LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan KETERANGAN
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan

2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan

3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan

2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kasus baru yang terdeteksi dan dirujuk Jenis kasus dilampirkan
Jenis kasus dilampirkan
JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

3 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

4 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan

 5 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan

Mengetahui, .........................................................
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota :
Triwulan/Thn :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS
NO VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan

4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan

Mengetahui,
Kepala ..............................................
 NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
 TOTAL KET.

26 27 28 29

.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas
NIP
 LAPORAN PERKESMAS
Provinsi :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA
NO VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan

4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan

Mengetahui,
Kepala ..............................................
 NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.
 TOTAL KET.

26 27 28 29

.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas
NIP