Anda di halaman 1dari 36

Laporan Kasus Kelolaan Pada Ujian Stase KMB

Nama Mahasiswa : Farah Donna Tgl : 7 Juni 2021


Maulidiane
NIM : 202015006 Tempat Praktik : Ruang Hemodialisa
RSUHGA
Judul Kasus : Gagal Ginjal Kronik

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

A. PENGKAJIAN DASAR

1. IDENTITAS PASIEN
Nama ( Inisial ) : Tn.M
Umur : 47 Thn
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Diagnosa medis : CKD On HD
No. Register : 00236794
Penanggung jawab biaya : BPJS Kesehatan
Tanggal pengkajian : 31 Mei 2021

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan saat ini

1) Keluhan utama : Klien mengatakan bengkak (edema) diseluruh di tangan


dan kaki, klien mengatakan lemas dan mudah lelah, klien mengatakan nyeri dibagian
CDL (klavikula dextra) dengan hasil PQRST yaitu P : terpasang CDL, Q : nyeri
seperti ditusuk-tusuk, R : bagian vena central besar sekitar leher dekat
klavikula dekstra, S : 3, T : ketika berakivitas lebih . Dalam mengatasi nyeri klien
istirahat dan mengurangi aktivitasnya. Klien mengatakan minum sehari 1 liter
serta dirumah BAK 100ml/hari. Klien mengatakan sulit tidur, tidak pernah
bisa memulai tidur dan tidur hanya 1 jam lalu bangun. Klien mengatakan
sesak nafas saat dilakukan hemodialisa, terpasang oksigen kanul nasal 3 liter.
2) Kronologis keluhan :
- Faktor pencetus : Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 2014
dan pada saat itu juga pernah dirawat di RS Harapan Kita karena
penyakit jantung. Dulu sewaktu masih kerja sebagai kontraktor
klien jarang minum air putih. Klien mengatakan dulunya beliau
peminum alcohol serta sering minum-minuman yang menambah
stamina.

- Timbulnya keluhan : Keluhan timbul saat menjalankan aktivitas berlebih.

- Upaya mengatasi : Dengan istirahat dan mengurangi aktivitas.

b. Riwayat kesehatan masa lalu


1) Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) : tidak ada
2) Riwayat kecelakaan : ada
Bila ada, sebutkan : Kecelakaan motor pada thn 2008 sampai masuk UGD
dengan luka ringan.
3) Penyakit yang pernah diderita sebelumnya : ada
Bila ada, sebutkan : Hipertensi, jantung bocor dan liver.
4) Riwayat dirawat di RS : Pernah dirawat di RS Harapan Kita 2014,
juga di rumah sakit Purwakarta dengan masalah di livernya tahun 2016 dan
dirawat di RSU HGA Desember 2020 dengan gagal ginjal.
5) Riwayat pemakaian obat :

No. Nama Obat Dosis Obat Sediaan


1. Candesartan 1x1@10 mg Tabet
2. Amlodipine 1x1 @5 mg Tablet
3. CaCO3 3x1 @500 mg Kapsul
4. Vit. B 3x1 @50 mcg Tablet
Complex
5. Furosemid 3x1 @40 mg Tablet
6. Bicnat 3x1 @10 mg Tablet
7. Asam Folat 3x1 @1mg Tablet
c. Riwayat kesehatan keluarga (buat genogram dua generasi)

Keterangan:
: Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan
: Klien

Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara, orang tua klien masih hidup, istri klien anak ke 4 dari
5 bersaudara. Klien memiliki 3 anak, anak 1 sudah menikah dan tidak tinggal bersama
klien, klien tinggal serumah dengan istri dan ke 2 anaknya.

d. Riwayat psikososial dan spiritual


1) Adakah orang terdekat dengan Pasien : klien dekat dengan anaknya yang
kedua

2) Interaksi dalam keluarga


- Pola komunikasi : klien jarang berkomunikasi dengan anggota
keluarganya dirumah

- Pembuat keputusan : yang mengambil keputusan adalah istri klien

- Kegiatan kemasyarakatan : klien tidak mengikuti kegiatan apa apa dirumah

3) Dampak penyakit Pasien terhadap keluarga : Klien tidak bekerja dan


yang bekerja adalah istrinya.

4) Mekanisme koping terhadap stress : Klien tidak pernah cerita ke siapa


pun jika mengalami stress, karena anggota keluarganya tidak terlalu peduli
dengan dirinya

5) Persepsi Pasien terhadap penyakitnya : cobaan, terkadang klien merasa


bosan dan capek ingin menyerah saja

6) Tugas perkembangan menurut usia saat ini : usia dewasa yaitu


mempersiapkan anak untuk menjalani masa kuliah dan bekerja

7) Sistem nilai kepercayaan :


- Nilai nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada

- Aktivitas agama / kepercayaan agama yang dilakukan : shalat dimasjid

e. Kondisi lingkungan rumah :


Klien tinggal di dalam perumahan dengan keadaan rumah klien bersih, jendela tiap
hari dibuka dan lantai tiap hari di pel, disapu.

f. Pola kebiasaan sehari hari sebelum sakit


1) Pola nutrisi :
- Frekwensi makan : 3x / hari
- Nafsu makan : Baik
- Jenis makanan yang biasa dimakan : Nasi padang, sayur
- Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada makanan
alergi dan pantangan
- Kebiasaan sebelum makan : mencuci tangan,berdoa
- Berat badan sebelum sakit : 80 Kg
- Tinggi badan : 167 Cm.
2) Pola eliminasi
a) B.A.K
- Frekwensi : 3 / hari
- Waktu : Pagi, siang,malam
- Warna : Kuning jernih
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K : tidak ada
b) B.A.B
- Frekwensi : 1x/hari
- Waktu : Pagi
- Warna : Coklat kekuningan
- Bau : Khas
- Konsistensi : Padat
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B : tidak ada

3) Pola personal hygiene


a) Mandi

- Frekwensi 2x/hari, menggunakan sabun : ya.


