FORMULIR BO-02

Dibuat oleh
[KOP MADRASAH] Kepala RA/ Madrasah

Nomor : .............................. ............., sebelum 16 Januari 2020

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS

Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Kementerian Agama Kab. Tegal
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Pendidikan Islam
di Tempat

Assalamu’alaikum wr wb

Dengan hormat.
Dalam rangka membantu penyelenggaraan operasional pendidikan pada madrasah
………………………………, dengan hormat kami sampaikan permohonan alokasi dan pencairan dana
Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2020 Periode Januari s.d. Juni 2020 sebesar Rp.
…………………., untuk …………………. Siswa.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat permohonan pencairan dana

2. Daftar Siswa yang dibebaskan dari segala jenis pungutan (jika ada)
3. Surat Pernyaan tanggungjawab mutlak
4. Pernyataan tentang jumlah peserta siswa MI/MTs/MA (Softcopy file data siswa berbasis format
Excel EMIS per Januari 2019)
5. Surat pernyataan kebenaran nomor rekening yang dilampirin fotokopy buku rekening aktif
6. Surat Perjanjian Kerjasama yang sudah ditandatangani PPK dan Kepala Madrasah
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) sesuai Format BOS 07 (untuk pencairan
tahap 1)
8. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM)
9. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh kepala madrasah
10. Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah sesuai Format BOS 08 tahun 2019
(untuk pencairan tahap I dan II)
11. Pernyataan Pergantian Rekening beserta Fotokopi Rekening Madrasah yang masih aktif

Besar harapan kami agar dana Bantuan Operasional Sekolah ini dapat diproses pencairannya. Atas
terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum wr wb

Kepala,

.............................
NIP. ......................

Keterangan: Nominal/kata yang dicetak merah, mohon disesuaikan/dihapus. Setelah itu, font-color-
nya harap dihitamkan lagi. Dan kemudian tulisan yang berwarna biru ini juga dihapus.
Terima kasih