SURAT KUASA INSIDENTIL

Berdasarkan surat izin ketua Pengadilan Agama Bajawa Nomor: 0007/Pdt.G/2021/PA.Bjw

tanggal 21 Januari 2021 yang mengizinkan kepada Penerima Kuasa menjadi kuasa dari Pemberi
Kuasa, maka

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arivan Samuel Naibaho, SE

Pekerjaan : PNS pada Pemda Ngada
Pendidikan : Strata 1 (SI)
Tempat Tinggal : Kelurahan Mendalo Darat, Kecamatan Jaluko, Jambi

Dengan ini memberi Kuasa Insidentil kepada:

Nama : Christie Mauli Siahaan, S.Ked

Pekerjaan : Dokter
Pendidikan : Strata 1 (SI)
Tempat Tinggal : Kelurahan Mendalo Darat, Kecamatan Jaluko, Jambi

KHUSUS

1. Mendampingi atau mewakili serta membela hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa
selaku Penggugat/Pemohon/Tengugat/Termohon* di Pengadilan Agama Jambi atas
perkara cerai gugat/cerai talak/waris/hadlonah* Perkara mana telah terdaftar di
Kepaniteraan Pengadilan Agama Jambi tanggal 20 Januari 2021 dengan register perkara
nomor: 0007/Pdt.G/2021/PA.Bjw;

2. Membuat, menandatangani dan menerima surat-surat, meubah gugatan yang berkaitan

dengan perkara;
 3. Menghadap/menghadiri persidangan-persidangan di Pengadian Agama Jambi dalam
upaya membela dan memperjuangkan hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa dalam
perkara tersebut di atas;
4. Mengajukan alat bukti, permohonan-permohonan, memberikan keterangan, bantahan-
bantahan, mengadakan perdamaian, dan dapat mengambil segala sikap atau tindakan
yang dianggap penting dan perlu, serta berguna sepanjang menyangkut hak dan
kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas;
5. Mengambil atau menerima surat-surat/salinan-salinan/akta-akta* yang dikeluarkan oleh
Pengadilan Agama Jambi setelah selesainya pemeriksaan perkara tersebut;

Demikian Surat Kuasa Insidentil ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Jambi, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

ttd ttd (Materai Rp 6000,-)

Christie Mauli Siahaan, S.Ked Arivan Samuel Naibaho, SE