Anda di halaman 1dari 23

1 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

Created By Veraferial Muchtar


2 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

I. Riwayat Penyakit
Data Identitas
 Memberikan gambaran kasar mengenai karakteristik (ciri khas dari
seseorang) pasien yang secara potensial penting yg dapat
mempengaruhi diagnosis, prognosis, tatalaksana dan kepatuhan

Keluhan Utama
 Mengapa pasien datang atau dibawa untuk memperoleh bantuan?

Riwayat Penyakit Sekarang


 Memberikan gambaran komprehensif (secara menyeluruh) dan
kronologis (rentetan peristiwa yang dimulai dari waktu lampau smp
waktu sekarang) mengenai kejadian yg mengarahkan ke peristiwa
terkini dlm kehidupan pasien
 Kapan awitan episode sekarang?
 Apa kejadian pencetus atau pemicu terdekat yg menimbulkannya?
 Bagaimana situasi dalam kehidupan pasien saat terjadi awitan gejala
atau perubahan perilaku?
 Bagaimana situasi tersebut mempengaruhi pasien sehingga timbul
manifestasi gangguan yg terjadi saat ini?
 Bagaimana kepribadian pasien yg sebelum sakit? Membantu
memberikan perspektif (pandangan) mengenai pasien yg saat ini sakit
 Apa pemicu di masa lalu yg menjadi bagian rantai peristiwa yg
mengarahkan kejadian yg baru terjadi
 Bagaimana penyakit pasien mempengaruhi aktivitas kehidupannya (ex;
pekerjaan, hubungan yg penting)
 Bagaimana sifat disfungsi (tidak berfungsi secara normal)? (ex: detail
mengenai perubahan factor kepribadian, memori, cara berbicara)
 Adakah gejala psikofisiologisnya? (lokasi, intensitas, fluktuasi)
 Adakah hubungan antara gejala fisik dan psikologis?
 Deskripsi anxietas pasien saat ini, menyeluruh dan nonspesifik
 Bagaimana pasien mengatasi anxietas? Bagaimana hal ini bias terjadi
 Pasien yg cukup teratur biasanya mampu menceritakan riwayat secara
kronologis
 Pasien yg kacau sulit diwawancarai, perlu menghubungi sumber
anggota keluarga dan teman untuk memperjelas cerita pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Created By Veraferial Muchtar


3 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

 Episode penyakit terdahulu baik medis maupun psikiatri


 Gejala pasien
 Derajat ketidakmampuan
 Jenis tata laksana yg diterima
 Nama rumah sakit tempat dirawat
 Durasi tiap kali sakit
 Efek pengobatan sebelumnya
 Derajat kepatuhan minum obat
 Mencatat riwayat medis terutama rawat inap : bedah mayor, trauma
mayor, penyakit neurologis, tumor, gangguan epilepsy, AIDS, riwayat
infeksi syphilis
 Apa ada gangguan kejang, episode kehilangan kesadaran, perubahan
pola nyeri kepala, perubahan penglihatan, episode kebingungan dan
disorientasi
 Gangguan Psikosomatik : hay fever, arthtritis rheumatoid, colitis
ulseratif, asma, hipotiroidisme, gangguan gastrointestinal, pilek
berulang, penyakit kulit
 Berapa banyak alcohol yg diminum dalam sehari

Riwayat Keluarga
 Adakah riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain atau perilaku
antisosial dalam keluarga?
 Deskripsi kepribadian dan tingkat intelegensi berbagai orang yg tinggal
serumah dgn pasien sejak masa kanak-kanak hingga saat ini?
 Apakah pasien merasa anggota keluarganya bersifat suportif, acuh,
atau destruktif?
 Apakah makna penyakit pasien bagi keluarga?
 Bagaimana sikap pasien terhadap orangtua dan saudara kandung?
 Psikiater harus meminta pasien untuk mendeskripsikan tiap anggota
keluarga
 Siapa yg pertama disebut pasien?
 Siapa yg tak disebutkan?
 Apakah pekerjaan saudara kandungnya?
 Bagaimanakah pekerjaan saudaranya dibanding pekerjaan pasien dan
bagaimana pasien menanggapi hal tersebut?
 Siapakah yg paling disukai pasien dalam keluarganya dan mengapa?

Riwayat Pribadi

Created By Veraferial Muchtar


4 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

Riwayat Pranatal dan Perinatal


 Sifat situasi rumah tempat pasien dilahirkan
 Apakah kelahiran pasien direncanakan dan diinginkan?
 Adakah masalah selama kehamilan ibu dan pelahiran?
 Bagaimana keadaan emosional dan fisik ibu saat kelahiran pasien?
 Adakah masalah kesehatan ibu selama kehamilan?
 Apakah ada penyalahgunaan alkohol atau zat lain selama kehamilan
oleh ibu?

