210 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol.
10 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2007
Ruptura traumática de bronquio principal izquierdo.
Reporte de 3 casos.
Traumatic rupture of left main bronchus. Report of 3 cases.
Francisco Ayes-Valladares*, Luz Tatiana Alvarado**, Frida Nadezda Mejía**
Resumen.
Presentamos tres casos de ruptura traumática
de bronquio principal izquierdo recibidos en la
Emergencia del Hospital Escuela de Tegucigalpa
en un período de siete años; dos de ellos fueron
intervenidos en dicho centro y otro en el Hospital
Adventista de Valle de Ángeles, F.M.
El diagnóstico en todos los casos fue sugerido
por el mecanismo de trauma y la evolución clínica
y radiológica. Dos casos fueron referidos de
otros Hospitales después de dos semanas del
evento traumático por atelectasia progresiva y el
tercer paciente fue diagnosticado a 48 horas del
trauma por neumotórax izquierdo persistente. En
todos los casos se confirmó el diagnóstico por
endoscopia. A todos los pacientes se les realizó
anastomosis término-terminal previa debridación
del área lesionada vía postero-lateral izquierda.
La evolución postoperatoria fue excelente en
todos los casos.
Palabras clave: Trauma cerrado, Trauma de
tórax, Laceración traqueo-bronquial.
Abstract
We present three cases of traumatic rupture of the
left main bro-nchus received at the Emergency
Room in the Hospital Escuela of Tegucigalpa;
two cases underwent surgery in this cen-ter
and one in the Hospital Adventista of Valle de
Ángeles, F.M.
The diagnosis in all cases was suggested by
the mechanism of trauma and the clinical and
radiological outcome. Two cases were sent to
Hospital Escuela from other centers after two
or more weeks of the traumatic event because
of progress-sive atelectasis and the third one
was di-agnosed 48 hours after admittance due
to a persistent left pneumothorax. All cases
were confirmed by bronchoscopy. The three
patients underwent end to end an-astomosis
after debridement of the ruptured portion of
the bronchus through a left posterior-lateral
* Cirujano Torácico General. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras
** Médico General. Hospital y Clínica Adventista. Tegucigalpa, Honduras
Dirigir correspondencia a: feayes@mail.com
thoracotomy. The outcome was excellent in all
three patients.
Keywords: Blunt trauma, Thoracic trauma,
tracheo-bronchial laceration.
Caso Clínico Nº 1
Paciente masculino de 15 años de edad
procedente del Departamento de La Paz
con historia de traumatismo múltiple ce-
rrado al salir expelido de un vehículo en
movimiento. Clínicamente el paciente
presentó disnea leve y hemoptisis que
cedió espontáneamente. Presenta neumo-
tórax bilateral en relación a fracturas
costales múltiples bilaterales y contusión
pulmonar bilateral. Se colocó tubos por
toracostomías bilaterales resolviendo los
problemas del espacio pleural. Su placa de
tórax es normal hasta el séptimo día en que
se observa una opacificación progresiva del
campo pulmonar izquierdo. Dicha imagen
persiste hasta el día 15 después del evento
traumático por lo que es referido al Hospital
Escuela con diagnóstico de hemotórax
coagulado izquierdo y neumotórax
derecho resuelto. Las placas de tórax en
proyecciones PA y lateral izquierda muestran
que se trata de atelectasia global izquierda y
la broncoscopia fibróptica flexible confirma
sección total del bronquio principal izquierdo
a 2.5 centímetros de la carina. Clínicamente
el paciente no muestra evidencia de lesiones
del tórax o extratorácicas. El paciente es
sometido a cirugía y se aborda vía postero-
lateral izquierda en el 5° espacio intercostal.
Se realiza disección del hilio pulmonar,
re-sección del segmento bronquial roto y
anastomosis término-terminal con sutura
Ruptura traumática de bronquio principal izquierdo…
Vycril 4-0, puntos interrumpidos y parche
de pleura. Se encuentra además herniación
pericárdica con ruptura prefrénica extensa
que no se repara.
El paciente es sometido posterior a su
cirugía a terapia respiratoria continua y
evoluciona sin complicaciones. Se retiran
los tubos de tórax al 5° día postoperatorio.
Se realiza broncoscopia control al 10° día y el
paciente egresa el día 11 del postoperatorio.
El control endoscópico a las seis semanas
y seis meses postoperatorios muestra la
anastomosis sin estrechez. Actualmente
el paciente desarrolla una vida normal sin
restricciones.
Caso Clínico Nº 2
Paciente femenina de 37 años de edad
procedente de Jutiapa, Atlántida con
historia de tres semanas de trauma múltiple
por atropellamiento por autobús con lesión
tóraco-abdominal, fractura radio-ulnar y de
tibia izquierdas. La paciente es sometida
a tratamiento e inmovilización de lesiones
óseas y se coloca tubo de tórax izquierdo
por toracos-tomía por hemoneumotórax.
Radiológi-camente la paciente muestra tórax
ines-table izquierdo y contusión pulmonar
manifiesta clínicamente con disnea mo-
derada y hemoptisis. Su evolución inicial es
