Anda di halaman 1dari 17

BAGIAN NEUROLOGI REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2021


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

Non Hemorrhagic Stroke

OLEH :
Fadilah Aulia Rahma, S.Ked

10550541119

PEMBIMBING:

dr. Nurussyariah Hammado, M.AppSci, M.Neurosci, Sp.N

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

MAKASSAR

2020
A. PENDAHULUAN

Stroke adalah suatu gejala klinis yang ditandai defisit neurologi fokal atau

global yang berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24

jam yang dapat menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan

pembuluh darah.1

Setiap tahun, sekitar 22 juta orang di seluruh dunia menderita stroke.

Stroke adalah masalah perawatan kesehatan global yang menyebabkan beban

penyakit yang substansial dan tetap menjadi salah satu masalah kesehatan

masyarakat yang paling menghancurkan, yang seringkali mengakibatkan kematian

atau kerusakan fisik dan kecacatan parah.2

Data di Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus stroke

baik dalam hal kematian, kejadian, maupun kecacatan. Angka kematian

berdasarkan umur adalah: sebesar 15,9% (umur 45-55 tahun) dan 26,8% (umur

55-64 tahun) dan 23,5% (umur 65 tahun). Kejadian stroke (insiden) sebesar

51,6/100.000 penduduk dan kecacatan;1,6% tidak berubah; 4,3% semakin

memberat. Penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan dan profil usia

dibawah 45 tahun sebesar 11,8%, usia 45-64 tahun 54,2%, dan usia diatas 65

tahun sebesar 33,5%. Stroke menyerang usia produktif dan usia lanjut yang

berpotensi menimbulkan masalah baru dalam pembangunan kesehatan secara

nasional di kemudian hari.3

Stroke merupakan penyebab kematian utama pada semua umur, dengan

proporsi sebesar 15,4%.4 Stroke dapat dibagi menjadi dua,yaitu stroke non
hemoragik dan stroke hemoragik. Sebagian besar (80%) disebabkan oleh stroke

non hemoragik.4 Stroke non hemoragik dapat disebabkan oleh trombus dan

emboli. Stroke non hemoragik akibat trombus terjadi karena penurunan aliran

darah pada tempat tertentu di otak. Mekanisme patofisiologi dari stroke bersifat

kompleks dan menyebabkan kematian neuronal yang diikuti oleh hilangnya fungsi

normalari neuron yang terkena.1

Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan

oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi fokal

pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke

bagian otak yang mengalami oklusi. Munculnya tanda dan gejala fokal atau global

pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran darah otak. Oklusi dapat berupa

trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai anoksia

pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut. Stroke

hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau perdarahan subrakhnoid.5

STATUS NEUROLOGI

A. IDENTITAS

Nama : Ny.S

Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Limbung

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Suku : Makassar

Masuk RS : 23 Mei 2021

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama:

Lemah separuh badan sebelah kiri, tiba2, saat istirahat


2. Anamnesis Terpimpin:

Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan lemah separuh badan


sebelah kiri, tiba-tiba, saat istirahat sejak 1 hari yang lalu. Kurang
dapat berbicara banyak (+), nyeri kepala bagian belakang (+), demam
(-), mual muntah (-), Sulit tidur (+), gelisah (+). Tidak ada gangguan
BAK dan BAB. Riwayat hipertensi (+) terkontrol dengan amlodipin 10
mg, Riwayat diabetes (-), Riwayat trauma (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

 Penyakit serupa (-)


 Hipertensi (+)
 Diabetes (-)
 Penyakit jantung (-)
 Trauma kepala (-)
 Tumor (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga:


 Stroke (-)
 Diabetes (-)
 Hipertensi (+)
5. Riwayat Sosial dan Kebiasaan:
 Bekerja sebagai Guru
 Menyukai makanan berlemak seperti coto dan konro