Masa kanak-kanak awal (lahir smp 3 thn)


 Kualitas dan interaksi ibu dgn anak selam pemberian makan dan
latihan buang air kecil (toilet training)
 Adakah penyakit medis atau psikiatri pada orang tua yg dapat
mengganggu interaksi orangtua dan anak?
 Adakah orang lain yg turut mengasuh pasien?
 Apakah pasien menunjukkan secara berlebihan masalah anxietas
terhadap hal asing/perpisahan pada periode awal?
 Hubungan pasien dengan saudara kandung?
 Bagaimana kemampuan anak dalam memusatkan perhatian,
menoleransi frustasi, dan menunda kesenangan?
 Apakah permainan atau mainan favorit pasien?
 Apakah anak lebih suka bermain sendiri, bersama teman atau tidak
suka bermain sama sekali?
 Kebiasaan makan : ASI atau susu formula
 Perkembangan awal :
 Berjalan
 Berbicara
 Tumbuh gigi
 Perkembangan bahasa
 Perkembangan motorik
 Tanda-tanda kebutuhan tak terpenuhi
 Pola tidur
 Latihan buang air :
 Usia
 Sikap orang tua
 Perasaan mengenai hal itu
 Gejala masalah perilaku
 Mengisap jempol

Created By Veraferial Muchtar


5 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

 Temper tantrum
 Tik
 Membenturkan kepala
 Menggoyangkan badan
 Terror malam
 Ketakutan
 Mengompol saat tidur
 Menggigit kuku
 Masturbasi berlebihan
 Kepribadian sebagai anak : pemalu, gelisah, overaktif, menarik diri,
suka belajar, persisten, terbuka, minder, atletik, bersahabat, pola
bermain
 Mimpi atau fantasi awal atau berulang

Masa kanak-kanak menengah (3 smp 6 thn)


 Identifikasi gender
 Hukuman yg diberikan dirumah
 Orang yg menerapkan disiplin dan mempengaruhi pembentukan awal
hati nurani
 Pengalaman pertama pasien bersekolah
 Bgmn pertama kali mengatasi perpisahan dgn ibu?
 Mengidentifikasi dan menentukan jumlah dan kedekatan teman pasien?
 Apakah pasien mengambil peran sebagai pemimpin atau pengikut?
 Popularitas sosial pasien dan partisipasi dlm aktivitas kelompok atau
geng?
 Apakah anak mampu bekerja sama dgn rekan sebaya, bersikap adil,
memahami serta mematuhi peraturan, dan menumbuhkan kesadaran
awal dlm dirinya?
 Pola perilaku asertif, impulsive, agresif, pasif, ansietas, asosial muncul
dini dlm hubungan di sekolah?
 Riwayat gangguan belajar dan penanganan
 Adanya mimpi buruk, fobia, mengompol, menimbulkan kebakaran,
kekejaman terhadap binatang, masturbasi berlebihan?

Masa kanak-kanak akhir (6 – 12 Tahun)


 Seseorang mulai mengembangkan kemadirian dari orgtua melalui hubungan
dgn teman sebaya & aktivitas kelompok
 Hubungan sosial :

Created By Veraferial Muchtar


6 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

 Sikap terhadap saudara kandung & teman bermain


 Jumlah teman & kedekatannya
 Pemimpin atau pengikut
 Popularitas sosial
 Partisipasi dlm aktivitas kelompok atau geng
 Figur idola, pola agresi
 Sikap pasif
 Anxietas
 Perilaku antisosial : berdusta, mencuri, mengajak org lain supaya
melanggar hukum, puas dng tingkah laku antisosialnya (secara aktif
melakukan)
 Riwayat sekolah :
 Sejauh mana kemauan pasien
 Penyesuaian dgn sekolah
 Hubungan dgn guru (murid kesayangan versus pembangkang)
 Mata pelajaran favorit dan minat
 Kegiatan ekstrakurikuler
 Hobi
 Perkembangan motorik & kognitif :
 Belajar membaca & keahlian intelektual
 Disfungsi otak minimal
 Gangguan belajar, penanganan & efeknya pd anak
 Masalah emosional & fisik : Mimpi buruk, fobia, masturbasi, mengompol,
melarikan diri, kenakalan remaja, merokok, penggunaan alkohol atau zat
lain, anoreksia, bulimia, masalah berat badan, rasa inferior, depresi, ide
&tindakan bunuh diri

Masa kanak akhir (12 – 18 Tahun)


 Hubungan sosial : sikap terhadap saudara dan kawan, jumlah dan keakraban
kawan, pemimpin atau pengikut, popularitas sosial, partisipasinya didalam
kelompok atau aktivitas kelompok, tokoh idola, pola-pola agresivitas,
pasivitas, anxietas, perilaku antisosial
 Riwayat sekolah : sejauh mana pasien mengalami kemajuan penyesuaian
dengan sekolah, hubungan dengan guru-gurunya, kesayangan guru atau
sering melawan, mata pelajaran atau minat yang disukainya, kemampuan
atau keterampilan khusus, aktifitas diluar sekolah, olah raga, hobi, bagaimana
hubungan antara persoalan gejalanya dengan periode sekolah

Created By Veraferial Muchtar


7 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

 Problem emosi atau fisik khusus remaja : mimpi buruk, fobia, masturbasi,
ngompol, melarikan diri dari rumah, kenakalan remaja, merokok, penggunaan
obat-obatan dan alkohol, persoalan berat badan, perasaan rendah diri.
 Riwayat psikoseksual
 Awal rasa ingin tahu, masturbasi masa kanak-kanak, saling bermain
alat kelamin
 Dari mana pengetahuan seksual, sikap orang tua terhadap seks
 Onset pubertas perasaannya terhadap hal itu, macamnya persiapan
perasaannya terhadap menstruasi, perkembangan ciri seks sekunder
 Aktivitas seksual masa remaja : jatuh hati (naksir), pesta-pesta kencan,
masturbasi, ejakulasi nokturnal dan sikapnya terhadap hal itu
 Sikapnya terhadap lawan jenis malu-malu kucing, pemalu, agresif,
kebutuhan untuk memberi kesan, sikap suka merayu, penaklukan
seksual, anxietas
 Praktek seksual : problem seksual, pengalaman homoseksual,
parafilia, promiskuitas
 Latar belakang agama : ketat, bebas, campuran (kemingkinan terdapatnya
konflik), hubungan latar belakang agama dengan penerapan kehidupan
agama sekarang

Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan :
 Pilihan pekerjaan pasien
 Konflik terkait pekerjaan
 Ambisi & tujuan jangka panjang
 Hubungan dgn atasan, bawahan, rekan kerja
 Riwayat pekerjaan (jumlah pekerjaan & lama bekerja, alasan pindah
kerja, perubahan status pekerjaan)
 Pekerjaan apa yg akan dilakukan seandainya bisa memilih?
b. Riwayat Pernikahan dan Hubungan
 Apakah pernikahan sah secara hukum atau hukum adat
 Usia pasien pd saat menikah
 Hal yg disepakati (pengelolaan uang, kesulitan masalah tempat tinggal,
peran mertua & ipar, sikap dlm membesarkan anak)
 Apakah pasien berada dalam suatu hubungan jangka panjang?
 Seberapa lama hubungan terpanjang yg dimilki pasien?
 Bagamana kualitas hubungan seksual pasien?
 Apa yg pasien cari dari seseorang pasangan?

Created By Veraferial Muchtar


8 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

 Apakah pasien mampu memulai suatu hubungan atau mendekati


seseorang yg dirasa menarik atau cocok untuknya?
 Bagaimana pasien memandang kegagalan dari hubungan terdahulu?
Apa yg salah? Siapa yg patut & tdk patut disalahkan?
c. Riwayat Militer
 Apakah pasien pernah menyaksikan pertempuran atau menderita
cidera? Dan alasan pemberhentiannya
 Apakah pasien pernah menjalani hukuman disipliner selama masa
tugas?
d. Riwayat Pendidikan
 Latar belakang pendidikan pasien?
 Latar belakang sosial & budaya pasien, intelegensi, motivasi, halangan
dlm pencapaian
 Apa tingkat pendidikan terakhir pasien?
 Berapa nilai tertinggi dan berapa nilai kelulusannya?
 Mata pelajaran apa yg disuka pasien? Bagaimana tingkat kinerja
akademiknya?
 Apa tingkat pendidikan terakhir anggota keluarga lain? Bagaimana
pencapaian mereka dibanding yg dicapai pasien?
 Bagaimana sikap pasien terhadap pencapaian akademik?
e. Agama
 Latar belakang agama kedua orang tua & rincian perintah agama
pasien?
 Apakah sikap keluarga terhadap agama ketat atau permisif
(membolehkan segala-galanya)
 Apakah ada konflik diantara kedua orang tua mengenai pendidikan
agama anak?
 Melacak perubahan praktik keagamaan pasien semasa remaja hingga
kepercayaan dan aktivitas keagamaan pasien saat ini?
 Apakah pasien mempunyai persekutuan keagamaan yg kuat? Bila “ya”
bagaimana persekutuan tersebut mempengaruhi kehidupan pasien?
 Apa yg dikatakan agama pasien mengenai pengobatan penyakit medis
atau psikiatri?
 Bagaimana sikap agama pasien terhadap bunuh diri?
f. Aktivitas Sosial
 Mendeskripsikan kehidupan sosial pasien dan sifat persahabatan
(kedalaman, durasi, kualitas hubungan manusia)

Created By Veraferial Muchtar


9 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

 Apa kesamaan sosial, intelektual dan fisik yg dimiliki pasien dan


teman2nya?
 Hubungan apa yg pasien miliki dng orang2 dari jenis kelamin yg sama
& berbeda?
 Apakah pasien lebih memilih untuk mengasingkan diri atau apakah
pasien terasing karena anxietas dan rasa takutnya terhadap org lain?
 Siapa yg mengunjungi pasien di rumah sakit & seberapa sering?
g. Situasi Kehidupan Terkini
 Pasien mendeskripsikan tempat tinggalnya yaitu mencakup lingkungan
& penghuninya?
 Menyebutkan jumlah kamar, jumlah anggota keluarga yang tinggal &
pengaturan tempat tidur?
 Bagaimana menangani isu-isu pribadi? Ketelanjangan orang tua atau
saudara kandung & pengaturan kamar mandi?
 Sumber pendapatan keluarga & adanya masalah finansial dikeluarga?
 Apabila kurang mampu dan mendapat bantuan dari masyarakat
bagaimana perasaan pasien tentang hal itu?
 Sudahkah dibuat penyesuaian sehingga pasien tidak akan kehilangan
pekerjaan atau rumahnya?
 Siapa yg merawat anak dirumah? Siapa yg mengunjungi pasien di RS?
Dan seberapa sering?
h. Riwayat Hukum
 Apakah pasien pernah ditahan oleh pihak berwajib? Atas tuduhan apa?
Berapa lama?
 Berapa kali pasien pernah ditahan?
 Apakah pasien sedang dlm masa percobaan atau penundaan
hukuman?
 Apakah pasien memiliki riwayat kekerasan atau penyerangan?
Terhadap siapa? Menggunakan apa?
 Bagaimana sikap pasien terhadap penahanan atau hukuman
dipenjara?
 Mengindikasikan adanya gangguan kepribadian anti-sosial
i. Riwayat Seksual
 Bagaimana pasien belajar tentang seks & menurut pasien apa sikap
orang tua mengenai perkembangan seksualnya?
 Apakah pasien pernah mengalami penganiayaan seksual dimasa
kanak-kanak?
 Riwayat masturbasi saat remaja?

