Katalog Dalam Terbitan.

Kementerian Kesehatan RI

613.043 2
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat
p Jenderal Kesehatan Masyarakat
Petunjuk teknis penggunaan buku rapor kesehatanku.---
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2018

ISBN 978-602-416-410-2

1. Judul I. PERSONAL HEALTH SERVICES

II. STUDENT HEALTH SERVICES III. PERSONALITY DEVELOPMENT
IV. HEALTH PROMOTION
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas
rahmat dan karuniaNya, kita masih diberikan nikmat kesehatan dan
kekuatan untuk terus meningkatkan kualitas hidup anak - anak di
Indonesia. Pada tahun ini, atas ijin dan kehendakNya buku "Petunjuk
Teknis Penggunaan Buku Rapor Kesehatanku" ini dapat diselesaikan.

Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) merupakan upaya untuk meningkatkan

kesehatan anak usia sekolah yang dilaksanakan melalui 3 (tiga) Trias
yakni Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan
Lingkungan Sekolah Sehat. Pelaksanaan kegiatan tersebut memerlukan
dukungan Buku Rapor Kesehatanku yang terdiri dari 2 (dua) jenis buku
yaitu Buku Informasi Kesehatan yang berisi informasi terkait kesehatan
dan tumbuh kembang peserta didik, serta Buku Catatan Kesehatan yang
berisi lembar pencatatan hasil pelayanan kesehatan peserta didik di
sekolah/madrasah, puskesmas/fasilitas kesehatan lainnya.

Buku Petunjuk Teknis Penggunaan Buku Rapor Kesehatanku ini

merupakan buku pendamping yang berisi informasi mengenai
pentingnya penerapan Buku Rapor Kesehatanku, cara penggunaan Buku
Informasi Kesehatan bagi guru dan orang tua, cara pengisian Buku
Catatan Kesehatan bagi petugas puskesmas dan guru di
sekolah/madrasah, manajemen logistik dan mekanisme pemantauan
serta evaluasi penerapan Buku Rapor Kesehatanku. Besar harapan kami
buku petunjuk teknis ini dapat menjadi pegangan guru dan petugas
puskesmas sehingga seluruh sekolah/madrasah dapat menerapkan
pemanfaatan buku rapor kesehatanku dengan baik.

Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu penyusunan Buku Petunjuk Teknis Penggunaan Buku
Rapor Kesehatanku. Semoga buku ini dapat di manfaatkan sebaik-
baiknya.

Direktur Kesehatan Keluarga

Dr. Eni Gustina, MPH

 DAFTAR ISI Halaman

KATA PENGANTAR ................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................. ii

BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................... 1

A. Latar Belakang ......................................................................... 2
B. Landasan Hukum .................................................................... 3
C. Tujuan ..................................................................................... 4
D. Sasaran ................................................................................... 5

BAB 2 PENTINGNYA RAPOR KESEHATANKU ......................................... 6

A. Bagi Tenaga Kesehatan ............................................................ 7
B. Bagi Guru ................................................................................ 7
C. Bagi Orang Tua/Wali Peserta Didik ......................................... 8
D. Bagi Peserta Didik ................................................................... 8

BAB 3 PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN BUKU RAPOR KESEHATANKU

BUKU CATATAN KESEHATAN ....................................................... 18
A. Penggunaan Buku Catatan Kesehatan .................................... 19

BAB 4 MANAJEMEN LOGISTIK .............................................................. 41

A. Perhitungan Sasaran ............................................................... 42
B. Pengadaan, Distribusi dan Penyimpanan ................................ 43

BAB 5 PEMBINAAN DAN PEMANTAUAN ............................................... 47

A. Penerapan Rapor Kesehatanku ................................................ 48
B. Pembinaan dan Pemantauan Rapor Kesehatanku ................... 48
C. Monitoring dan Evaluasi ........................................................... 49
D. Pencatatan dan Pelaporan ....................................................... 50

LAMPIRAN 1 .......................................................................................... 51
LAMPIRAN 2 .......................................................................................... 55

ii
1
A. Latar Belakang
Anak usia sekolah merupakan sasaran strategis untuk pelaksanaan
program kesehatan, selain jumlahnya yang besar (±24%) dari jumlah
penduduk, mereka juga merupakan sasaran yang mudah dijangkau
karena terorganisir dengan baik di sekolah. Masalah kesehatan pada
peserta didik sangat kompleks dan bervariasi. Pada anak usia SD/MI
permasalahan kesehatan yang terjadi lebih terkait pada perilaku
hidup bersih (kebiasaan cuci tangan pakai sabun, kebersihan diri,
gosok gigi, dll) dan gizi seimbang. Sedangkan pada anak usia
SMP/MTs dan SMA/SMK/MA permasalahan yang terjadi terkait gaya
hidup/perilaku berisiko terhadap kesehatan seperti konsumsi
makanan, jajan, merokok, tawuran, bullying, seks pranikah, NAPZA dll