a la mejoría pero posterior al 10° día y ya sin
tubo de tórax presenta opacidad progresiva
del campo pulmonar izquierdo. Se coloca
nuevamente tubo por toracostomía
pensando en un hemotórax recidivante sin
cambios en las radiogra-fías posteriores. Se
realiza Tomografía Computarizada del tórax
a los 20 días del trauma diagnosticando
atelectasia y se decide referirla al Hospital
Escuela con diagnóstico de probable lesión
de vía aérea.
En el Hospital Escuela, la paciente es
sometida a broncoscopia que demuestra
sección total del bronquio principal iz-
quierdo a 3 centímetros de la carina. La
paciente es intervenida quirúrgicamente
en el Hospital Adventista de Valle de
Ángeles vía postero-lateral izquierda en el
5° espacio intercostal. Se realiza disección
del hilio pulmonar, resección del segmento
211
lesionado y anastomosis término-terminal
con sutura Vycril 4-0 puntos interrumpidos
y parche de pleura. Al igual que en el caso
Nº 1, la terapia respiratoria y el control
del dolor incluyendo bloqueo intercostal
con Bupivacaína permiten una evolución
satisfactoria. Los tubos de tórax se retiran
al 4° día postoperatorio y la paciente egresa
sin complicaciones al 6° día. El control
endoscópico es realizado a los 3 meses
del postoperatorio demostrando una
anastomosis sin estrechez. Actualmente
la paciente desarrolla una vida normal sin
restricciones.
Caso Clínico Nº 3
Paciente masculino de 21 años procedente
del Departamento de Comayagua con
historia de traumatismo múltiple ce-rrado al
salir expelido de un vehículo en movimiento.
Resultando con neumotorax de 100%
izquierdo en relación a fracturas costales
múltiples, contusión pulmonar e insuficiencia
respiratoria moderada que no resuelve con
tubo por toracostomía. Las placas de tórax
control muestran persistencia del neumotórax
y el sistema Pleurevac® muestra fuga aé-
rea moderada en relación a fístula bronco-
pleural. El paciente es sometido a succión
hasta de -40 cm. de H2O con mejoría de
aproximadamente 50% del neumotórax. A
las 48 horas se presenta al cirujano de tórax
quien realiza endos-copia por sospecha de
lesión de vía aé-rea. Se confirma ruptura
del 80% del bronquio principal izquierdo
a aproxima-damente 5 centímetros de la
carina. El paciente es sometido a cirugía
vía pos-terolateral izquierda a través del 5°
espacio intercostal.
En el transoperatorio se establece que la
lesión involucra también la emergencia
del bronquio del lóbulo superior izquierdo.
(Figura N° 1) Se realiza lobectomía superior
y anastomosis término-terminal del bronquio
principal izquierdo a aproximadamente
3 centímetros de la carina al bronquio del
lóbulo inferior izquierdo. Previa disección
del mismo en el parénquima pulmonar. El
paciente presentó una expansión inicial del
85% que se completó con succión a -20 cm.
212 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3
de H2O. La terapia respiratoria en este caso
no se realiza como indicado y el control del
dolor se complementa con bloqueo inter-
costal con Bupivacaína. La evolución clínica
es satisfactoria pero al 3er día postoperatorio
el paciente desarrolla atelectasia total del
remanente pulmonar izquierdo. Se realiza
broncoscopia determinando como causa
la presencia de tapón muco-sanguinolento
y se realiza lavado a baja presión con
resolución inmediata de la atelectasia. La
evolución es satisfactoria y se retiran los
tubos de tórax al 10° día postoperatorio. El
pa-ciente egresa 4 días después con radio-
grafía de tórax que muestra expansión
izquierda de 100%. (Figura N° 2)
Figura N° 1
Ruptura de Bronquio Principal Izquierdo
Discusión
El traumatismo tráqueo-bronquial es
considerado como lesión potencialmente
mortal por la Sociedad Americana para
la Cirugía de Trauma y hasta hace dos
décadas eran consideradas lesiones
raras. Actualmente y muchas veces por
Septiembre - Diciembre 2007
Figura N° 2
Radiografía de tórax de egreso
Caso Clínico N° 3
la experiencia y suspicacia del cirujano;
se reconocen con mayor frecuencia.
La mortalidad reportada en la literatura
internacional es de aproximadamente 30%.
(1-3)
La frecuencia estimada en el Hospital
Escuela de las lesiones tráqueobron-
quiales en 1998 fue de 0.05% (4)
El diagnóstico es siempre sugerido por el
mecanismo de lesión debiendo conside-
rarse en accidentes automovilísticos a
gran velocidad, al ser expelido del vehículo
(casos Nº 1 y 3), por traumatismo directo de
gran intensidad (caso Nº 2) o precipitación.
(5-7)
Las manifestaciones clínicas pueden ser
desde muy sutiles y pasar inadvertidas
(caso Nº 3) hasta la presencia de disnea,
hemoptisis (casos Nº 1 y 2), enfisema
subcutáneo masivo o el desarrollo de
mediastinitis. La presencia de neumatórax
bilateral o unilateral que no resuelve con la
colocación de tubo de tórax, fístula bronco-
pleural persistente (caso clínico Nº 3) o
masiva, neumomediastino o atelectasia
global (casos Nº 1 y 2) son los hallazgos
que frecuentemente hacen sospechar el
diagnóstico. (5-9)
Ruptura traumática de bronquio principal izquierdo… 213