Created By Veraferial Muchtar


10 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

 Deskripsikan sikap terhadap seks?


 Apakah pasien pemalu, minder, atau agresif?
 Apakah perlu mengesankan org lain & membanggakan penaklukan
seksual?
 Apakah pasien mengalami anxietas dlm situasi seksual?
 Bagaimana aktivitas seksual dimulai? Frekuensi hubungan seks?
 Apakah pasien pernah terlibat hubungan diluar pernikahan? Dalam
situasi apa? Apakah pasangan mengetahui perselingkuhan?
j. Fantasi dan Mimpi
 Mimpi merupakan jalan utama ke alam bawah sadar (sigmund Freud)
 Bila pasien mengalami mimpi buruk, apakah tema yang berulang?
 Tema mimpi : makanan, ujian, seks, perasaan tak berdaya, impotensi
 Pasien dapat mendeskripsikan mimpinya baru-baru ini &
mendiskusikan kemungkinan maknanya?
 Apa fantasi pasien tentang masa depan?
 Bila pasien dapat membuat perubahan dalam hidupnya, apa yg ingin ia
ubah?
 Apakah fantasi tersering & terfavorite yg belakangan ini pasien
pikirkan?
 Apakah pasie suka berkhayal?
 Apakah fantasi pasien bepijak pada kenyataan?
 Apakah pasien tidak mampu membedakan fantasi dng kenyataan?

k. Nilai
 Nilai sosial maupun moral yg dianut pasien? Termasuk nilai terhadap
pekerjaan, uang, permainan, anak-anak, orang tua, teman, seks,
masalah masyarakat & isu budaya
 Apakah anak dianggap sebagai beban atau kesenangan?
 Apakah pekerjaan dianggap setan yg diperlukan, tugas yg dapat
dihindari atau sebuah kesempatan?
 Bagaiman konsep pasien mengenai benar dan salah

II. Pemeriksaan Status Mental


a. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :
Sikap, pembawaan, pakaian, dandanan, rambut, kuku, tampak
sehat, sakit, marah, takut, apatis, bingung, tidak ramah,
canggung, tenang, tampak tua, tampak muda, kewanita-

Created By Veraferial Muchtar


11 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

wanitaan, kelaki-lakian, tanda-tanda kecemasan (tangan yang


basah, dahi berkeringat, tidak tenang, sikap tegang, suara yang
tegang, mata terbuka lebar) perubahan derajat kecemasan
selama wawancara atau perubahan topik yang tiba-tiba
2. Kesadaran (Berubah/Baik) :
Perhatikan secara khusus terdapatnya tanda-tanda kesadaran
yang berkabut (suatu gejala khas delirium) yang ditandai oleh
berkurangnya kejernihan kesadaran akan lingkungan yang
bermanifestasi dalam kesukaran memusatkan, memindankan
dan mempertahankan perhatian gangguan persepsi
(halusinasi, ilusi atau salah tafsir) proses pikir yang tidak
teratur, gangguan orientasi, gaya ingat dan konsentrasi, serta
gambaran klinis yang berfluktuasi
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Cara berjalan, manerisme, menyentuh pemeriksa, tik, gerakan
tangan, kedutan, stereotipi, mencabut-cabut, ekopraksi,
canggung, tangkas, gemulai, kaku, terhambat, hiperaktif,
gerakan motorik halus dan kasar
4. Pembicaraan :
Banyak bicara, cerewet, fasih, pendiam, Cepat, lambat,
terdesak, bimbang, gagap (gangguan bicara).
Intensitas : tinggi suara, lancar, spontanitas atau tidak spontan,
produktivitas, cara bicara, kecepatan bereaksi,
perbendaharaan kata, Mutisme, penggantian kata ganti orang,
kebingungan identitas jenis
5. Sikap terhadap pemeriksa :
Kooperatif, penuh perhatian, berminat, terus terang (blak-
blakan), merayu (seduktif), defensif, bermusuhan, mengelak
berhati-hati, bersahabat, tertarik, merendahkan, kebingungan,
apatis, suka melucu, menyenangkan, suka mengelak.

b. Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian


1. Mood :
Mood adalah suatu emosi yang mendalam dan dipertahankan,
yang dialami secara subyektif dan dilaporkan oleh pasien dan
terlihat oleh orang lain