Melihat permasalahan yang ada, peningkatan kesehatan usia sekolah

dan remaja diutamakan pada upaya promotif dan preventif. Salah
satunya dilakukan melalui Usaha Kesehatan Sekolah yang bertujuan
untuk meningkatkan kemampuan hidup sehat dan prestasi belajar
peserta didik sehingga dapat dihasilkan sumber daya manusia yang
sehat dan berkualitas

Salah satu upaya meningkatkan kesehatan peserta didik melalui UKS,

sejak tahun 2013 telah dikembangkan Buku Rapor Kesehatanku bagi
peserta didik. Pada tahun 2015 Buku tersebut mendapat dukungan
dan persetujuan dari Menteri Pendidikan dan Kebudayaan untuk
diterapkan di sekolah

Buku Rapor Kesehatanku terdiri dari 2 jenis buku yaitu Buku

Informasi dan Buku Catatan Kesehatan, Buku Informasi berisi
pengetahuan
 kesehatan tentang perilaku hidup bersih dan sehat, kesehatan gigi
dan mulut, gizi seimbang, kesehatan mata, kesehatan telinga,
pencegahan penyakit menular dan tidak menular, kesehatan
reproduksi, pencegahan kekerasan, kesehatan jiwa, pencegahan
kecelakaan. Sedangkan Buku Catatan Kesehatan berisi lembar
pencatatan hasil pelayanan kesehatan: penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala, pemberian tablet tambah darah, pemberian
obat cacing, pemeriksaan kesehatan di fasilitas kesehatan. Secara
keseluruhan Buku Rapor Kesehatanku terdiri dari empat buku yaitu:
1. Buku Rapor Kesehatanku Peserta Didik SD/MI, terdiri dari 2
jenis buku yakni :
 Buku Catatan Kesehatan bagi peserta didik tingkat SD/MI
 Buku Informasi Kesehatan bagi peserta didik tingkat SD/MI

2. Buku Rapor Kesehatanku Peserta Didik SMP/MTs,

SMA/SMK/MA, terdiri dari 2 jenis buku yakni
 Buku Catatan Kesehatan bagi peserta didik tingkat SMP/MTs
dan SMA/SMK/MA
 Buku Informasi Kesehatan bagi peserta didik tingkat
SMP/MTs dan SMA/SMK/MA

Buku Rapor Kesehatanku ditujukan untuk peserta didik namun

membutuhkan keterlibatan orang tua, guru dan tenaga kesehatan
dalam penggunaannya. Maka agar penerapan buku rapor
kesehatanku berjalan dengan optimal, maka diperlukan adanya
petunjuk teknis untuk membantu baik tenaga kesehatan Puskesmas
dan guru sekolah dalam menggunakan dan memanfaatkan hasil dari
buku rapor kesehatanku.

B. Landasan Hukum
Beberapa landasan hukum terkait pelaksanaan upaya peningkatan
kesehatan anak usia sekolah antara lain :
 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 tentang perubahan
Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan
Anak
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal
5. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor
6/X/PB Tahun 2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014,
Nomor 81 Tahun 2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.25 tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak

C. Tujuan
Tujuan Umum
Tujuan diterbitkannya petunjuk ini adalah untuk menerapkan
amanah Undang Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan
Peraturan Menteri Kesehatan No 25 Tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak bahwa upaya peningkatan kesehatan usia sekolah
dan remaja dilaksanakan paling sedikit melalui Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) dan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR). UKS
diselenggarakan untuk meningkatkan kemampuan hidup sehat
peserta didik agar dapat belajar, tumbuh dan berkembang secara
harmonis dan setinggi- tingginya menjadi sumber daya manusia yang
berkualitas.

Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari diterbitkannya petunjuk teknis penggunaan buku
rapor kesehatanku adalah untuk
1. Membantu Pengelola dan Pembina UKS dalam menerapkan
gerakan literasi kesehatan menggunakan buku rapor kesehatanku
 2. Membantu Pengelola, Pembina dan Pelaksana UKS dalam
melakukan pemantauan penerapan buku rapor kesehatanku di
sekolah
3. Menyediakan media pencatatan dan komunikasi antara
Puskesmas - Sekolah dan orang tua/wali mengenai hasil
pemeriksaan kesehatan anak dan tindak lanjut yang diharapkan
4. Menyediakan media pembelajaran kesehatan komprehensif bagi
peserta didik, guru dan orang tua

D. Sasaran
Sasaran dari buku petunjuk teknis penggunaan buku rapor
kesehatanku ini antara lain :
 Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kab/Kota dan
Puskesmas dalam meningkatkan kesehatan anak usia sekolah dan
remaja di wilayah kerjanya
 Dinas Pendidikan Provinsi, Dinas Kesehatan Kab/Kota dan
Puskesmas dalam meningkatkan kesehatan anak usia sekolah dan
remaja/Usaha Kesehatan Sekolah di wilayah kerjanya
 Kanwil Agama Provinsi, Kanwil Agama Kab/Kota dalam
meningkatkan kesehatan anak usia sekolah dan remaja/Usaha
Kesehatan Madrasah di wilayah kerjanya
 Tim Pembina UKS Tingkat Provinsi, Tim Pembina UKS Kab/Kota
dan Tim Pembina UKS Kecamatan dalam melaksanakan
Pembinaan dan Pengembangan UKS di wilayah kerja
 Sekolah/Madrasah dan Puskesmas dalam melaksanakan kegiatan
kesehatan anak usia sekolah dan remaja/UKS di wilayah kerjanya
2
Rapor kesehatanku merupakan instrumen yang mendukung
terwujudnya perilaku hidup bersih dan sehat peserta didik yang terdiri
dari :
1. Buku Informasi Kesehatan, berisi informasi dan keterampilan
kesehatan perlu diketahui dan diterapkan oleh peserta didik sesuai
usianya
2. Buku Catatan Kesehatan, berisi catatan hasil pelayanan kesehatan
(Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala, Bulan Imunisasi
Anak Sekolah (BIAS), pemberian obat cacing, pemberian tablet
tambah darah dan pemeriksaan kesehatan lainnya di Sekolah Peran
dan manfaat buku rapor kesehatanku sebagai berikut :

A. Bagi Tenaga Kesehatan

1. Sebagai media pendukung pemberian KIE Kesehatan Usia Sekolah
dan Remaja
2. Sebagai media pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan,
imunisasi dan pengobatan kepada peserta didik yang dilakukan
di sekolah/madrasah
3. Sebagai media untuk mengkomunikasikan kondisi kesehatan
peserta didik kepada sekolah/madrasah maupun orang tua
4. Sebagai media pemantauan penerapan keterampilan kesehatan
peserta didik di sekolah/madrasah maupun di rumah
5. Mendorong memenuhi pelayanan kesehatan dasar
6. Mendukung sinergi lintas program dan lintas sektor

B. Bagi Guru
1. Sebagai media untuk meningkatkan pengetahuan kesehatan
peserta didik
2. Sebagai media untuk memberikan KIE kesehatan bagi peserta didik
3. Sebagai media untuk mendukung lingkungan belajar yang baik
bagi peserta didik
4. Sebagai media untuk mengkomunikasikan kondisi kesehatan
peserta didik kepada orang tua
 5. Sebagai media pemantauan penerapan keterampilan kesehatan
peserta didik di sekolah/madrasah

C. Bagi Orang Tua/Wali Peserta Didik

1. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan orang tua/wali
tentang kesehatan anak
2. Sebagai media penerapan dan pemantauan penerapan
keterampilan kesehatan anak di rumah
3. Sebagai media informasi dan tindak lanjut pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan di sekolah/madrasah

D. Bagi Peserta Didik

1. Meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan
Manfaat dari Buku Rapor Kesehatanku Seri Informasi Kesehatan
bagi peserta didik tingkat SD/MI antara lain:
a. Memberikan informasi mengenai perilaku hidup bersih dan
sehat
b. Memberikan informasi mengenai kesehatan gigi dan mulut
c. Memberikan informasi mengenai gizi seimbang
d. Memberikan informasi mengenai kesehatan mata
e. Memberikan informasi mengenai kesehatan telinga
f. Memberikan informasi mengenai pencegahan penyakit
menular dan tidak menular
g. Memberikan informasi mengenai kesehatan reproduksi
h. Memberikan informasi mengenai imunisasi
i. Memberikan informasi mengenai pencegahan kekerasan
j. Memberikan informasi mengenai kesehatan jiwa
k. Memberikan informasi mengenai pencegahan kecelakaan

