MAKALAH

Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

Dosen Pengampu : Fajar Yousriatian, S.Pd., M.Kes

Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan
Nama Kelompok
Rifani Anggela 841204020
Delila Tu Ulfha 841204015
Nurul Jannah 841204019
Kurnia Wati 841204025
Ristania Oasis 841201004
Lingga Puja Agrista 841204024

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
PONTIANAK
2021
 KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr.wb
Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah Dokumentasi Keperawatan
POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) .

Terima kasih saya ucapkan kepada bapak/ibu yang telah membantu kami baik secara
moral maupun materi. Terima kasih juga saya ucapkan kepada teman-teman seperjuangan
yang telah mendukung kami sehingga kami bisa menyelesaikan tugas ini tepat waktu.

Kami menyadari, bahwa laporan makalah yang kami buat ini masih jauh dari kata
sempurna baik segi penyusunan, bahasa, maupun penulisannya. Oleh karena itu, kami sangat
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pembaca guna menjadi acuan
agar penulis bisa menjadi lebih baik lagi di masa mendatang.

Semoga laporan makalah ini bisa menambah wawasan para pembaca dan bisa

bermanfaat untuk perkembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan.

Pontianak, 26 Maret 2021

Kelompok 2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................ii

DAFTAR ISI...................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah ......................................................................1
B. Rumusan Masalah ................................................................................1
C. Tujuan Penulisan .................................................................................1
D. Manfaat.................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan.................................................3
B. Pengertian Teknik Dokumentasi Keperawatan POR............................5
C. Jenis Jenis Pendokumentasian POR.....................................................5
D. Keuntungan Dan Kerugian Teknik Pendokumentasian POR ..............7
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ..........................................................................................8
B. Saran ....................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................9
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan

Kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan
pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam
upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.

Dokumentasi Keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga

instrument untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh karena
itu perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar professional.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan pemaparan latar belakang di atas, maka rumusan masalah dalam
penulisan makalah sebagai berikut:
A. Apa definisi dokumentasi keperawatan ?
B. Apa definisi tehnik pendokumentasian POR ?
C. Apa saja jenis-jenis pendokumentasian POR ?
D. Apa saja keuntungan dan kerugian tehnik pendokumentasian POR?
C. Tujuan

Tujuan dalam penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:

A. Untuk mendefinisikan dokumentasi keperawatan.

B. Untuk mendefinisikan tehnik pendokumentasian POR.

C. Untuk mendeskripsikan komponen pendokumentasian POR.

D. Untuk mengetahui format tehnik pendokumentasian POR.

E. Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian tehnik pendokumentasian POR.

D. Manfaat

Manfaat dalam penuisan makalah ini adalah sebagai berikut:

A. Dapat mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan.

B. Dpat mengetahui pengertian tehnik pendokumentasian POR.

C. Dapat mengetahui komponen pendokumentasian POR.

D. Dapat mengetahui format tehnik pendokumentasian POR.

E. Dapat mengetahui keuntungan dan kerugian tehnik pendokumentasian POR

 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi Keperawatan adalah kumpulan informasi keperawatan dan

Kesehatan klien yang dilakukan perawat terhadap klien dalam melaksanakan
asuhan keperawatan yang menyeluruh dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan. Dokumentasi keperawatan juga merupakan unsur penting dalam
sistem pelayanan Kesehatan atau suatu dokumen atau catatan yang berisi data
tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi
juga dilihat dari jenis,kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah
diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien.Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa
dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap
berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah
bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah
memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu
informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien,
kegiatan asuhan keperawatanserta respons pasien terhadap asuhan yang
diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai
porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor
tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping
itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar
profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap
suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.

B.  Pengertian Tehnik Dokumentasi Keperawatan POR  

 Progress Oriented Record atau sering disebut juga dengan Progress
Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang
terjadi pada klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi
klien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. (Yahya Muhammad, 2005).

Model dokumentasi POR ( progress oriented record )  merupakan

model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan
klien. Dibawah ini

merupakan jenis –  jenis catatan yang dapat digunakan dalam model

keperawatan POR yaitu :

C. Jenis-jenis Pendokumentasian POR

Dibawah ini merupakan jenis-jenis yang dapat digunakan dalam model
keperawatan POR yaitu :

a.  Catatan perawatan, meliputi :

1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan
tentang keadaan klien
2. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri
3. Asuhan keperawatan yang
bersifat pendelegasian
4. Evaluasi keberhasilan setiap
asuhan keperawatan
5.  Tindakan yang dilakukan dokter, yang mempengaruhi asuhan
keperawatan
6.  Kunjungan berbagai tim kesehatan
b.  Lembar alur, meliputi :
1. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran
yang dilakukan secara berulang, dan yang tidak ditulis
secara naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
Catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan
keperawatan

c.  Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

1. masalah kesehatan yang masih terjadi
 2. Pengobatan terakhir
3. Penanganan yang masih harus diteruskan
4. Kebiasaan makan dan istirahat
5. Kemampuan untuk asuhan sendiri
6. Jaringan dukungan
7. Pola atau gaya hidup
8. Agama

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan pemulangan klien :

a. Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien

selanjutnya, mencakup :
- Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan pada klien
- Uraian informasi yang telah dikumpulkan kepada klien
- Uraian mengenai keadaan klien
- Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan
- Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah

b. Informasi untuk klien, mencakup :

1.   Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami

2.   Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien
3.   Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau
dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri
4.   Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien
jika dialami klien nantinya
5.   Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang bisa
dihubungi klien

D. Keuntungan dan Kerugian Tehnik Pendokumentasian POR

Keuntungan pendokumentasian POR sebagai berikut :

1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi
2. Adanya kontinuitas dari asuhan keperawatan
3. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
4. Daftar masalah merupakan cheklist untuk diagnosa keperawatan dan
untuk masalah keperawatan juga membantu mengingatkan
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan
 6. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
7. Memperkuat aspek legal
8. Memperkuat dan menghargai standar keperawatan
9. Menjadikan dokumentasi keperawatan lebih tepat

Kerugian pendokumentasian POR sebagai berikut :

- Penekanan hanya pada masalah penyakit dan ketidakmampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
- Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
tindakan atau munculnya masalah baru
- Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah
- SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yang sangat lambat
- Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow
sheet untuk pencatatan tidak tersedia 
- P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan
- Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format
- Tidak cukupnya ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa
terjadi
- Bertahan untuk menggunakan lembar alur

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

POR ( Progress Oriented Record)  Progress Oriented Record atau sering

disebut juga dengan Progress Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi
pada perkembangan yang terjadi pada klien. Yaitu dimana kemajuan maupun
kemunduran kondisi klien dipantau dan dicatat secara menyeluruh.
POR terdapat tiga jenis yaitu catatan perawatan, lembar alur (flow sheet) dan catatan
pemulangan ringkasan rujukan
B. Saran

Kami sadar bahwa makalah yang kami susun masih banyak terdapat kesalahan. Oleh
karena itu kami mengharapkan saran dan kritik dari pembaca yang positif dan membangun,
guna penyusunan makalah kami berikutnya agar dapat tersusun lebih baik lagi.
Pendokumentasian keperawatan yng baik sebaiknya trcatat rapi, fakta akurat dan Detail
dalam pencatatan dokumentasi keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Z.2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta

Muhammad, Yahya 2005. Macam-macam Model dan Teknik Dokumentasi

Keperawatan.EGC. Jakarta

https://id.scribd.com/document/398425972/Makala-h