Created By Veraferial Muchtar


12 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

a. Mood eutimik: mood dalam rentang normal, menyatakan


tidak adanya mood yang depresi atau melambung
b. Mood disforik: mood yang tidak menyenangkan, seperti
sedih, cemas atau lekas marah
c. Mood yang meluap-luap (expansive mood): ekspresi
perasaan seseorang tanpa pembatasan, seringkali
dengan penilaian yang berlebihan terhadap kepentingan
atau makna seseorang
d. Mood yang iritabel: mood yang dengan mudah diganggu
atau dibuat marah
e. Mood yang labil: pergeseran/perubahan yang cepat dan
tiba-tiba antara euforia dan depresi atau kecemasan
f. Mood yang meninggi (elevated mood): suasana
kepercayaan diri dan kesenangan yang tinggi, suatu
mood yang lebih ceria dari biasanya
g. Euforia: elasi yang kuat dengan perasaan kebesaran
h. Depresi: perasaan kesedihan yang patologis
i. Anhedonia: hilangnya minat dan menarik diri terhadap
semua aktivitas rutin dan aktivitas yang menyenangkan,
seringkali disertai dengan depresi
j. Aleksitimia: ketidakmampuan atau kesulitan dalam
menggambarkan atau menyadari emosi atau mood
seseorang
k. Elasi: perasaan senang, euforia, kemenangan,
peningkatan kepuasan diri, atau optimis
2. Afek : respon emosional (suasana perasaan) pasien yg tampak
pd wajah & perilaku pasien
a. Afek yang sesuai (appropriate affect): kondisi dimana
irama emosional serasi dengan gagasan, pikiran, atau
pembicaraan yang menyertai; digambarkan lebih lanjut
sebagai afek yang luas atau penuh, dimana rentang
emosional yang lengkap diekspresikan secara sesuai
b. Afek yang tidak sesuai (inappropriate affect):
ketidakserasian antara irama perasaan emosional
dengan gagasan, pikiran, atau pembicaraan yang
menyertainya

Created By Veraferial Muchtar


13 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

c. Afek yang tumpul (blunted affect): gangguan afek yang


dimanifestasikan oleh penurunan yang berat pada
intensitas ekspresi emosi
d. Afek yang terbatas (restricted or constricted affect):
penurunan intensitas irama perasaan yang kurang parah
daripada afek yang tumpul tetapi jelas menurun
e. Afek yang datar (flat affect): tidak adanya atau hampir
tidak adanya tanda ekspresi afek; suara yang monoton,
wajah yang tidak bergerak
f. Afek yang labil (labile affect): perubahan irama perasaan
yang cepat dan tiba-tiba, yang tidak berhubungan dengan
stimuli ekstemal
3. Kesesuaian Afek (Serasi/Tidak serasi)
a. Ketidak sesuaian afek pd pasien skizofrenia : ketika afek
pasien tdk kongruen dng apa yg sedang dia katakana
(afek datar saat membicarakan impuls utk membunuh)
b. Pasien waham yg sedang menjelaskan waham kejar
mestinya marah atau takut akan pengalaman yg
dipercaya terjadi pd dirinya
4. Empati (Dapat dirabarasakan/Tidak dapat dirabarasakan) :
kemampuan pemeriksa untuk dapat turut menghayati dan
merabarasakan perasaan pasien

c. Fungsi intelektual (kognitif)


1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan (Sesuai
tingkat pendidikan/Tidak sesuai tingkat pendidikan) : tingkat
pendidikan formal pasien dan pendidikan yang didapatnya
sendiri, penilaian intelektual pasien, apakah mampu berfungsi
sesuai dengan pendidikan dan intelegensinya, menghitung,
menjumlahkan, pengetahuan umum, pertanyaan-pertanyan
yang sesuai dengan tingkat pendidikan dan latar belakang
kebudayaan pasien, perkiraan IQ
2. Daya konsentrasi (Baik/Cukup/Kurang) : mengurangi 100
dengan 7 atau 4 kali 9, apakah kecemasan, gangguan afek
atau gangguan kesadaran menyebabkan kesulitan untuk
menjawab
Konsentrasi dpt terganggu karena : gangguan kognitif,
ansietas, depresi & stimulasi eksternal (halusinasi auditorik)

Created By Veraferial Muchtar


14 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

3. Orientasi (Baik/Cukup/Kurang) :
a. Waktu : apakah dapat menentukan tanggal dengan tepat,
menentukan perkiraan tanggal atau jam pada saat itu,
apabila diRS apakah ia mengetahui berapa lama ia
dirawat, apakah pasien berperilaku sesuai orientasi
sekarang ini
b. Tempat : apakah pasien tahu dimana ia berada
c. Perorangan : apakah pasien mengetahui siapa yang
memeriksa dirinya, apakah ia mengetahui peranan atau
nama dari orang-orang lain dengan siapa ia adakan
hubungan
4. Daya ingat (Baik/Cukup/Kurang) : hendaya daya ingat,
upayahnya untuk menanggulangi hendaya itu (penyangkalan,
konfabulasi, reaksi katastrifik, sirkumtansialitas untuk menutupi
kekurangannya) apakah yang terkena adalah proses-proses
registrasi, retensi atau mengingat
a. Jangka panjang : data masa kanak-kanak, peristiwa
penting yang diketahui terjadi saat pasien berusia lebih
muda dan bebas penyakit, masalah pribadi, materi yang
netral
b. Jangka menengah : Meminta pasien utk mengingat berita
penting terbaru selama beberapa bulan terakhir
c. Jangka pendek : beberapa hari terakhir, apa yang pasien
lakukan kemarin, sehari sebelumnya, apa yang pasien
makan saat sarapan, makan siang dan makan malam
d. Daya ingat segera : kemampuan untuk mengulang 6
angka yang didiktekan pemeriksa
5. Pikiran abstrak (Baik/Cukup/Kurang) : gangguan dalam
pembentukan konsep, cara pasien membuat konsep atau
menangani idenya sendiri. Persamaan dan perbedaan antara
apel dan pir, peribahasa sederhana
6. Bakat kreatif (Ada/Tidak ada)
7. Kemampuan menolong sendiri (Baik/Cukup/Kurang)

d. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : persepsi sensoris yang palsu yang tidak berkaitan
dengan stimuli eksternal yang nyata, mungkin terdapat atau

