PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. D(L/P) Tanggal MRS / Jam : 8-04-2021
Umur : 65 Thn Tanggal Pengkajian / Jam
: 9-04-2021
Alamat : Desa Dikir Kecamatan Tambakboyo
Pendidikan : SMP
Agama : Islam Ruang Rawat: Kamboja
Status : Duda
Pekerjaan : Pegawai Swasta
JenisKel. : Laki-Laki
No RM : 01/04/321/2021

I. ALASAN MASUK
a. DataPrimer
Pasien mengalami stres karena penyakitnya yang semakin parah

b. Datasekunder
Keluarga sangat kebingungan karena pada saat di tanya klien tidak jujur dan todak terbuka

III. FAKTOR PRESIPITASI dan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Hasil wawancara yang telah dilakukan, Klien menyadari bahwa penyakit yang dideritanya
karena adanya faktor keturunan, klien juga merasa khawatir penyakitnya akan mengancam
jiwanya. Klien merasa takut akan efek samping obat-obatan yang dikonsumsinya setiap hari.
Klien juga merasa sedih karena saat ini hanya tinggal sendiri di rumah, istri klien telah
meninggal dunia, anak-anak klien juga telah menikah dan telah memiliki rumahnya masing-
masing. Klien mengeluh sering merasa pusing dan kurang nafsu makan.

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
JikaYa,Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurangberhasil
 Tidakberhasil
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. a.Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
b. Pernah ada riwayat NAPZA
 Narkotika
 Penyalahgunaan Psikotropika
 Zat aditif : kafein, nikotin, alkohol
 Dll
c. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik ………… ………… ………… …………
2. Aniayaseksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… …………
…………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
6. Usaha Bunuh diri ………… ………… ………… ……….
Jelaskan:

1
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahanpertumbuhandanperkembangan  Resikotinggikekerasan
 Berduka antisipasi  Ketidakefektifan penatalaksanaan
 Berduka disfungsional regiment terapeutik
 Responpaska trauma  Lain-lain, jelaskan ..................
 Sindroma trauma perkosaan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahanpertumbuhandanperkembangan  Responpaska trauma
 Berdukaantisipasi  Sindroma trauma perkosaan
 Berdukadisfungsional  Lain-lain, jelaskan: Koping
Indvidu tidak efektif

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggotakeluarga yang gangguanjiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalauada :
Hubungankeluarga : ………………………………………………………………
Gejala : ……………………………………………………………...
Riwayatpengobatan : ……………………………………………………………...

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Kopingkeluarga tidak efektif : ketidakmampuan
 Kopingkeluarga tidak efektif : kompromi
 Resikotinggikekerasan
 Lain-lain, jelaskan: Koping individu tidak
efektif

III. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum :
Secara fisik tidak cacat dan baik, tetapi klien sering merasa pusing
2. Tanda vital:
TD: 160/90 mm/Hg
N: 84 x/m
S: 36, 7C
P: 24 x/m
3. Ukur: BB 60 kg TB 175 cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Nyeri (PQRST) : Skala nyeri : Tidak ada nyeri( 0 ), ringan (1 2 3), sedang (4 5 6)
Berat terkontrol (7 8 9), Berat tidak terkontrol (10)

 Keluhan lain
 Tidak ada keluhan
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Risiko tinggi perubahan suhutubuh  PerubahanNutrisi:
 Defisit Volume Cairan LebihdarikebutuhanTubuh
 Kelebihan Volume Cairan  KerusakanMenelan
 ResikoTinggiterhdapInfeksi  PerubahanEliminasifaeses
 RisikoTinggiterhadapTransmisiInfeksi  PerubahanEliminasi urine

2
  PerubahanNutrisi: KurangdarikebutuhanTubuh  Kerusakanintegritaskulit
 Lain-lain, jelaskan...........

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

KeteranganGambar :

Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kopingkeluargatidakefektif : ketidakmampuan  Lain-lain, jelaskan...........
 Kopingkeluargatidakefektif : kompromi
 Kopingkeluarga : potensialuntukpertumbuhan
2. KonsepDiri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan menyukai postur tubuhnya

b. Identitas :
Klien adalah seorang lansia.

c. Peran :
Klien adalah seorang bapak

d. Ideal diri :
Klien berharap bisa tetap menjad

e. Hargadiri :
Klien mengatakan semua keluarga sangat memperhatikan dirinya terutama anaknya,
tetapi anaknya tidak tinggal serumah dengannya.

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungan social ( di rumah dan di RS )

a. Orang yang berarti/terdekat:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :

 Isolasi sosial  Kerusakan komunikasi

 Kerusakan interaksi sosial  Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

3
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien menganut agama Islam, Klien rajin beribadah setiap hari.

b. Kegiatan ibadah
Klien sering mengikuti kegiatan ibadah

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian t idak seperti biasanya
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan..........

