DATA

Perusahaan PT. WINSOLUSI KONSULTAN

Pimpinan ISNAINI SYAWIK, ST
Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Jembata Muri (UMYC) Pengawasan Pembangunan Je
Nomor/Tanggal Kontrak HK.02.01/PPK.PW/P2JN-PB/APBN/14/2019 Tanggal 7 September 2020
Nilai Kontrak 4,461,234,000
Nomor Kwit 003/INV-WS.ROSARI.DTW/IX/2020
Tanggal Kwit 2 Juni 2021
Tempat Jakarta
Pembayaran Pembayaran Invoice Bulan Januari (Invoice 5), Invoice Bulan Februari (Invoice 6) dan Invoice Bulan Maret (Invoice 7) at
Dari Pejabat Pembuat Komitmen Pengawasan. Satuan Kerja Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional (P2JN) Provinsi Pap
Jabatan
Nilai 763,202,000 Tujuh Ratus Enam Puluh Tiga Juta Dua Ratus Dua Ribu Rupiah
Terbilang
Mengetahui Pejabat Pembuat Komitmen Pengawasan. Satuan Kerja Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional (P2JN) Provinsi Pap
Nama/NIP BINA ALEIDA SAROY, ST
NIP. NIP. 19850927 201505 2 001
Bendahara
DPP 693,820,000
PPn 10% 69,382,000 Enam Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Rupiah
PPh 27,752,800 Dua Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah
Nomor seri
JKP Satuan Kerja Perencanaan Dan Pengawasan Jalan Nasional (P2JN) Provinsi Papua Barat
Alamat Jalan Swapen Manokwari – Papua Barat
wasan Pembangunan Jembata Muri (Umyc)

an Maret (Invoice 7) atas Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Jembatan Muri (UMYC), sesuai nomor kontrak HK.02.01/PPK.PW/P2JN-PB/APBN/14/2020 Tangga
nal (P2JN) Provinsi Papua Barat

nal (P2JN) Provinsi Papua Barat

PB/APBN/14/2020 Tanggal 7 September 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN
DINAS PEKERJAAN UMUM
PROYEK : BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
Jalan raya Teminabuan - Ayamaru
UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN

PEKERJAAN : PERENCANAAN TEKNIS NOMOR :

LOKASI : KABUPATEN SORONG TANGGAL :
LAMPIRAN : BA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Pada hari ini Kamis tanggal dua bulan September Tahun Dua Ribu Empat, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

1 Nama : BINA ALEIDA SAROY, ST

NIP : NIP. 19850927 201505 2 001
Jabatan : 0

Alamat : Jl. Raya Bintuni

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2 Nama : ###
Jabatan : Direktur Utama PT. CIPTA BUANA SORONG
Alamat : Jl. Yos Sudarso Blkg. Pertamina Lido Sorong
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Dengan ini menyatakan :

1.     
Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas hasil Kegiatan Pengawasan Teknis untuk :

a. Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Jembata Muri (UMYC)

b. Lokasi : Bintuni
c. Departemen/Instansi : Dinas Pekerjaan Umum Dan Perhubungan Kabupaten Teluk Bintuni
d. DASK :
e. Konsultan : PT. CIPTA BUANA SORONG
f.  Nomor Kontrak : HK.02.01/PPK.PW/P2JN-PB/APBN/14/2019 Tanggal 7 September 2020
g. Biaya Perencanaan : Rp. ### 0

2.     
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan / Kontrak, maka Pihak Kedua telah berhak menerima dari
Pihak Pertama sejumlah 100% dari nilai kontrak atau sebesar :
100 % x Rp. 4,461,234,000 Rp. 763,202,000.00

3.     
Kepada Pihak Kedua, sebelum Berita Acara ini telah dibayarkan :
a. Pembayaran Uang Muka Rp. -
b. Pembayaran ke I Rp. - +
Jumlah yang telah dibayarkan Rp. -

4. Pada Angsuran ini dapat dibayarkan sebesar : Rp. 763,202,000.00

Terbilang : 0
5 Sisa setelah pembayaran ini adalah :
Nilai Kontrak Rp. 763,202,000.00
Dikurangi angsuran sebelumnya Rp. -
Dikurangi angsuran ini Rp. 763,202,000.00 -
Sisa pembayaran Rp. -

Demikian Berita Acara Kemajuan untuk Pembayaran Angsuran ini dibuat dan ditanda tangani di Teminabuan
pada tanggal tersebut di atas untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak kedua Pihak Pertama

PT. CIPTA BUANA SORONG 0

### BINA ALEIDA SAROY, ST

Direktur Utama NIP. NIP. 19850927 201505 2 001
 PT. WINSOLUSI KONSULTAN
PT. DELTA TAMA WAJA COPRPORA
(KSO)
KERJASAMA OPERASI