b) Oral hygiene

- Frekwensi 2x/hari, menggunakan pasta gigi : ya.


c) Cuci rambut

- Frekwensi 1x/hari, menggunakan shampoo : ya


4) Pola istirahat dan tidur
- Lama tidur 7 jam/ hari
- Gangguan tidur : tidak ada
- Hal hal yang mendorong cepat tidur :nonton tv
- Hal hal yang mendorong sulit tidur : Tidak ada
5) Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam bekerja : Pasien tidak bekerja
- Olahraga : Pasien olahraga ringan jalan pagi dirumah
- Keluhan dalam beraktivitas : Pasien sering merasa lelah jika banyak
beraktivitas
g. Pola kebiasaan sehari hari di rumah sakit
1) Pola nutrisi
- Frekwensi : 3x/hari
- Jenis makanan yang dimakan : klien makan makanan yang
mengandung tinggi gula karena jika tidak, akan merasa lemas. Banyak
makanan yang dipantang seperti bersantan, berlemak dan lain sebagainya.
- Nafsu makan : baik
- Berat badan : 86,6 Kg
- Keluhan lain : tidak ada

2) Pola eliminasi
a) B.A. K
- Frekwensi : 2x/ hari
- Warna : Kuning pekat
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K : klien mengatakan pipis
keluar sedikit. Kalau lagi HD tidak pipis karena keluarnya hanya pagi
dan malam.
b) B.A.B
- Frekwensi : -/ hari
- Warna : -
- Konsistensi : -
- Bau : -
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B : kalau lagi HD susah BAB
-
3) Pola personal hygiene
a. Mandi : 2x/hari, dibantu oleh perawat : tidak
b. Oral hygiene : 2x/ hari, dibantu oleh perawat : tidak
c. Cuci rambut : 1x / hari, dibantu oleh perawat : tidak

4) Pola istirahat dan tidur


- Lama tidur 1 jam/hari
- Tidur siang : - jam
- Tidur malam 1 jam
- Keluhan keluhan yang berhubungan dengan tidur : susah tidur karena
sesak nafas, tidak pernah nyenyak, selalu terjaga.
5) Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan Pasien : jalan-jalan pagi
- Keluhan dalam beraktivitas : mudah lelah dalam beraktivitas dan sesak nafas

3. PENGKAJIAN FISIK (Head To Toes)


a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 86,6 Kg (Sebelum Sakit : 80 Kg)
2) Tinggi Badan : 167 cm
3) Keadaan umum : (√ ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( √ ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( √) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda (√ ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : (√ ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : (√ ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : (√ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (√ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( √) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( √ ) Ya, Jenis Plus
12) Pemakaian lensa kontak : tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : pupil mengecil
c. Sistem Pendengaran :

1) Daun telinga : ( √ )Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………


2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : kuning, cair
3) Kondisi telinga tengah: (√ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi

4) Cairan dari telinga : ( √ )Tidak ( ) Ada,……


( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya (√ ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (√ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( ) Ya,………
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Sistem Wicara :( √ ) Normal ( ) Tidak :………..


( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia ( )Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( √ ) Sesak

3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( √ ) Ya ( ) Tidak


4) Frekuensi : 24 x / menit
5) Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan,
7) Kedalaman : (√ ) Dalam ( )Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak ( √)Ya tidak produktif
9) Sputum : (√ ) Tidak ( )Ya ......(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( )Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya (√ ) Tidak
12) Palpasi dada :
13) Perkusi dada : Bunyi paru kiri dan kanan normal
14) Suara nafas : ( √ )Vesikuler ( )Ronkhi
( ) Wheezing ( )Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( √ )Ya Terpasang Oksigen 3 liter nasal
kanul

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi : 102 x/ menit : Irama : (√ ) Teratur ( )Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (√ ) Kuat
b) Tekanan darah :117/88 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√ ) Tidak
d) Temperatur kulit ( √ ) Hangat ( ) Dingin suhu : ….. °C
e) Warna kulit : ( √ ) Kecoklatan ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( )
Kemerahan
f) Pengisian kapiler : > 3 detik
g) Edema : ( √ ) Ya,………. ( ) Tidak
( √ ) Tungkai atas (√ ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 70 x/menit
b) Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : tidak ada
g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( √ ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : (√ ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat


1) Keluhan sakit kepala :tidak .(vertigo/migrain, dll)

2) Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis ( ) Apatis


( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 4, M : 6, V:5

4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (√ ) Tidak ( ) Ya,………..:


( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi ( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : (√ ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : (√ ) Tidak ( ) Ya ………………..
i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( √ ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√ ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( √ ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( √ ) Tidak
5) Salifa : (√ ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : (√ ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( - ) Sesuai warna makanan( - ) Kehijauan
( - ) Cokelat ( - ) Kuning ( - ) Hitam
c) Frekuensi : - .X/ hari
d) Jumlah : - ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. (√ ) Tidak
8) Skala Nyeri :-
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar ( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan
atas ( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 30 x / menit.
11) Diare : (√ ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : - Frekuensi : - x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat (√ ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces: (√ ) Setengah padat ( ) Cair ( )Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak (√ ) Ya,………….
lamanya : 1 hari
13) Hepar : ( ) Teraba (√ ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung
(√ ) Acites ( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( √ ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( - ) Poliuri ( - ) Polidipsi ( - )Poliphagi
Luka Ganggren : (√ ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Input (Minum/24 jam) : 1000cc, Output (Urin/24 jam) :
100cc
Balance cairan : 900cc
Perubahan pola kemih : ( - ) Retensi ( - ) Urgency ( - ) Disuria
( - ) Tidak lampias ( -) Nocturia
( - ) Inkontinensia (-) Anuria (√) Oliguria

B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih (√ ) Kuning kental/coklat ( ) Merah


( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√) Tidak
Skala nyeri : tidak ada

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Elastis (√ ) Tidak elastis
Temperatur kulit : (√ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : (√ ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik (√ ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi -
( ) Insisi operasi, Lokasi tangan kiri operasi cimino gagal

Kondisi ( - ) Gatal-gatal ( - ) Memar/lebam

( ) Kelainan Pigmen

( ) Luka bakar, Grade………..