Created By Veraferial Muchtar


15 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

tidak terdapat interpretasi waham tentang pengalaman


halusinasi
2. Ilusi : persepsi yang salah (misperception) atau interpretasi
persepsi yang salah (misinterpretation) terhadap suatu stimulus
sensorik eksternal yang nyata
3. Depersonalisasi : suatu perasaan subyektif merasa tidak nyata,
aneh, atau tidak mengenali diri sendiri
4. Derealisasi : suatu perasan subyektif bahwa lingkungan adalah
aneh atau tidak nyata, suatu perasaan tentang perubahan
realitas
 Halusinasi Hipnagonik : saat pasien tertidur
 Halusinasi Hipnopompik : saat pasien terbangun
 Halusinasi jg dpt terjadi pd saat stress tertentu
 Formikasi : perasaan adanya serangga yg merayap pd kulit
atau dibawah kulit, ditemukan pd kokainisme
 Pernahkah anda mendengar suara-suara atau bunyi-bunyian
lain yg tdk didengar oleh org lain atau saat tdk ada org disekitar
anda?
 Pernahkah anda mengalami sensasi aneh pd tubuh anda yg
tampaknya tdk dirasakan oleh org lain?
 Pernahkah anda melihat pemandangan atau hal yg sepertiya
tdk dpt dilihat org lain?

e. Proses berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : ide yang sangat berlebihan, miskin ide,
berpikir cepat, berpikir lambat, pikiran tertahan. Apakah
pasien bicara spontan atau hanya bila ditanya, aliran
pikiran, kutipan yang digunakan pasien
b. Kontinuitas : relevan/irelevan, flight of ideas, assosiasi
longgar, tangensial, sirkumtansial, suka mengelak,
bertahan, bloking atau perhatian mudah teralih. Apakah
pasien benar-benar menjawab pertanyaan dan mengarah
ketujuan
c. Hendaya bahasa : Inkoheren (word salad), clang
association, neologisme
d. Hendaya yang mencerminkan kejiwaan yang terganggu
2. Isi pikiran

Created By Veraferial Muchtar


16 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

a. Preokupasi : tentang penyakitnya, masalah dilingkungan.


Obsesi, kompulsi, fobia. Obsesi atau rencana bunuh diri,
pembunuhan. Gejala hipokondrik, impuls atau dorongan
antisosial yang spesifik
b. Gangguan isi pikiran :
 Waham : keyakinan palsu, didasarkan pada
kesimpulan yang salah tentang kenyataan
eksternal, tidak sejalan dengan intelegensia pasien
dan latar belakang kultural, yang tidak dapat
dikoreksi dengan suatu alasan.
o Waham aneh (bizzare delusion): keyakinan
yang keliru, mustahil dan aneh (sebagai
contohnya, orang dari angkasa luar telah
menanamkan suatu elektroda pada otak
pasien)
o Waham sistematik : keyakinan keliru yang
tergabung dengan satu tema/kejiadian
tunggal (sebagai contohnya, pasien merasa
yakin sedang dimata-matai oleh suatu agen
rahasia yang dikirim oleh atasannya dimana
ia bekerja, setelah ia menerima sepucuk
surat peringatan)
o Waham nihilistik: perasaan palsu bahwa
dirinya, orang lain, dan dunia adalah tidak
ada atau akan berakhir
o Waham somatik: keyakinan yang palsu
menyangkut fungsi tubuh pasien (sebagai
contohnya, keyakinan bahwa otak pasien
adalah berakar atau mencair)
o Waham paranoid: termasuk waham
kebesaran, kejaran/persekutorik dan waham
rujukan (referensi) dan waham dikendalikan
 Waham kebesaran : keyakinan atau
keprcayaan, bahwa dirinya adalah
orang yang sangat kuat, sangat
berkuasa atau sangat besar
 Waham kejaran (persekutorik) :
mengira bahwa dirinya adalah korban

Created By Veraferial Muchtar


17 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

dari usaha untuk melukainya, atau


mendorong agar dia gagal dalam
tindakannya. Kepercayaan ini sering
merupakan dalam bentuk komplotan
yang khayali, dokter dan keluarga
pasien dicurigai bersama-sama
berkomplot untuk merugikan, merusak,
mencederai, atau menghancurkan
dirinya.
 Waham rujukan (delusion of reference)
: satu kepercayaan keliru yang
meyakini bahwa tingkah laku orang lain
itu pasti akan memfitnah,
membahayakan atau akan menjahati
dirinya
 Waham dikendalikan : keyakinan yang
keliru bahwa keinginan, pikiran, atau
persaannya dikendalikan oleh kekuatan
dari luar. Termasuk thought withdrawal,
thought insertion, thought broadcasting,
thought control
o Waham cemburu : keyakinan keliru yang
berasal dari cemburu patologis tentang
pasangan yang tidak setia
o Erotomania : keyakinan yang keliru, biasanya
pada perempuan, merasa yakin bahwa
seseorang sangat mencintainya
o Waham kemiskinan: keyakinan palsu bahwa
pasien bangkrut atau akan kehilangan semua
harta bendanya
o Waham menyalahkan diri sendiri: keyakinan
yang palsu tentang penyesalan yang dalam
dan bersalah
o Pseudologia phantastica : bentuk
kebohongan ketika seseorang tampaknya
percaya bahwa khayalannya menjadi nyata
dan terjadi pada dirinya, berkaitan dengan

