Form 03.

6/UGM/DPP/2021

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR UKT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, pelamar Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K) yang
telah dinyatakan lulus seleksi sebagai calon mahasiswa Program Sarjana atau Program
Diploma IV/Sarjana Terapan*) Universitas Gadjah Mada Tahun Akademik 2021/2022:

Nama : ............................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................;
Nomor Peserta : ............................................................................................................;
Jalur : PBU (K/B/TM/SMAK)* TA 2021/2022;
Program Studi : ............................................................................................................;
Fakultas/Sekolah : ...........................................................................................................;
Alamat Sesuai KTP/KK : ............................................................................................................;
............................................................................................................;

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal
(UKT) sesuai dengan ketentuan yang berlaku, apabila saya dinyatakan tidak memenuhi
persyaratan sebagai penerima Kartu Indonesia Pintar Kuliah Kuliah (KIP-K) Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.

Pernyataan ini saya buat dengan sadar, bersama orang tua/wali, tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui dan menyetujui …………, .………..………… 2021

Orang tua/wali, Yang Menyatakan,

Meterai
Rp10.000

................................................... ...................................................
(nama lengkap) (nama lengkap)

Catatan: *) = coret yang tidak sesuai

Keterangan: PBU= K: Kemitraan, B: Berprestasi, TM: Tidak Mampu, SMAK: Khusus Sekolah Vokasi