Prosentase…………

( ) Dekubitus, Lokasi………….

Kelainan Kulit : ( ) Tidak (√ ) Ya, Jenis xerosis (kulit kering, bersisik)


Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :-

Keadaan rambut : - Tekstur : (√ ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia


- Kebersihan : (√ ) Ya ( ) Tidak, …….
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√ ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( - ) Kontraktur ( - ) Bengkak
( - ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang: ( - ) Skoliasis (-) Lordosis
( - ) Kiposis

Keadaan Tonus otot : ( √ ) Baik ( ) Hipotoni


( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 55 5 5

n. Sistem reproduksi

Tidak ada masalah dalam sistem reproduksi

4. DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK


a. Hasil pemeriksaan laboratorium Tn.M 16 Desember 2020
1) Hemoglobin 7,8 gr/dL (rendah)
2) Leukosit 7,42 Ribu/mm3 (normal )
3) Hematokrit 27,0 % (Rendah)
4) Trombosit 258 Ribu/mm3 (Normal)
5) Ureum Darah 109 mg/dl ( Tinggi)
6) Kreatinin Darah 9,8 mg/dl (Tinggi)
7) Egfr 6 ml/min/1,73m2 (Rendah)
b. Hasil pemeriksaan laboratorium Tn.M 06 April 2021
1. Hemoglobin 9,5 gr/dL (Rendah)
2. Ureum Darah 156 mg/dL (Tinggi)
3. Kreatinin Darah 5,80 mg/dL (Tinggi)
4. EGfr 12 ml/min/1,73m2 (Rendah)

Hasil Pemeriksaan radiologi rontgen thorax 16 Desember 2020


- Jantung membesar
- Aorta Elongasi
- Kedua hilus suram
- Corakan Vaskular di kedua suprahiler paru tampak meningkat dengan infiltrat
dikedua perihiler paru dan lapangan bawah paru kanan
- Kedua sinus baik
- Kesan kardiomegali dengan elongasi aorta disertai kongesti paru dan suspect
pneumonia

5. RESUME
Klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak, Klien mengatakan sesak nafas, Klien
mengatakan cepat lelah ketika beraktivitas, Tangan dan kaki klien terlihat bengkak
ditandai dengan pemeriksaan penilaian edema dengan palpasi ekstremitas superior dan
inferior, penilaian edema masuk kedalam derajat II, kedalamannya 3 mm dengan
waktu kembali 5 detik, klien terlihat terpasang oksigen nasal kanul dengan oksigen 3
liter permenit, klien mengalami peningkatan berat badan dalam waktu singkat yaitu 3
hari dengan kenaikan 3 kg. Dari 83 kg ke 86,6kg. Input (Minum/24jam) : 1000, Output
(Urine/24jam) : 100, Balance cairan : 900. Klien mengatakan nyeri dibagian yang
terpasang CDL sebelah kanan, klien mengatakan ketika nyerinya timbul klien istirahat
dan mengurangi aktivitasnya. Klien tampak meringis kesakitan ketika alat CDLnya
dibersihkan dengan hasil PQRST yaitu P : Terpasang CDL, Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk, R : bagian vena central besar sekitar leher dekat klavikula dekstra, S : 3, T :
Ketika berakivitas lebih. Klien mengatakan sulit memulai tidur, Klien mengatakan
tidurnya tidak puas karena sering terbangun yang disebabkan dari sesak nafas dan
nyeri karena terpasang CDL. Kelopak mata dan bawah mata pasien terlihat
menghitam, Terdapat kantung mata.
Klien mengatakan orang terdekatnya yaitu anak yang kedua. Klien mengatakan kurang
dekat dengan istrinya. Klien mengatakan kurang mendapat support dan tidak
diperdulikan dari keluarganya. Klien terlihat kurang mau bercerita tentang
keluarganya. Klien mengatakan kulitnya kering, Klien mengatakan terkadang merasa
gatal pada kulitnya. Kulit kaki klien teraba kering dan kasar.
Pada saat dilakukan pemeriksaan tanda tanda vital hasilnya adalah TD 117/88 mmHg,
RR 24x/mnt, N: 102x/mnt, S: 36 ℃.
Laporan Kasus Individu Hemodialisa

Nama Mahasiswa: Farah Donna Tgl: 31 Mei 2021


Maulidiane
NIM: 202015006 Tempat Praktik: RS HGA (Ruang
Hemodialisa)
Judul Laporan Kasus:
Asuhan Keperawatan Klien dengan Hemodialisa (GGK)

Identitas Pasien:
Tn.M usia 47 thn, Tidak Bekerja , Pendidikan terakhir SMA, Diagnosa Medis : CKD on HD, HT
sudah melakukan HD selama 4 tahun , agama Islam, BB : 86,6 kg, TB : 167cm, Nomor Register
: 000236794 BB kering : 80 kg

Klien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, orang tua klien masih hidup. Klien memiliki 3
anak, anak 1 sudah menikah dan tidak tinggal bersama klien, klien tinggal serumah dengan istri
dan ke 2 anaknya. Klien memiliki riwayat Hipertensi, Jantung Bocor dan Liver.

Riwayat Kesehatan Masa lalu (yang menjadi faktor etiologi Gagal Ginjal Kronik/
Hemodialisa):
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 2014 dan pada saat itu juga pernah dirawat di
RS Harapan Kita karena penyakit jantung. Dulu sewaktu masih kerja sebagai kontraktor klien
jarang minum air putih. Klien mengatakan dulunya beliau peminum alcohol serta sering minum-
minuman yang menambah stamina. Pada tahun 2018 klien mengeluh bengkak semua badan lalu
berobat ke rumah sakit dan kata dokter klien mengalami gagal ginjal sehingga klien harus
melakukan cuci darah/hemodialisis.

