LAPORAN BULANAN KESGA

DESA :
Bulan :

FORM: 1 (ANC)
Jumlah
Jumlah Bumil Buku KIA K1 Murni K1 Akses K1 K4
Penduduk Bumil Resti Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % T1

Status TT Bumil FE1 FE3 DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

T5 % T2+ % Abs % Abs % NAKES MASYARAKAT MATERNAL

FORM: 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

Persalinan Ditolong Nakes (PN)

Bumil Jumlah
Jumlah Bumil BUFAS BAYI BAYI RESTI
Resti BuLin
PN FASYANKES
PN % %
FASKES
RS PKM PUSBAN POLINDES

Cakupan Kunjungan Nifas (KF)

LAHIR HIDUP LAHIR MATI IMD VIT A
% KF1 % KF2
NIFAS

L P T L P T L P T

FORM : 3 (SUMBER DAYA)

Jumlah Puskesmas
Jumlah Rumah Tunggu
Jumlah Desa Melaksanakan

Melaksanakan Supervisi
Melaksanakan Kelas Ibu

Jumlah PKM Mampu PP

PKM Perawatan
Jumlah PKM dengan
Jumlah Poskesdes

Jumlah PKM PKRT

Jumlah Posyandu

Ruang Bersalin
Kelahiran

Jumlah desa

Jumlah PKM
Jumlah

Fasilitatif
PKM Jumlah
Hamil

KtP
P4K

Total Desa Memiliki Dokter PKM

Dokter Mampu
Jumlah
Umum PONED

Rumah Sakit Jumlah Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Spesialis Bidan
RSU Pemerintah

RS Swasta
Jml Total Bidan
Jml SpA (Anak)

Jml Bidan di
Poskesdes

(Anestesi)
Jml SpOG

Jml SpAn
Jml Total

(Obgin)

Jml RS Jml RS
Pustu
PKM

PKM
Mampu Memiliki
Jml RSU Jml RSIA PONEK PPT/ PKT

FORM : 4 (KEMATIAN)
SEBAB KEMATIAN IBU
Gangguan Metabolik
(Jantung, stroke,dll)

Lain - Lain (Sebutkan sesuai yang terjadi)

Hipertensi Dalam

Gangguan sistem
Peredaran Darah

JUMLAH
Perdarahan

Kehamilan

KEMATIAN IBU
Infeksi

Inversio Uteri

Atonia Uteri

Sesak nafas
Glukoma &
Penurunan

Syndrome
Lain - Lain

emboli air
Eklampsi

Ketuban

Help

FORM : 5 (ANC TERPADU)

Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak
Hb KEK Protein Urine Gula Urine (GU) Pencegahan Penulara
(PPIA)
 Anemia (<8 mg/dl)

KEK (LiLA < 23,5

Diperiksa LiLA

GD > 140 g/dl

Anemia (8-11
Diperiksa Hb

Positif (+)
Diperiksa
Ibu Hamil

Diperiksa
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu hamil

mg/dl)
Datang Ibu Hamil

cm)
ditawar- dites HIV menda- pat
dengan HIV dites HIV
kan Tes HIV (+) ART
(+)

Pencegahan hepatitis B
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam
Kehamilan

Ibu hamil diperiksa IMS

Ibu Hamil Hasil Tes IMS

Ibu Hamil Mendapatkan

Ibu hamil Mendapatkan

Ibu Hamil Hasil Dahak

Ibu Hamil Malaria (+)
Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil dipeiksa
Mikroskopis/RDT

Ibu Hamil diobati

Ibu hamil diobati
Ankylostoma (+)
Ankylostoma
Dahak TB (+)

Hepatitis B
Kina/ACT
Kelambu

Obat**
TB (+)

(+)
FORM: 6 (KB)
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
SASARAN
Jumlah Peserta Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
LAMA BARU Ganti Cara
JUMLAH
JUMLAH PUS PUS 4T
Kontrasepsi Ulang
KB Aktif KB Aktif KB Pasca Persalinan PUS 4T BerKB Dari Ke

Kondom Kondom Kondom Kondom Kondom Kondom

Pil Pil Pil Pil Pil Pil

Suntik Suntik Suntik Suntik Suntik Suntik

AKDR AKDR AKDR AKDR AKDR AKDR

Implan Implan Implan Implan Implan Implan

MOW MOW MOW MOW MOW MOW

MOP MOP MOP MOP MOP MOP

Jumlah Pemakaian KB dari BKKBN bulan ini Suntik : Kondom : Implan : Pencabutan
Pil : AKDR :
 Status TT Bumil
% T2 % T3 % T4 %

N KASUS RISTI
NEONATAL

Komplikasi Maternal
PERSALINAN
Ditolong Non

Ditangani (PK)
Persalinan

TOTAL
Nakes

% % %
PN NON
FASYANKES
%

KLINIK

an Nifas (KF) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN)

% KF3 % KN 1 % KN 2 % KN 3
%

Rumah Sakit

RS Pemerintah

Jml RSU Jml RSIA

Bidan Dukun Beranak

Jml BDD Tinggal

Jml BDD Punya

Jml Bidan di
Desa (BDD)

Jml Dukun
Jml Dukun
Bidan Kit

Bermitra
di Desa

Jml PKM melaksanakan AMP

Total
TB

cegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak (PPIA)

 Ibu Hamil HIV (+)

Persalinan
Persalinan Pervaginam
Perabdominam

gahan hepatitis B dalam

Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Kehamilan

Jumlah Suami/keluarga
Jumlah Kelas Ibu hamil

Jumlah Ibu Hamil yang

Yang Mengikuti kelas

Melakukan Kelas Ibu

Melaksanakan Kelas

mengikuti Kelas Ibu

Ibu Hamil Hasil Tes

Jumlah Bidan yang

Ibu Hamil diobati

yang Terbentuk
Hepatitis B (+)

PKM Yang

Ibu Hamil

Ibu Hamil
Hamil

dern Hamil
ra
Komplikasi Kegagalan Drop Out
Jml

Kondom Kondom Kondom

Pil Pil Pil

Suntik Suntik Suntik

AKDR AKDR AKDR

Implan Implan Implan

MOW MOW MOW

MOP MOP MOP

ncabutan IUD :
Implant :