Created By Veraferial Muchtar


18 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

sindrom Munchausen, berulangkali


memalsukan penyakit
 Ide pengaruh dan ide rujukan, gagasan mirip
waham yang menyangkut diri sendiri (ideas of
reference)
f. Fantasi dan mimpi
1. Mimpi : mimpi buruk yang menonjol
2. Fantasi : rekuren, favorite atau khayalan yang tak tergoyahkan
g. Pengendalian impuls (Baik/Terganggu) : apakah pasien dapat
mengandalikan impuls marah, agresi, seksual, berahi dan cinta,
keinginan memiliki, berjudi, main api
Pasien tdk mampu mengendalikan impuls : gangguan kognitif,
psikotik, gangguan kepribadian
h. Daya nilai
1. Daya nilai sosial (Baik/Terganggu) : kemampuan seseorang
untuk menilai situasi secara benar (sitausi nyata dalam
kehidupan sehari-hari) dan bertindak sesuai dalam situasi
tersebut dengan memperhatikan kaidah social yang berlaku di
dalam kehidupan sosial budaya
2. Uji daya nilai (Baik/Terganggu) : kemampuan untuk menilai
situasi secara benar dan bertindak yang sesuai dalam situasi
imajiner yang diberikan. Ex : apa yang akan dilakukannya
apabila ia menemukan dompet ditengah jalan yang ada KTP
yang tercantum alamat lengkap pemiliknya
3. Penilaian realitas (Reality Testing of Ability) (Baik/Terganggu) :
kemampuan pasien untuk menilai realitas. Kemampuan ini
akan menentukan persepsi, respons emosi dan perilaku dalam
berelasi dengan realitas kehidupan. Kekacauan perilaku,
waham dan halusinasi adalah salah satu contoh penggabaran
gangguan berat dalam kemampuan menilai realitas
i. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya :
termasuk cita-cita, fantasi, keinginan, ambisi, dorongan atau
kehendak
j. Tilikan (Insight) : tingkat kesadaran dan pemahaman pasien akan
penyakitnya
1. Derajat 1 : Penyangkalan total atas penyakitnya.
2. Derajat 2 : Ambivalensi terhadap penyakitnya.

Created By Veraferial Muchtar


19 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

3. Derajat 3 : Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab


penyakitnya (faktor eksternal, pengobatan, atau faktor organik
yang tidak diketahui).
4. Derajat 4 : menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun
tidak memahami penyebab sakitnya.
5. Derajat 5 : Menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan
dalam perilaku praktisnya.
6. Derajat 6 (sehat) : Menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.
k. Taraf dapat dipercaya (realiabilitas) : perkiraan dari kesan pemeriksa
tentang kejujuran atau kemampuan pasien-pasien menceritakan
situasi dirinya dengan tepat. Perhatikan juga kesan bahwa timbulnya
gejala-gejala berada di bawah pengendalian volunter (Ex : berpura-
pura atau gangguan buatan)
III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
Pemeriksaan Fisik
IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna
a. Alloanamnesis
b. Autoanamnesis
c. Pemeriksaan status mental
V. Evaluasi Multiaksial
Aksis I : Sindrom klinis, kondisi lain yang menjadi focus perhatian klinis
Aksis II : Gangguan kepribadian, retardasi mental dan mekanisme
defensi
Aksis III : Semua penyakit medis umum
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan (perceraian, luka,
kematian orang yang dicintai) yang berhubungan dengan penyakit
Aksis V : Penilaian fungsi secara global (menyeluruh) dalam fungsi
psikologis, social dan okupasional (Ex : fungsi sosial, pekerjaan dan
psikologis)

GAF (Global Assessment of Functioning )Scale :


100-91 : Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yg tak
tertanggulangi
90-81 : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian yang biasa

Created By Veraferial Muchtar


20 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

80-71 : Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam


sosial, pekerjaan, sekolah, dll
70-61 : Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik
60-51 : Gejala sedang, disabilitas sedang
50-41 : Gejala berat, disabilitas berat
40-31 : Beberapa disabilitas dalam hubungan dgn realita &
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi
30-21 : Disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu
berfungsi hampir semua bidang
20-11 : Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi & mengurus diri
10-01 : Seperti diatas → persisten & lebih serius
0 : Informasi tidak adekuat

VI. Daftar Problem


1. Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi karena terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan
psikofarmakoterapi.
2. Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa
adanya halusinasi auditorik, delution of control, waham kejaran, ide-
ide curiga yang menimbulkan gejala psikis sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.
3. Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi.

