Pekanbaru, 01 Februari 2021

Kepada
Yth. Camat Kecamatan Limapuluh di -
PEKANBARU
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama ASHARI SYAHBANDI
Jabatan Pengadiministrasian Umum
Unit Kerja Kecamatan Limapuluh
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
URUSAN KELUARGA
IV. LAMANYA CUTI
Selama 2 Hari Tanggal
V. CATATAN CUTI ***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa (Hari) Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 2019 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 2020 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 2021 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telepon

Jl. Inpres Villa Mahoni No. 02 B RT. 05 RW. 08 081261267556

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN ****

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN ****

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 NIP 197906272000031002
Masa Kerja 26 Tahun

Besar -
Melahirkan -
di Luar Tanggungan Negara -

04 Februari 2021 s/d 05 Februari 2021

-
-
-
TING -
N NEGARA -

Hormat Saya,
R.DESFARIZA SAPUTRI
NIP. 197112021995032001

TIDAK DISETUJUI ****

Lurah Kelurahan Sekip

MUHAMMAD ARIF SURYA DWI PUTRA, S.STP, M.IP
NIP. 199209212015071002

TIDAK DISETUJUI ****

Camat Kecamatan Limapuluh

INDRA MAULANA MASADI, S.STP, M.Si
NIP. 198505022003121001

D
i
v
e
r
i
f
i
k
a
s
i

o
l
e
K
P
S
D
M

P
e
k
a
n
b
a
r
u