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidakmampumemulaipembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 GaduhGelisahKatatonik  Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor

4
  Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perilaku kekerasan  Risiko tinggi cidera
 Resiko tinggi kekerasan  Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Intoleransi aktivitas  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan mobilitas fisik
4. Afek dan Emosi
a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Kerusakan interaksi sosial
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........

b. Emosi
 MerasaKesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat danPanik)
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan
 Risiko tinggi cidera  Risiko diri membahayakan diri
 Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat)  Risiko diri penganiaayan diri
 Ketakutan  Risiko tinggi mutilasi diri
 Isolasi sosial  Resiko tinggi kekerasan
 Ketidakberdayaan  Lain-lain, jelaskan..........

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidakkooperatif
 Mudahtersinggung
 Kontakmatakurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kerusakan komunikasi  Risiko tinggi kekerasan
 Kerusakan interaksi sosial  Risiko tinggi penganiayaaan diri
 Isolasi sosial  Risiko tinggi mutilasi diri
 Risiko membahayakan diri  Lain-lain, jelaskan..........

6. Persepsi – Sensorik

5
 Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman

Ilusi
 Ada
 Tidakada

Depersonalisasi
 Ada
 Tidakada

Derealisasi
 Ada
 Tidakada
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan, perabaan ,
pengecapan, penciuman)
 Lain-lain, jelaskan..........

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 PengulanganPembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran BunuhDiri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasisosial
 Ide yang terkait
 PikiranRendahdiri
 Pesimisme
 Pikiranmagis
 Pikirancuriga

6
  Fobia,sebutkan…………..

 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisippikir
 Siar piker
 Kontrolpikir

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Rasional
 Irrasional
 Dereistik
 Otistik

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
 Kwantitatif
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Kwalitatif
 Tidak Berubah
 Berubah
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguan perhatian

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)

7
 10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia

Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan.....................

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ..........................

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguanbermakna
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Dayatilikdiri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh

8
  Lain-lain, jelaskan ..........................

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan eliminasi fases
 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
 TidurMalam, Lama : _____________ s/d _____________
 Aktifitassebelum/sesudahtidur : __________ , _________

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain, jelaskan ..........................

6. Penggunaanobat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

7. Pemeliharaan kesehatan

9
 Ya Tidak
PerawatanLanjutan
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkanmakanan
Menjagakerapihanrumah
MencuciPakaian
Pengaturankeuangan

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan ..........................

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicaradengan orang lain  Minumalkhohol
 Mampumenyelesaikanmasalah  Reaksilambat/berlebihan
 Teknikrelaksasi  Bekerjaberlebihan
 Aktifitaskonstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencideraidiri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………..................
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
 Koping individu tidak efektif (koping defensif)
 Koping individu tidak efektif (menyangkal)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

VIII. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalahdengandukungankelompok, spesifiknya …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifiknya …………….………………………...
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganpendidikan, spesifiknya ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

10
  Masalahdenganpekerjaan, spesifiknya ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganperumahan, spesifiknya ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganekonomi, spesifiknya ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganpelayanankesehatan, spesifiknya …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…
 Masalahlainnya, spesifiknya ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidakberdayaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)  Perubahan kinerja peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri)  Sindrom stres relokasi
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)  Lain-lain, jelaskan......
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasional
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

IX. PENGETAHUAN KURANGTENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanis mekoping
 Penyakitf isik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang ............................

X. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : Axis 1 :
Axis 2 :
Axis 3 :
Axis 4 :
Axis 5 :
Terapimedik : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

11
II. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Koping Individu
Klien mengatakan ketika merasa kepalanya Tidak Efektif
pusing memilih untuk mendiamkannya
hingga tidak terasa lagi serta terbiasa
menyembunyikann masalahnya dari
keluarga

DO:

2. DS: Ansietas
- Klien mengatakan cemas
dengan penyakitnya dan
merasa sedih karena tinggal
sendirian
- Klien merasa khawatir
penyakitnya akan
mengancam jiwa
DO:
- Ekspresi klien tampak sedih
saat mengungkapkan
perasaannya
- Klien tinggal sendiri di
rumahnya
3. DS: Kurangnya
Klien mengatakan kurang pengetahuan
tahu tentang kurang tahu
tentang efek samping obat-obatan yang
dikonsumsinya
DO:
-

4. DS:

DO:

dst DS:

DO:

XI. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Koping Individu Tidak Efekti
2. Ansietas
3. Kurangnya pengetahuan
4. dst

14. POHON MASALAH

12
15. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Koping Individu Tidak Efektif

Tambakboyo,
Perawat yang mengkaji

____________________________
NIM/NIRM: …………………….

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn. D Ruangan : Kamboja RM No. : 01/04/321/2021

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam

13
14