VII. Prognosis
Opini mengenai kemungkinan perjalanan, perluasan, dan hasil akhir
penyakit di masa mendatang, faktor prognosis baik dan buruk, tujuan
spesifik terapi
Faktor pendukung :
Quo ad vitam (Hidup)
Quo ad functionam (Fungsi)
Quo ad sanationam (Sembuh)

Created By Veraferial Muchtar


21 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

a. Late onset
b. Onset akut
c. Mempunyai faktor pencetus yang jelas
d. Memiliki riwayat premorbid yang baik dalam social, seksual dan
pekerjaan
e. Telah menikah
f. Mempunyai system support yang baik
g. Pasien sadar dirinya sakit dan memerlukan pertolongan
h. Tidak ada remisi selama 3 tahun pengobatan
Faktor penghambat :
1. Onset usia muda
2. Onset perlahan-lahan dan tidak jelas
3. Tidak ada faktor pencetus
4. Memiliki riwayat premorbid jelek
5. Dijumpai perilaku menarik diri atau autistik
6. Belum menikah atau telah bercerai
7. Memiliki riwayat keluarga skizofrenia
8. Mempunyai system support yang buruk
9. Gambaran klinis adalah symptom negative atau symptom neurologi
10. Memiliki riwayat trauma masa perinatal
11. Terjadi banyak relaps
12. Memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya

VIII. Pembahasan
Tinjauan Pustaka

IX. Formulasi psikodinamik


Pengaruh-pengaruh dalam kehidupan pasien yang berperan terhadap
gangguan saat ini. Faktor lingkungan, genetic, dan kepribadian yang
relevan dalam penentuan gejala pasien. Keuntungan primer dan sekunder,
garis besar mekanisme defense utama yang digunakan oleh pasien.
 Karena apakah sampai pasien menjadi individu seperti sekarang ini?
 Pengaruh lingkungan dan keturunan apakah yang membentuk
kepribadiannya sewaktu ia masih kanak-kanak
 Bagaimanakah diekspresikannya kecemasan dan amarahnya
 Apakah yang menjadi sumber kesukaan dan kebanggaannya?
 Bagaimanakah kenyataan keadaan hidupnya dapat mengakibatkan
keadaannya yang sekarang ini

Created By Veraferial Muchtar


22 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

 Bagaimanakah mekanisme penyesuaian dirinya dan bagaimanakah


efektivitas mekanisme itu

X. Rencana Terapi
Modalitas terapi yang direkomendasikan, peran obat, rawat inap atau rawat
jalan, frekwensi sesi, kemungkinan lamanya terapi.

XI. Follow Up
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
menilai efektivitas terapi dan kemungkinan efek samping yang terjadi.

Note :
Distorsi Kognitif
1. All or none thinking. Semua atau tidak sama sekali (selalu atau tidak
pernah) berpikir. Pola berpikir secara ekstrem. Contoh : “ini tidak pernah
berhasil untuk saya!” atau “Saya selalu mengacaukan segalanya!”
2. Labeling. Memberi label pada seseorang atau sesuatu berdasarkan satu
atau beberapa insiden dan mengikuti label itu untuk memengaruhi cara
kita menginterpretasikan interaksi dengan orang atau benda itu. Contoh :
“saya buruk dalam matematika” atau “Dia adalah orang yang jahat”
3. Focusing on the negative/Filtering. Focus pada negatif/penyaringan.
Berfokus pada peristiwa negatif dan tidak memberi penghargaan pada
peristiwa positif. Contoh : (memenangkan 3 dari 4 pertandingan tenis)
"Saya gagal pada pertandingan terakhir itu!"
4. The “Should”. "Seharusnya". Berfokus pada apa yang Anda yakini
seharusnya, daripada apa yang ada. Contoh : “saya harus bisa
menangani ini sendiri” atau “ini seharusnya tidak terjadi pada saya pada
usia ini”
5. Blaming. Menyalahkan. Menyalahkan diri sendiri atas hal-hal yang
berada di luar kendali kami atau menyalahkan orang atau kekuatan lain
untuk menghindari tanggung jawab atas tindakan Anda. Contoh : “saya
seharusnya tahu anjing itu sakit” atau “dia seharusnya tidak
mendorongku untuk memukulnya”
6. Predicting the future. Memprediksi masa depan. Dengan asumsi hasil
dari suatu situasi. Contoh : “Aku tahu dia tidak akan menginginkanku di
sana, jadi aku tidak bisa pergi”

Created By Veraferial Muchtar


23 Pemeriksaan Klinis & Status Mental

7. Overgeneralization. Generalisasi berlebihan. menggeneralisasikan


kesan berdasarkan beberapa contoh. Contoh : seorang wanita dalam
situasi yang kejam. “semua pria berbahaya dan akan menyakitiku”
8. Mind Reading. Membaca pikiran. Dengan asumsi Anda tahu apa yang
dipikirkan orang lain. Contoh : menjadi anak pemalu di kelas. “semua
orang menganggap saya pecundang”
9. Catastrophizing. Bencana. Mengharapkan yang terburuk terjadi. Contoh
: Hari 1 kelas fisika “semua orang menganggap saya pecundang”
10. Emotional reasoning. Alasan emosional. Membiarkan emosi Anda
menambah pemahaman Anda tentang suatu situasi. Contoh : merasa
sakit setelah putus cinta “saya tidak bisa dicintai. aku akan sendirian
selamanya”
11. Personalization. Personalisasi. Mengambil sesuatu yang tidak ada
hubungannya dengan Anda dan membuatnya tentang Anda. Contoh :
seseorang kasar kepada Anda di toko " dia hanya membenciku karena
aku…..”
12. Jumping to conclutions. Melompat ke kesimpulan. Membuat asumsi
tentang suatu situasi tanpa mengetahui semua fakta objektif. Contoh :
“Jill tidak datang ke pestaku karena dia masih marah karena aku
menabrak mobilnya”

Created By Veraferial Muchtar