6. Anamnesis Sistemik:
 Sistem serebrospinal : kelemahan anggota gerak kiri
 Sistem kardiovaskuler : hipertensi (+), terkontrol
 Sistem respiratorius : (-)
 Sistem gastrointestinal : (-)
 Sistem neuromuskuler : kelemahan anggota gerak kiri
 Sistem integumental : (-)
 Sistem urogenital : (-)

C. PEMERIKSAAN FISIS

1. Status generalis
a. Keadaan umum: lemah
b. Tanda vital:
 Tekanan darah: 140/90 mmHg
 Nadi : 100 kali/menit
 Pernafasan : 22 kali/menit
 Temperature : 36.5°C
c. Jantung : dalam batas normal
d. Paru : sonor, tidak ada suara tambahan, dalam batas
normal
e. Abdomen : peristaltik usus normal

2. Status psikiatris
a. Perasaan hati : baik
b. Proses berfikir : baik
c. Kecerdasan : baik
d. Memori : baik
e. Psikomotor : baik
3. Status neurologis
a. Kesadaran kualitatif : compos mentis, GCS E4V5M6
b. Sikap tubuh : terbaring terlentang
c. Cara berjalan : sulit dinilai
d. Gerakan abnormal : tidak ada
e. Kepala : normocephal, simetris
f. Leher: kaku kudu (-), meningeal sign (-)

4. Syaraf kranialis
a. Nervus I (N. olfactorius)
 Daya penghidu : normosmia/ normosmia
b. Nervus II (N. opticus)
 Ketajaman penglihatan : normal / normal
 Pengenalan warna : normal / normal
 Lapang pandang : normal/normal
c. Nervus III, IV, VI (N. occulomotorius/ trochlearis/ abdusens)
 Ptosis : -/-
 Strabismus : -/-
 Nistagmus : -/-
 Eksoftalmus : -/-
 Enoptalmus : -/-
 Pupil:
- Ukuran pupil : 2,5 mm/ 2,5 mm
- Bentuk pupil : bulat/bulat
- Isokor/ anisokor : isokor
- Posisi : di tengah/ di tengah
- Refleks cahaya langsung : +/+
- Refleks cahaya tidak langsung : +/+
d. Nervus V (N. trigeminus)
 Menggigit : normal
 Membuka mulut : normal
 Sensibilitas wajah : normal / ↓
 Refleks kornea : +/+
e. Nervus VII (N. fasialis)
 Mengerutkan dahi : dalam batas normal
 Menutup mata : dalam batas normal
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan : dalam batas normal
 Hiperlakrimasi : tidak ada
f. Nervus VIII (N. acusticus)
 Suara berbisik : dalam batas normal
 Tes rinne : tidak dievaluasi
 Tes weber : tidak dievaluasi
 Tes swabach : tidak dievaluasi
g. Nervus IX (N. glossopharyngeus)
 Daya pengecap lidah 1/3 belakang : dalam batas normal
 Refleks muntah : dalam batas normal
h. Nervus X (N. vagus)
 Denyut nadi : teraba, reguler
 Arkus faring : simetris
 Bersuara : tidak jelas/pelo
 Menelan : sulit
i. Nervus XI (N. assesorius)
 Memalingkan kepala : baik
 Mengangkat bahu : dalam batas normal
j. Nervus XII (N. hipoglosus)
 Artikulasi : disartria
 Atrofi lidah : tidak ada
 Tremor lidah : tidak ada

5. Motorik
a. Gerakan :
Normal Menurun

Normal Menurun
b. Kekuatan : 5 0

5 0

c. Tonus otot :
Normal Menurun

Normal Menurun
6. Refleks patologis:
Hoffman tromner : -/-
Babinski : -/+
Chaddock : tde
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
7. Sensibilitas: dalam batas normal

8. Fungsi otonom: miksi dan defekasi dalam batas normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Rutin
a. Leukosit : 13,2 x 103 / μL (H)
b. Eritrosit : 4,25 x 106 / μL (N)
c. Hemoglobin : 13,7 g/dL (N)
d. Limfosit : 38,2 % (L)
e. Hct : 15,2 % (L)
f. PLT : 300 x 103 / μL (N)