Riwayat Kesehatan Saat ini (Identifikasi tanda dan Gejala termasuk Pemeriksaan Fisik
dan Pemeriksaan Penunjang):
Klien datang keruang HD untuk melakukan cuci darah. Klien mengatakan tangan dan kakinya
bengkak. Klien mengatakan sesak nafas. Klien mengatakan cepat lelah ketika beraktivitas.
Tangan dan kaki klien bengkak ditandai dengan pemeriksaan penilaian edema dengan palpasi
ekstremitas, superior dan inferior, penilaian edema masuk kedalam derajat II, kedalamannya 3
mm dengan waktu kembali 5 detik. Klien mengatakan saat ini BAK sehari 2 kali dan urin yang
keluar sedikit, sekali BAK hanya 50cc. Klien mengatakan sesak nafas sehingga dipasang oksigen
nasal kanul 3 liter.
Pembatasan cairan hanya 600ml / hari
- Intake 1000ml / 24 jam
- Output 100ml/24 jam
Sesak nafas ketika aktivitas berlebihan, klien mengatakan sulit tidur hanya tidur selama 1 jam
lalu bangun, selama hemodialisa klien tidak tidur hanya tidur 5 menit lalu bangun.

Kekuatan otot pasien baik kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 4.
Posisi mata simetri, kelopak mata normal, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan klien baik,
klien memakai kaca mata plus, kondisi telinga baik, jalan napas bersih tidak ada sumbatan, irama
nafas teratur, tidak ada batuk dan sputum, suara nafas vesikuler, tidak ada distensi vena jugularis,
akral teraba hangat, keadaan kulit pucat, tidak ada perdarahan, tidak ada keluhan sakit kepala,
tidak ada peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada nyeri didaerah perut, bising usus :
30x/menit, abdomen acites, hepar tidak teraba, selama hemodialisa klien sulit BAB, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, kulit kering dan menghitam. Klien mengatakan nyeri dibagian CDL
vena arteri dekat klavikula dextra.
GCS : E :4 M : 6, V : 5
Terapi Obat yang didapat pasien :
a. Candesartan 1x1@10 mg tablet untuk Mengobati hipertensi
b. Amlodipine 1x1 @5 mg tablet untuk Mengobati hipertensi
c. CaCO3 3x1 @500 mg kapsul digunakan sebagai buffer dalam penanganan kondisi asidosis
metabolik yang terjadi pada hampir seluruh pasien gagal ginjal karena kesulitan dalam proses
eliminasi buangan asam hasil dari metabolisme tubuh
d. Vit. B Complex 3x1 @50 mcg tablet untuk proses metabolisme, mengguakan energi dari
makanan serta memproduksi sel darah merah
e. Furosemid 3x1 @40 mg tablet untuk mengeluarkan kelebihan cairan
f. Bicnat 3x1 @10 mg tablet natrium bikarbonat adalah obat untuk mengatasi asidosis metabolik,
urine yang terlalu asam, dan asam lambung berlebih. Obat ini bekerja dengan cara mengurai
natrium dan bikarbonat di dalam air untuk membentuk alkaline yang menetralkan asam
g. Asam Folat 3x1 @1mg tablet Untuk memenuhi kebutuhan sel darah merah

Hasil pemeriksaan laboratorium Tn.M 06 April 2021


1. Hemoglobin 9,5 gr/dL (Rendah)
2. Ureum Darah 156 mg/dL (Tinggi)
3. Kreatinin Darah 5,80 mg/dL (Tinggi)
4. EGfr 12 ml/min/1,73m2 (Rendah)

Tindakan: (pre, intra dan Post HD) Tgl 31 Mei 2021


Pre HD
 Setting: mengeset alat HD. Persiapan Alat Hemodialisa (Blood Line Vena & Arteri, Jarum 16g, Sol
cart B, Dializer/Dia Cap, cairan NaCl, cairan HDM dan Obat-obatan HD
 Priming: pengisian pertama kali AVBL, dialiser menggunakan Nacl
 Soaking: (melembabkan) untuk meningkatkan permeabilitas membran
 Persiapan & Pengkajian Pasien
Identitas pasien :
1. Timbang BB Pre HD : 86,6 kg
2. Pre HD
Tgl 31/5/2021 : Jam 07:15
TTV : TD : 118/82, N: 92, Suhu : 36, RR 24x/mnt
3. Dialyzer : reuses
4. Dialisat : Bicarbonat, Condactivity : 14,3. Temperature : 36
5. Lama dyalisis : 5 jam
6. QB : 200 ml/unit, QD : 500 ml/unit, Uf Goal : 3000 ml.
7. UF 600, Bicarbonat Solcart
8. Anti coagulan : heparin dosis awal 3000 iu, dilanjutkan 750 iu/jam
9. Jenis acces : CDL

Intra HD
1. Observasi Pasien (TTV pasien tiap 1 jam sekali cek tekanan darah, suhu, nadi, pernapasan, Lama
terapi dialisis, Kecepatan darah (blood flow rate), Kecepatan dialisat (dialisat flow rate), Komposisi
dialisat
2. Monitoring Mesin HD dan Observasi Tindakan HD ( Melakukan monitoring saat HD)
Jam QB UF Tekanan Nadi Suhu RR UF Vena dan
(ml/menit) Rate darah (x/menit) (c) (x/mnt) Tercapai Arteri
ml) (mmhg)

07.15 100-150 - 117/88 102 36 24 5 V :42,


A :-50
Tmp :
112
09.30 180 600 112/76 98 36 24 813 V :95 ,
A :-85
T`mp :
116
Kt/v: 0.36

10.30 180 600 120/77 85 36 24 1530 V :94 ,


A : -64
Tmp :118
Kt/v: 0,61
11.30 230 600 136/104 85 36 22 2102 V :121 , A
:-67, Tmp
: 114
Kt/v :
0,85
12.30 100 600 136/104 85 36 22 3000 Kt/v: 2.18