Tahun Anggaran : 2020

Nomor Bukti : LS-

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

011/INV-WS.ROSARI.DTW/V/2021

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengawasan. Satuan Kerja Perencanaan
dan Pengawasan Jalan Nasional (P2JN) Provinsi Papua Barat

Jumlah Uang : Rp. 763,202,000.00

Terbilang : Tujuh Ratus Enam Puluh Tiga Juta Dua Ratus Dua Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Invoice Bulan Januari (Invoice 5), Invoice Bulan Februari
(Invoice 6) dan Invoice Bulan Maret (Invoice 7) atas Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan Jembatan Muri (UMYC), sesuai nomor
kontrak HK.02.01/PPK.PW/P2JN-PB/APBN/14/2020 Tanggal 7
September 2020

Jakarta, 2 Juni 2021

Yang Menerima
PT. WINSOLUSI KONSULTAN
PT. ROSARI KONSULTAN
PT. DELTA TAMA WAJA CORPORA KSO

ISNAINI SYAWIK, ST
KUASA KSO

Setujui dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengawasan
Satker P2JN Provinsi Papua Barat

BINA ALEIDA SAROY, ST

NIP. 19850927 201505 2 001
 Lembar ke - 3 : Untuk Kantor Inspeksi Pajak

No. Faktur Penjualan/ FAKTUR PAJAK Nomor Seri : 0

Kontrak/Order*) STANDAR
PENGUSAHA KENA PAJAK :
Nama : PT. WINSOLUSI KONSULTAN

Alamat : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas, Blok A No. 25 Kel Sumur Batu, Kec. Kemayoran, Jakarta Pusat

NPWP : 0 2 8 6 8 9 9 3 3 0 2 7 0 0 0

No. Pengukuhan PKP : -

Tanggal Penyerahan / Pembayaran*) :

PEMBELI BKP/PENERIMA JKP

Nama : Satuan Kerja Perencanaan Dan Pengawasan Jalan Nasional (P2JN) Provinsi Papua Barat

Alamat : Jalan Swapen Manokwari – Papua Barat

NPWP : 0 0 3 1 0 3 5 3 8 9 5 5 0 0 0

No. Nama Barang Kena Pajak/ Harga Satuan Harga jual/Penggantian/

Urut Jasa Kena Pajak Kwantum (Rp) Uang Muka/Termin
(Rp)

Pembayaran Invoice Bulan Januari (Invoice 5), Invoice Bulan 763,202,000.00

Februari (Invoice 6) dan Invoice Bulan Maret (Invoice 7) atas
Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Jembatan Muri (UMYC),
sesuai nomor kontrak HK.02.01/PPK.PW/P2JN-PB/APBN/14/2020
Tanggal 7 September 2020

Jumlah Harga jual/Penggantian/Uang Muka/Terjn*) 763,202,000

Dikurangi potongan harga

Dikurangi uang muka yang telah diterima

Dasar Pengenaan Pajak 693,820,000

PPN = 10% x Dasar pengenaan pajak 69,382,000

TARIF DPP PPn BM Manokwari, 2 Juni 2021

………………………..% Rp …………….. Rp …………
………………………..% Rp …………….. Rp …………
………………………..% Rp …………….. Rp …………
………………………..% Rp …………….. Rp …………

TOTAL Rp
Isnaini Syawik, ST
Kuasa KSO
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
…………………………………
(SSP) Untuk Arsip WP

NPWP : 0 2 - 8 6 8 - 9 9 3 - 3 - 0 2 7 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. WINSOLUSI KONSULTAN

ALAMAT : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok A No, 25
Kel. Sumur Batu, Kec. Kemayoran, Jakarta Pusat

NOP : - - - - -
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPn 10 %
4 1 1 2 1 1 9 0 0 Pembayaran Invoice Bulan Januari (Invoice 5), Invoice Bulan
Februari (Invoice 6) dan Invoice Bulan Maret (Invoice 7) atas
Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Jembatan Muri (UMYC),
sesuai nomor kontrak HK.02.01/PPK.PW/P2JN-PB/APBN/14/2020
Tanggal 7 September 2020

Masa Pajak Tahun

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 2 1

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 69,382,000 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Enam Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Rupiah

oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

anggal ………………….. Jakarta , 2 Juni 2021
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………… Nama Jelas : ISNAINI SYAWIK, ST

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
…………………………………
(SSP)
(SSP) Untuk Arsip WP

NPWP : 0 2 - 8 6 8 - 9 9 3 - 3 - 0 2 7 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. WINSOLUSI KONSULTAN