La confirmación se realiza con bron- referidos al cirujano de tórax sin diagnóstico

coscopia fibróptica flexible, que sigue siendo
el estándar de oro. (9,10) Este estudio permite
establecer la localización y grado de lesión
y de ser quirúrgico, planear el abordaje
óptimo. El 80% de las lesiones bronquiales
se localizan a 2.5 cm. proximales de la carina
(casos Nº 1 y 2) y la ruptura más frecuente
es alrededor de la bifurcación bronquial. (2)
la ocurrencia de lesiones izquierdas (18%)
es menos frecuente que las derechas (39%).
El caso clínico Nº 3 mostró lesión al final
del bronquio principal lo cual es raramente
reportado en la literatura. (11) (Figura Nº 2)
y con más de 14 días de evolución.
La intervención quirúrgica se planea según la
localización de las lesiones. La toracotomía
derecha se reserva para las lesiones
carinales y peritraqueo-bronquiales. La
intervención a ciegas sin una endoscopia
previa está proscrita. (11,15,16)
Figura N° 3
Frecuencia de las lesiones tráqueo-bronquiales

La Tomografía Computarizada de tórax es

otro método diagnóstico que permite a
veces establecer la localización y extensión
de la ruptura. Ocasionalmente, el trayecto
anormal del bronquio principal descrito en
la literatura como “Signo del Pulmón Caído”
caracterizado por un pulmón colapsado en
una posición dependiente y solo sostenido
por sus estructuras vasculares es útil para el
diagnóstico tomográfico. (12,13)

El hecho de no sospechar la ruptura de la

vía aérea o diferir los estudios diagnósticos
aumenta la morbimortalidad. (8,14)

El manejo quirúrgico está destinado a

resolver las lesiones de más del 33% o
sección total de un bronquio (casos clínicos Tomado de TRAUMA.Mattox.Feliciano, Moore. 4ª ED. 200 McGraw-Hill
1, 2 y 3).

Ocasionalmente, lesiones menores del 33%

presentan fuga aérea masiva y requieren
cirugía. Habitualmente, el cierre primario
es el tratamiento de elección y en casos
de lesiones extensas, la resección con
anastomosis término-terminal. (15-16)
El desarrollo de complicaciones no sólo
depende de la ruptura de la vía aérea sino
también de las lesiones acompañantes. El
desarrollo de empiema o mediastinitis es
frecuente en estos casos.

En conclusión, las lesiones traumáticas El caso clínico Nº 1 presentó simultáne-

tráqueo-bronquiales siguen siendo poco
frecuentes en nuestro medio pero su
peligrosidad obliga al cirujano que tra-baja
en las emergencias a mantener un alto
índice de sospecha de esta y otras lesiones
descritas como potencialmente mortales en
el Soporte Vital Avanzado de Trauma. (11) En
los casos clínicos 1 y 2 los pacientes fueron
amente herniación pericárdica, la cual pasó
inadvertida por la magnitud del desgarro;
estas lesiones suelen ser mortales. La
lesión acompañante más frecuente en
este reporte y en la literatura revisada es
la contusión pulmonar. La carencia de
Tomografía Computarizada y Endoscopia en
los hospitales regionales hace virtualmente
214 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3
imposible confirmar diagnósticos de
lesiones torácicas específicas en estos
centros pero la sospecha de las mismas
permite una referencia oportuna de los
pacientes al Hospital Escuela para su
manejo inmediato.
La terapia respiratoria iniciada ideal-mente
antes de la cirugía y el adecuado control
del dolor, son cruciales para disminuir
las complicaciones postoperatorias y así,
reducir la estancia hospitalaria. En el caso Nº
3, el desarrollo de atelectasia postoperatoria
está relacio-nado directamente a la falta de
terapia respiratoria eficaz.
La complicación postoperatoria más
temida es la broncoestenosis en el sitio
de anastomosis. El control endoscópico
seriado es deseable en los primeros 6
meses de la intervención quirúrgica.
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