Post HD
1. Kesadaran : Ringan (Compos Mentis)
2. GCS : E :4 M : 6, V:5
3. Lama dialisis: 5 jam, Mulai jam : 07 :15 Selesai : 12:15
4. Pengkajian pasien post HD
TD : 136/104 mmHg Nadi : 85 x/menit Suhu : 36˚C RR : 20 x/menit
BB post HD : 83,9 kg
Total Ultra Filtrasi : 3000

Jam 12:30
QB : 100 ml/mnt
UF rate : 600ml
TD : 136/104, Nadi : 85, Suh : 36˚C, RR : 22x/mnt
UF Tercapai 3000

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
1. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi (Penyakit gagal ginjal kronik)
2. Nyeri akut b.d Kondisi Pembedahan (Terpasang CDL dibagian vena central besar dekat
clavikula dextra)
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri akut
4. Penurunan koping keluarga b.d penyakit kronis yang menghabiskan kemampuan dukungan
orang terdekat
5. Resiko kerusakan integritas kulit

TINDAKAN KEPERAWATAN :
1. Monitor Berat badan,intake dan output
2. Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
3. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
4. Observasi pasien (Monitor vital sign) dan mesin HD
5. Lanjutkan program HD sesuai jadwal (kolaborasi)
EVALUASI KEPERAWATAN :
S : pasien mengatakan setelah dilakukan hemodialisa lemas
O : Keadaan umum sedang (compos mentis), TD : 136/104, N:85, S:36, RR : 22, UF rate : 3000,
A : Masalah belum teratasi
P : HD kembali 03 Juni 2021 jam 07:30
Batasi cairan ± 600cc/ 24jam.

Tindakan: (pre, intra dan Post HD) Tgl 03 Juni 2021


Pre HD
 Setting: mengeset alat HD. Persiapan Alat Hemodialisa (Blood Line Vena & Arteri, Jarum 16g, Sol
cart B, Dializer/Dia Cap, cairan NaCl, cairan HDM dan Obat-obatan HD
 Priming: pengisian pertama kali AVBL, dialiser menggunakan Nacl
 Soaking: (melembabkan) untuk meningkatkan permeabilitas membran
 Persiapan & Pengkajian Pasien
Identitas pasien :
1. Timbang BB Pre HD : 86,3 kg
2. TTV : TD : 123/109, N: 52, Suhu : 36, RR 24x/mnt
3. Dialyzer : reuses
4. Dialisat : Bicarbonat, Condactivity : 14,3. Temperature : 37
5. Lama dyalisis : 6 jam
6. QB : 100 ml/unit, Uf Goal : 4500 ml.
7. UF 666, Bicarbonat Solcart
8. Jenis acces : CDL

Intra HD
1. Observasi Pasien (TTV pasien tiap 1 jam sekali cek tekanan darah, suhu, nadi, pernapasan, Lama
terapi dialisis, Kecepatan darah (blood flow rate), Kecepatan dialisat (dialisat flow rate), Komposisi
dialisat
2. Monitoring Mesin HD dan Observasi Tindakan HD ( Melakukan monitoring saat HD)

Jam QB UF Tekanan Nadi Suhu RR UF Vena dan


(ml/menit) Rate darah (x/menit) (c) (x/mnt) Tercapai Arteri
ml) (mmhg)

07.30 100-150 125/98 52 36 24 5 V :42,


A :-50
Tmp :
112
09.30 150 666 134/107 103 36 24 870 V :70 ,
A :-3
Tmp :
117
Kt/v: 0.26
10.30 200 666 - - - - 1514 V :92,
A :-4
Tmp :130
Kt/v: 0,50
11.30 200 828 117/85 104 36 22 2136 V :101 , A
:-77, Tmp
: 105
kt/v: 1.68
13.00 100 828 117/85 105 36 22 - -

Post HD
1. Kesadaran : Ringan (Compos Mentis)
2. GCS : E :4 M : 6, V:5
3. Lama dialisis: 5 jam, Mulai jam : 07:15 Selesai : 13:00
4. Pengkajian pasien post HD (TD :117/85 Nadi : 104 Suhu : 36 RR : 20
BB post HD : 82,7kg
Total Ultra Filtrasi : 4500 ml

Jam 13:00
QB : 100 ml/mnt
UF rate : 828 ml

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
1. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi (Penyakit gagal ginjal kronik)
2. Nyeri akut b.d Kondisi Pembedahan (Terpasang CDL dibagian vena central besar dekat
clavikula dextra)
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri akut
4. Penurunan koping keluarga b.d penyakit kronis yang menghabiskan kemampuan dukungan
orang terdekat
5. Resiko kerusakan integritas kulit

TINDAKAN KEPERAWATAN :
1. Monitor Berat badan,intake dan output
2. Atur posisi pasien (agar ventilasi adekuat)
3. Melakukan penkes batasi cairan dan makanan untuk pasien gagal ginjal kronik
4. Observasi pasien (Monitor vital sign) dan mesin HD

EVALUASI KEPERAWATAN :
S : Pasien mengatakan kondisinya lebih baik dari kemarin, bengkak di tangan kiri saja dan kaki masih ada
O : Keadaan umum sedang (compos mentis), TD : 117/85, N:104, S:36, RR : 20
A : Masalah belum teratasi
P : HD kembali 7 Juni 2021 jam 07:00
Batasi cairan ± 600cc/jam
1. Analisa Data

No Analisa Data Masalah Etiologi


1. DS = Hipervolemia Gangguan
- Kl mekanisme regulasi
ien mengatakan tangan (Penyakit Ginjal)
dan kakinya bengkak
- Pa
sien mengatakan sesak
nafas
- Pa
sien mengatakan cepat
lelah ketika beraktivitas
- Kl
ien mengatakan pipisnya
keluar sangat sedikit