Kimia Klinik
g. GDS : 85 mg/dL
h. Antigen SARS covid: Negatif
b. Pemeriksaan CT Scan Kepala Tanpa Kontras

 Soft Tissue & kontur kepala baik


 Tulang-tulan calvaria cranii intak
 Lesi hypodens pada white matter lobus temporopariental kanan,
densitas 16 HU
 Tak tampak midline shift
 Sella dan prasella baik
 CPA dan cerebellum baik
 Perselubungan pada sinus frontal kiri, ethmoidalis & maxillaris
bilateral serta sphenoidalis kiri, SPN lainnya & mastoid aircells
baik
 Concha nasalis inferior tampak atrofi
 Septum nasi bergeser ke kiri

Kesan: Infark Cerebri Dextra

Multisinusitis

Rhinitis kronik

Kesimpulan: Hemiparese Sinistra suspect Non Hemorrhagic Stroke

E. RESUME

Pasien atas nama S.A, perempuan, 59 tahun, pekerjaan sebagai


Guru SMP masuk rumah sakit pada tanggal 23 mei 2021 dengan keluhan
lemah separuh badan sebalah kiri, tiba-tiba saat istirahat, sejak 1 hari yang
lalu. Kurang dapat berbicara banyak (+), nyeri kepala bagian belakang (+),
demam (-), mual muntah (-),Sulit tidur (+), gelisah (+). Tidak ada
gangguan BAK dan BAB. Riwayat hipertensi (+) terkontrol dengan
amlodipin 10 mg, Riwayat diabetes (-), Riwayat trauma (-).

Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan keadaan lemah, GCS E4V5M6,


TD 140/90 mmHg, GDS 85 mg/dl. Pada pemeriksaan nervus kranialis
didapatkan hasil pemriksaan dari pemeriksaan pupil isokor 2.5/2.5 mm
(D/S), reflex cahaya langsung dan reflex cahaya tidak langsung +/+, reflex
kornea +/+, sensibilitas wajah menurun sebelah kiri.

F. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra
Diagnosis topis : Infark di hemisphere cerebri dextra

Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik ec emboli cerebri

G. DIAGNOSIS BANDING
Stroke Hemoragik

H. TATALAKSANA
 RL 20 tetes/menit
 Mersibion amp/24j/iv
 Citikolin 500mg/ 12j/iv
 Omeprazole vial/12j/iv
 Amlodipine 1x10mg
 Alprazolam 0,5 mg/kp
 Miniaspi 80mg/0.1.0
 Rapid antigen
 Cek darah lengkap dan darah rutin
 CT scan kepala

I. PROGNOSIS
 Qua Ad Vitam : Dubia ad Bonam
 Qua Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
 Qua Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

TANGGAL/J PROFESI HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS DAN INSTRUKSI TA


AM /BAGIAN TINDAK LANJUT / IMPLEMENTASI TANG
NAM
24/5/2021 NEURO S : keluhan lemah separuh badan P:
sebelah kiri, tiba-tiba, saat istirahat - Infus RL 20 tpm
sejak 1 hari yang lalu. nyeri kepala - Inj citikolin 500mg/
bagian belakang (+), demam (-), 12j/ iv
mual muntah (-),Sulit tidur (+), - Inj omeprazole
gelisah (+). Tidak ada gangguan amp/ 24j/iv
BAK dan BAB - Inj mersibion 1
O : ku : lemah /composmentis amp/ 24j
TTV : - Amlodipine 10 mg
GCS E4M6V5 - Pct 500 mg 3x1
TD: 140/90 mmHg - Alprazolam /kp
N : 100x/m - Ct scan kepala
P : 22x/m
S : 36,5 C
SpO2 : 98%
Paru: Vesikuler, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal, Nyeri tekan abdomen (+)
Rf: P :

K:

T:
25/5/2021 NEURO

A : Hemiparesis sinistra susp.NHS


P:
- Infus RL 20 tpm
S : lemah separuh badan seblah kiri
- Inj citikolin 500mg/
(+), demam (+), nyeri kepala (+),
12j/ iv
sulit tidur (+), gelisah (+), nyeri - Inj omeprazole
uluhati (-), mualmuntah (-) amp/ 24j/iv
O : ku : lemah/composmentis - Inj Mersibion 1
TTV : amp/ 24j
GCS E4M6V5 - Pletaal SR 0.1.0
TD: 150/90 mmHg - Amlodipine 10 mg
N : 88x/m - Pct 500 mg 3x1
P : 20x/m - Alprazolam 0,5 mg
S : 37,6 C
SpO2 : 99%
Paru: Vesikuler, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal, Nyeri tekan abdomen (+)
Rf: P :

K:
26/5/2021 NEURO

T:

A : Hemiparesis sinistra ec. Infark


cerebri

S : Lumpuh extremitas kiri (+), nyeri


kepala (+), Sulit tidur (+), pusing (-),
mual muntah (-)
O : ku : sedang/composmentis
TTV :
GCS E4M6V5
TD: 140/100 mmHg
N : 98x/m
P : 20x/m
S : 38,7 C
SpO2 : 99%
Paru: Vesikuler, Rh(-/-), Wh(-/-)
27/5/2021 NEURO Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal, Nyeri tekan abdomen (-)
Rf: P :

P: Infus RL 20 tpm
K: - Inj citikolin 500mg/
12j/ iv
- Inj omeprazole
amp/ 24j/iv
T: - Inj mersibion 1
amp/ 24j
- Amlodipine 10 mg
A : Infark cerebri (emboli) - Miniaspi 80 mg/
0.1.0
S : lemah extremitas kiri (+), nyeri - Pct 500 mg 3x1
kepala bagian belakang (+), pusing - Alprazolam 0,5 mg
(-), mual muntah (-)
O : ku : sedang/composmentis
TTV :
GCS E4M6V5
TD: 140/90 mmHg
N : 96x/m
P : 20x/m
28/5/2021 NEURO S : 36,6 C
SpO2 : 99%
Paru: Vesikuler, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal, Nyeri tekan abdomen (-)
Rf: P :

K:

T:

A : Hemiparesis sinistra ec. Infark


cerebri
S : lemah extremitas kiri (+), sulit
tidur (+), nyeri kepala (-), mual
muntah (-)
O : ku : sedang/composmentis
TTV :
GCS E4M6V5 P:
TD: 140/90 mmHg - Infus RL 20 tpm
N : 98x/m - Inj citikolin 500mg/
P : 27x/m 12j/ iv
S : 36,7 C - Inj omeprazole
SpO2 : 99% amp/ 24j/iv
Paru: Vesikuler, Rh(-/-), Wh(-/-) - Inj mersibion 1
amp/ 24j
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
- Amlodipine 10 mg
normal, Nyeri tekan abdomen (-)
- Miniaspi 80mg/
Rf: P :
0.1.0
- Pct 500 mg 3x1
- Alprazolam 0,5 mg
K:

T:
A : Hemiparesis sinistra ec. Infark
cerebri

P:
- Aff infus
- Tekelin 500mg 2x1
- Miniaspi 80mg/
0.1.0
- Amlodipine 10 mg
- Pct 500 mg 3x1
- Alprazolam 0,5 mg
1x1/ kp
- Omeprazole 1x1
- Boleh rawat jalan
-
DAFTAR PUSTAKA

1. Yogarajah. Crash Course Neurologi. 1st ed. Jakarta: Elsevier; 2018. 565 p.

2. Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar neurologi. 1st ed. Jakarta:


Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.

3. Bendok BR, Naidech AM, Walker MT, Batjer HH. Hemorrhagic and
Ischemic Stroke Medical, Imaging, Surgical, and Interventional
Approaches. New York: Thieme; 2012. 583 p.

4. Ovbiagele B, Turan TN. Ischemic Stroke Therapeutics A Comprehensive


Guide. New York; 2016. 321 p.

5. Misbach J, Lamsudin R, Allah A, A B, Suroto, Alfa AY, et al.


GUIDELINE STROKE. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI ); 2011. 132 p.