ALAMAT : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok A No. 25
Kel. Sumur Batu, Kec. Kemayoran, Jakarta Pusat

NOP : - - - - -
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh final pasal 4 ayat 2 jasa konstruksi:
4 1 1 1 2 8 4 0 9 Pembayaran Invoice Bulan Januari (Invoice 5), Invoice Bulan
Februari (Invoice 6) dan Invoice Bulan Maret (Invoice 7) atas
Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Jembatan Muri (UMYC),
sesuai nomor kontrak HK.02.01/PPK.PW/P2JN-PB/APBN/14/2020
Tanggal 7 September 2020

Masa Pajak Tahun

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 2 1

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 27,752,800 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Dua Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah

oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

anggal ………………….. Jakarta , 2 Juni 2021
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………… Nama Jelas : ISNAINI SYAWIK, ST

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 PT. WINSOLUSI KONSULTAN
PT. DELTA TAMA WAJA COPRPORA
(KSO)
KERJASAMA OPERASI

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen Pengawasan. Satuan Kerja Perencanaan dan
Pengawasan Jalan Nasional (P2JN) Provinsi Papua Barat

Di -
Manokwari
F A K T U R
012/INV-WS.ROSARI.DTW/V/2021

No. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH

1 Pembayaran Invoice Bulan Januari (Invoice 5), Invoice Bulan Februari (Invoice 6) dan Rp. 763,202,000.00
Invoice Bulan Maret (Invoice 7) atas Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Jembatan
Muri (UMYC), sesuai nomor kontrak HK.02.01/PPK.PW/P2JN-PB/APBN/14/2020
Tanggal 7 September 2020
dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Kontrak Rp. 4,461,234,000.00

Pembayaran Invoice 05 (Januari) Rp. 314,682,500.00
Pembayaran Invoice 06 (Februari) Rp. 318,972,500.00
Pembayaran Invoice 07 (Maret) Rp. 320,347,500.00
Total Pembayaran Rp. 954,002,500.00

Potongan Invoice 05 (Januari) Rp. 62,936,500.00

Potongan Invoice 06 (Februari) Rp. 63,794,500.00
Potongan Invoice 07 (Maret) Rp. 64,069,500.00
Total Potongan Rp. 190,800,500.00

Pembayaran Invoice 01 dan 02 Rp. 763,202,000.00

Jumlah Rp. 763,202,000.00

Terbilang :

Tujuh Ratus Enam Puluh Tiga Juta Dua Ratus Dua Ribu Rupiah

Jakarta 2 Juni 2021

PT. WINSOLUSI KONSULTAN
PT. ROSARI KONSULTAN
PT. DELTA TAMA WAJA CORPORA KSO

ISNAINI SYAWIK, ST
Kuasa KSO
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………………………………….. (1)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS PENGHASILAN DARI USAHA JASA KONSTRUKSI

Nomor : …………………………...…………… (2)

NPWP : 0 2 8 6 8 9 9 3 3 0 2 7 0 0 0 (3)

Nama : PT. WINSOLUSI KONSULTAN

Alamat : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas, Blok A No. 25

Jumlah Nilai Bruto Tarif PPh yang Dipotong/

No. Uraian
(Rp) (%) Dipungut (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa
dengan kualifikasi usaha kecil 2%
2. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa
yang tidak memiliki kualifikasi usaha 4%
3. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa
selain angka 1 dan angka 2 di atas 3%
4. Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi
oleh penyedia jasa yang memiliki kualifikasi usaha 693,820,000 4% 27,752,800
5. Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi
oleh penyedia jasa yang tidak memiliki kualifikasi
usaha 6%

JUMLAH
Terbilang : Dua Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah
Ket. Pembayaran Invoice Bulan Januari (Invoice 5), Invoice Bulan Februari
(Invoice 6) dan Invoice Bulan Maret (Invoice 7) atas Pekerjaan Pengawasan
Pembangunan Jembatan Muri (UMYC), sesuai nomor kontrak Manokwari, 2 Juni 2021
HK.02.01/PPK.PW/P2JN-PB/APBN/14/2020 Tanggal 7 September 2020 Pemotong/Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 0 3 1 0 3 5 3 8 9 5 5 0 0 0

Nama : Satuan Kerja Perencanaan Dan Pengawasan Jalan Nasional (P2JN)

Provinsi Papua Barat

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Jasa Tanda Tangan, Nama dan Cap
Konstruksi yang dipotong/dipungut di
atas bukan merupakan kredit pajak
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini
dianggap sah apabila diisi dengan ......................................................... (6)

lengkap dan benar.

F.1.1.33.16 Lampiran I.8 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009