DO =
- Tangan dan kaki klien
terlihat bengkak ditandai
dengan pemeriksaan
penilaian edema dengan
palpasi ekstremitas
superior dan inferior
- Penilaian edema masuk
kedalam derajat II,
kedalamannya 3 mm
dengan waktu kembali 5
detik
- Ukuran lingkar perut
110cm
- Klien terlihat terpasang
oksigen nasal kanul
dengan oksien 3 liter
permenit
- Klien mengalami
peningkatan berat badan
dalam waktu singkat yaitu
3 hari dengan kenaikan
3kg. Dari 83kg ke 86,6kg.
- Hasil balance cairan :
Input (Minum/24 jam) :
1000cc
Output (Urine/24 jam) :
100cc
Balance cairan : 900cc
- Pemeriksaan tanda-tanda
vital Tn.M : TD 117/88
MmHg, RR 24X/mnt, N:
102 x/mnt, S: 36℃.
- Pengisian kapiler > 3
detik.
Hasil Lab :
- Hemoglobin Tn.M
mengalami penurunan
yaitu 9,5 gr/dL
- Hematokrit Tn.M
mengalami penurunan
yaitu 27,0 %
- eGFR Tn.M mengalami
penurunan yaitu 11
mg/dL
- Ureum darah klien tinggi
yaitu 156 mg/dL
- Kreatinine darah klien
tinggi yaitu 5,8 mg/dL
2. DS = Nyeri Akut Kondisi Pembedahan
- Klien mengatakan nyeri (Terpasang CDL
dibagian yang terpasang dibagian vena central
CDL dekat clavikula besar dekat clavikula
sebelah kanan dextra)
- Klien mengatakan nyeri
timbul ketika beraktivitas
- Klien mengatakan ketika
nyerinya timbul, klien
istirahat dan mengurangi
aktivitasnya

DO =
- Klien tampak meringis
kesakitan ketika alat
CDLnya dibersihkan
- Hasil PQRST yaitu :
P : Nyeri karena
terpasang CDL
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : bagian vena central
besar sekitar leher dekat
klavikula dekstra
S:4
T : Ketika berakivitas
lebih
3. DS = Gangguan Pola Nyeri Akut
- Klien mengatakan sulit Tidur
memulai tidur
- Klien mengatakan
tidurnya tidak puas /
tidak cukup karena
sering terbangun yang
disebabkan dari sesak
nafas dan nyeri pada
bagian yang terpasang
CDL
- Klien mengatakan pola
tidurnya selama sakit
berubah dari sebelum
sakit

DO =
- Kelopak mata dan bawah
mata klien terlihat
menghitam
- Terdapat kantung mata

4. DS = Penurunan Penyakit kronis yang


- Klien mengatakan orang Koping Keluarga menghabiskan
terdekatnya yaitu anak kemampuan
keduanya dukungan orang
- Klien mengatakan terdekat
kurang dekat dengan
istrinya
- Klien mengatakan
kurang mendapat
support dan tidak
diperdulikan dari
keluarganya

DO =
- Klien terlihat kurang
mau bercerita tentang
keluarganya
5. DS = Risiko
- Klien mengatakan Kerusakan
kulitnya kering Integritas Kulit
- Klien mengatakan
terkadang merasa gatal
pada kulinya

DO =
- Kulit kaki klien teraba
kering dan kasar
- Terdapat bekas luka
jahitan cimino yang
gagal pada tangan
kirinya
2. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Rencana Keperawatan


Kriteria hasil ( Mandiri dan Kolaborasi)
(D.0022) Hipervolemia berhubungan 1. Manajemen Hipervolemia (I.O3114)
dengan Gangguan mekanisme
regulasi Penyakit Ginjal Observasi:
 Periksa tanda dan gejala hipervolemia (edema,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dispnea, suara napas tambahan)
1x5 jam diharapkan masalah  Identifikasi penyebab hipervolemia
keperawatan Hipervolemia dapat teratasi  Monitor intake dan output cairan
dengan kriteria hasil:
1. Keseimbangan cairan (L.03020) : Terapeutik:
 Asupan cairan sedang  Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
 Haluaran urin sedang  Timbang berat badan sebelum dan sesudah
hemodialisa
 Kelembaban membrane mukosa
sedang Edukasi:
 Edema sedang  Anjurkan melapor jika BB bertambah> 1kg dalam
 Tekanan darah sedang sehari
 Turgor kulit sedang  Berikan pendidikan kesehatan tentang batasan
 Berat badan sedang cairan dan makanan
Kolaborasi :
2. Tingkat kepatuhan (L.12110) :
 Verbalisasi kemauan mematuhi  Kolaborasi pemberian diuretik
program perawatan atau
pengobatan sedang
 Verbalisasi mengikuti anjuran 2. Dukungan kepatuhan program pengobatan
sedang. (I.12361)
Observasi:
 Identifikasi kepatuhan menjalani program
pengobatan

Terapeutik:
 Diskusikan hal-hal yang mendukung atau
menghambat berjalannya program pengobatan

Edukasi:
 Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
teratur menjalani program pengobatan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian diuretik

(D.0077) Nyeri Akut berhubungan 1. Manajemen nyeri (I.08238)


dengan Kondisi Pembedahan Observasi :
(Terpasang CDL dibagian vena central  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi,
besar dekat clavikula dextra) kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Setelah dilakukan tindakan 1 x 5 jam  Identifikasi factor yang memperberat dan
diharapkan masalah klien dengan nyeri memperingan nyeri
akut dapat teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
1. Kontrol nyeri (L.08063) sudah diberikan
 Melaporkan nyeri terkontrol
cukup meningkat Terapeutik :
 Kemampuan mengenali  Berikan tindakan nonfarmakologis untuk
penyebab nyeri cukup mengurangi rasa nyeri
meningkat  Kontrol lingkugan yang memperberat rasa nyeri
 Kemampuan menggunakan
tindak non farmakologis Edukasi :
cukup meningkat  Jelaskan strategi mereda nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
2. Tingkat nyeri (L.08066)  Ajarkan tindak nonfarmakologis untuk mengurangi
 Keluhan nyeri sedang rasa nyeri
 Meringis sedang
 Gelisah dari sedang Kolaborasi :
 Kolaborasi Pemberian tindakan

2. Terapi Relaksasi (I.309326)

Observasi :
 Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi tindak relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi

Terapeutik :
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan tindakan atau tindakan medis lain
 Gunakan nada suara lembut dengan berirama
lambat

Edukasi :
 Jelaskan tujuan, manfaat, tindakan dan jenis
relaksasi yang tersedia
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Demonstrasikan dan latih tindakan relaksasi

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik

(D.0055) Gangguan pola tidur 1. Dukungan tidur (I.05174)


berhuubungan dengan nyeri akut Observasi:
 Identifikasi pola dan tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x5 jam diharapkan masalah  Identifikasi faktor pengangu tidur
keperawatan Gangguan pola tidur dapat  Identifikasi makanan minuman yang menganggu
teratasi dengan kriteria hasil: tidur
1. Pola Tidur (L.05045)
 Keluhan sulit tidur (sedang) Terapuetik :
 Keluhan tidak puas tidur  Modifikasi lingkungan (Mis,
(sedang) pencahayan,suhu,kenisingan, mitras dan tempat
 Keluhan polah tidur berubah tidur)
(sedang)  Fasilitasi menghilangkan sters sebelum tidur
 Keluhan istirahat tidak cukup  Tetapkan jadwal tidur rutin
2. Status kenyamanan (L.08064)  Lakukan prosedur untuk menigkatkan
 Kesejahteraan fisik (Cukup kenyamanan (Mis pijat, atur posisi)
meningkat)
 Dukungan sosial dari keluarga Edukasi :
(Sedang)
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Keluhan tidak nyaman (Cukup
Menurun)  Anjurkan menepati kebiasan waktu tidur
 Keluhan sulit tidur (Sedang)  Anjurkan makanan minuman yang mengangu saat
tidur.
 Gatal gatal (Sedang)
2. Pengaturan posisi (I.01019)
Observasi :
 Monitor status oksigen sebelum dan sesuda
merubah posisi
Terapeutik :
 Tempakan pada tempat tidur terapeutik yang tepat
 Atur posisi untuk mengurangi sesak
 Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
 Tingikan tempat tidur bagian kepala
 Berikan bantal yang tepat pada leher
 Motivasi terlibat dalam perubahan posis, sesuai
kebutuhan
 Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
menigkatkan nyeri
 Hindari posisi yang memberikan ketegangan pada
luka
 Menimakan gerakan atau gesekan saat merubah
posisi

Edukasi:
 Informasikan saat dilakukan perubahan posisi
 Ajarkan cara mengunakan postur yang baik dan
makanik tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian premedikasi senbelum
menguba posisi, jika perlu

(D.0097) Penurunan Koping Keluarga 1. Dukungan Koping Keluarga (I 09260)


berhubungan dengan penyakit kronis
yang menghabiskan kemampuan Observasi :
dukungan orang terdekat  Identifikasi respon emosional terhadap kondisi
saat ini
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x5 jam maka Penurunan koping Terapeutik :
keluarga berhubungan penyakit kronis  Dengarkan masalah, perasaan dan pertanyaan
yang menghabiskan kemampuan keluarga
dukungan orang terdekat meningkat  Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak
dengan kriteria hasil: menghakimi
Status Koping Keluarga (L09088) Edukasi :
Kriteria Hasil:
 Informasikan kemajuan pasien secara berkala
 Perasaan diabaikan menurun
 Kekhawatiran tentang anggota  Informasikan fasilitas perawatan kesehatan yang
keluarga menurun tersedia
 Komitmen pada
perawatan/pengobatan meningkat Kolaborasi :
 Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu
 Komunikasi antara anggota
keluarga meningkat 2. Promosi koping (I 09312)
Observasi :
 Identifikasi kemampuan yang dimiliki
 Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan
hubungan
 Identifikasi metode penyelesaian masalah

Terapeutik :
 Diskusikan perubahan peran yang dialami
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi system pendukung
yang tersedia

Edukasi :
 Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perlu
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Anjurkan keluarga terlibat
(D.0129) Resiko Gangguan Intergitas 1. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Kulit atau Jaringan
Observasi:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
selama 1x4 jam maka resiko gangguan
integritas kulit/jaringan meningkat
Terapeutik:
dengan kriteria hasil:
1. Integritas Kulit dan Jaringan  Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak
(L.14125) : pada kulit kering
 Pigmentasi abnormal sedang  Gunakan produk berbahan tingan/alami dan
 Sensasi sedang hipoalergik pada kulit sensitive
 Tekstur sedang  Hindari produk berbahan alcohol pada kulit
kering
2. Kontrol Risiko (l.14128) :
Edukasi:
 Kemampuan mengubah perilaku  Anjurkan menggunakan pelembab
cukup meningkat  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Komitmen terhadap strategi  Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
cukup meningkat secukupnya
 Kemampuan menghindari factor
risiko cukup meningkat
 Penggunakaan fasilitas 2. Pencegahan Infeksi (I.14539)
Kesehatan cukup meningkat
Observasi:
 Penggunaan system pendukung
 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
cukup meningkat
 Pemantauan perubahan status
Kesehatan cukup meningkat Terapeutik:
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
tinggi

Edukasi:
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

3. Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal Implementasi
Senin, 31 Mei Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia
2021 S : klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak
Pukul 07.00 – O : klien menunjukan bagian tangan dan kakinya yang bengkak
14.00 WIB H : edema pada bagian tangan dan kaki klien

(D.0022) Mengidentifikasi penyebab hipervolemia


Hipervolemia S : Klien mengatakan sering minum kurang lebih 1 liter dalam satu hari dan BAK
berhubungan yang keluar hanya sedikit yaitu 100cc dalam sehari
dengan Gangguan O : Klien terpasang oksigen kanul nasal 3 liter
mekanisme H : Klien sedikit sesak
regulasi Penyakit
Ginjal Memonitor intake dan output cairan
S : Klien mengatakan minum lebih banyak dari yang disarankan
O : BB klien naik 3 kg
H : Jumlah intake (Minum/24 jam) : 1000 cc Jumlah output (Urine/24 jam) : 100
cc Balance Cairan = 900 cc

Menimbang berat badan sebelum dan sesudah hemodialisa


S : Klien mengatakan BB sebelum HD adalah 86,6 kg
O : BB klien sesudah HD 83,9 kg
H : Terjadi penurunan BB dari sebelum dan sesudah HD

Mengajarkan cara membatasi cairan


S : Klien mengatakan selama ini tidak pernah membatasi apa yang diminum dan
dimakannya
O : ketika diajak berbicara klien sesekali menarik nafas
H : klien mengalami kelebihan volume cairan

Mendiskusikan hal-hal yang mendukung atau menghambat berjalannya


program pengobatan
S : Klien mengatakan merasa sendiri dan tidak mendapatkan dukungan keluarga
dalam menjalani pengobatan
O : Kontak mata klien kurang
H : Klien jarang mengobrol dengan pasien lain

Kamis, 6 Juni Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia


2021 S : klien mengatakan tangannya hanya bengkak yang sebelah kiri sedangkan
Pukul 07.00 – tangan yang kanan sudah tidak bengkak. Tetapi untuk kaki masih keduanya
14.00 WIB bengkak
O : klien menunjukan bagian tangan dan kakinya yang bengkak
(D.0022) H : edema pada bagian tangan kiri dan kedua kaki klien
Hipervolemia
berhubungan Mengidentifikasi penyebab hipervolemia
dengan Gangguan S : Klien mengatakan sering minum kurang lebih 1 liter dalam satu hari dan BAK
mekanisme yang keluar hanya sedikit yaitu 100cc dalam sehari
regulasi Penyakit O : Klien terpasang oksigen kanul nasal 3 liter
Ginjal H : Klien sedikit sesak

Memonitor intake dan output cairan


S : Klien mengatakan masih minum lebih banyak dari yang disarankan dan tidak
dibatasi
O : BB klien naik 3 kg
H : Jumlah intake (Minum/24 jam) : 1000 cc Jumlah output (Urine/24 jam) : 100
cc Balance Cairan = 900 cc

Menimbang berat badan sebelum dan sesudah hemodialisa


S : Klien mengatakan BB sebelum HD adalah 86,3 kg
O : BB klien sesudah HD 82,7 kg
H : Terjadi penurunan BB dari sebelum dan sesudah HD

Memberikan pendidikan kesehatan tentang batasi minum dan makan


S : Klien mengatakan selama ini tidak pernah membatasi apa yang diminum dan
dimakannya.
O : Klien menjadi lebih tahu makanan apa saja yang dibatasi dan berapa cairan
yang dibatasi
H : Klien dibatasi mengkonsumsi cairan 600-800ml/hari dan membatasi makanan
yang mengandung garam, air serta kalium.

4. Evaluasi

Hari/Tanggal Evaluasi
Senin, 31 Mei S :
2021  Klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak
Pukul 14.00 WIB  Klien mengatakan sering minum kurang lebih 1 liter dalam satu hari dan BAK
yang keluar hanya sedikit yaitu 100cc dalam sehari
(D.0022)
Hipervolemia  Klien mengatakan minum lebih banyak dari yang disarankan
berhubungan  Klien mengatakan BB sebelum HD adalah 86,6 kg
dengan Gangguan  Klien mengatakan selama ini tidak pernah membatasi apa yang diminum dan
mekanisme dimakannya
regulasi Penyakit
 Klien mengatakan merasa sendiri dan tidak mendapatkan dukungan keluarga
Ginjal
dalam menjalani pengobatan

O:
 Klien menunjukan bagian tangan dan kakinya yang bengkak
 Klien terpasang oksigen kanul nasal 3 liter
 BB klien naik 3 kg
 BB klien sesudah HD 83,9 kg
 Jumlah intake (Minum/24 jam) : 1000 cc Jumlah output (Urine/24 jam) : 100
cc Balance Cairan = 900 cc
 Ketika diajak berbicara klien sesekali menarik nafas
 Kontak mata klien kurang

A : Masalah Hipervolemia berhubungan dengan penyakit ginjal belum teratasi.


Lanjutkan intervensi.

P : Anjurkan klien untuk datang pada waktu hemodialisa selanjutnya yaitu tanggal
3 Juni 2021 pukul 07.00 WIB
Kamis, 3 Juni S :
2021  Klien mengatakan tangannya hanya bengkak yang sebelah kiri sedangkan
Pukul 14.00 WIB tangan yang kanan sudah tidak bengkak. Tetapi untuk kaki masih keduanya
bengkak
(D.0022)  Klien mengatakan sering minum kurang lebih 1 liter dalam satu hari dan BAK
Hipervolemia yang keluar hanya sedikit yaitu 100cc dalam sehari
berhubungan  Klien mengatakan masih minum lebih banyak dari yang disarankan dan tidak
dengan Gangguan dibatasi
mekanisme  Klien mengatakan BB sebelum HD adalah 86,3 kg
regulasi Penyakit  Klien mengatakan selama ini tidak pernah membatasi apa yang diminum dan
Ginjal dimakannya.

O:
 klien menunjukan bagian tangan dan kakinya yang bengkak
 Klien terpasang oksigen kanul nasal 3 liter
 BB klien naik 3 kg
 BB klien sesudah HD 82,7 kg
 Klien menjadi lebih tahu makanan apa saja yang dibatasi dan berapa cairan
yang dibatasi

A : Masalah Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi


Penyakit Ginjal. Lanjutkan intervensi.

P:
 Anjurkan klien untuk datang pada waktu hemodialisa selanjutnya yaitu Senin
tanggal 7 Juni 2021 pukul 07.00 WIB
 Anjurkan klien untuk membatasi mengkonsumsi cairan 600-800ml/hari dan
membatasi makanan yang mengandung garam, air serta kalium.
Penguji:
Tanda Tangan dan Nama Preseptor Klinik: Tanda Tangan dan nama Preseptor
Akademik:

Nilai : Nilai :