Manfaat dari Buku Rapor Kesehatanku Seri Informasi Kesehatan

bagi peserta didik tingkat SMP/MTs dan SMA/SMK/MA antara lain
:
a. Memberikan informasi mengenai pubertas
 b. Memberikan informasi mengenai gizi seimbang
c. Memberikan informasi mengenai kesehatan reproduksi
d. Memberikan informasi mengenai pencegahan penyakit Infeksi
MenuIar Seksual (IMS)/Infeksi Saluran Reproduksi (ISR) dan
HIV AIDS
e. Memberikan informasi mengenai pencegahan konsumsi napza
f. Memberikan informasi mengenai kesehatan mental
g. Memberikan informasi mengenai pencegahan terhadap
perilaku berisiko
2. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan pelayanan kesehatan
di sekolah
Manfaat Buku Rapor Kesehatanku seri Catatan Kesehatan, antara
lain :
a. Sebagai media pencatatan pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan di sekolah
b. Sebagai media pencatatan pelayanan kesehatan lainnya
(imunisasi, pemberian obat cacing, pemberian tablet tambah
darah, dll) yang dilakukan di sekolah
c. Sebagai media pemantauan kondisi kesehatan peserta didik
A. Penggunaan Buku Informasi Kesehatan
o Penggunaan Oleh Tenaga Kesehatan
€ Tenaga kesehatan menggunakan Buku Informasi Kesehatan
sebagai media pendukung pemberian KIE (Komunikasi
Informasi Edukasi) kepada peserta didik
€ Tenaga kesehatan menggunakan Buku Informasi Kesehatan
sebagai media untuk mendorong sekolah (kepala sekolah/guru
UKS dan wali kelas) untuk menyampaikan dan mengawasi
pemberian informasi kesehatan secara intrakurikuler melalui
sesi literasi kesehatan dan
€ Tenaga kesehatan menggunakan pendekatan Pendidikan
Keterampilan Hidup Sehat atau Keterampilan Psikososial
dalam pemberian informasi kesehatan
€ Tenaga kesehatan mendorong orang tua untuk ikut
menyampaikan informasi kesehatan yang terdapat dalam
buku
 rapor, mengawasi penerapan keterampilan/perilaku kesehatan
anak serta memberikan teladan

o Penggunaan Oleh Guru

€ Guru/sekolah mensosialisasikan penggunaan Rapor
Kesehatanku Buku Informasi Kesehatan kepada orang tua
dan peserta didik
€ Guru memberikan pretest sebelum penerapan Rapor
Kesehatanku Buku Informasi Kesehatan
€ Guru menggunakan Buku Informasi Kesehatan dalam sesi literasi

€ Guru mendorong penerapan perilaku/keterampilan

kesehatan yang terdapat dalam buku rapor kesehatanku
dalam kegiatan keseharian di sekolah
€ Guru memantau penerapan perilaku/keterampilan kesehatan

yang terdapat dalam buku rapor kesehatanku dalam kegiatan

keseharian di sekolah melalui kotak bimbingan guru
€ Guru mendorong orang tua untuk ikut menyampaikan informasi

kesehatan yang terdapat dalam buku rapor, mengawasi

penerapan keterampilan/perilaku kesehatan anak serta
memberikan teladan
€ Guru memberikan posttest penerapan Rapor Kesehatanku

Buku Informasi Kesehatan

€ Guru memberikan umpan balik mengenai pengetahuan dan

keterampilan kesehatan peserta didik kepada orang

tua/wali pada saat pembagian rapor pendidikan

o Penggunaan oleh Orang tua

€ Orang tua membaca dan memahami Buku Informasi
Kesehatan dan Catatan Kesehatan.
€ Orang tua menggunakan Buku Informasi Kesehatan sebagai
media KIE untuk menyampaikan informasi kesehatan
kepada anaknya
 € Orang tua membimbing, meneladani anak untuk menerapkan
perilaku hidup bersih sehat.
€ Orang tua membubuhkan tanda tangan pada kotak
bimbingan orang tua dalam Buku Informasi Kesehatan.

o Penggunaan Oleh Peserta Didik

€ Peserta didik membaca Buku Rapor Kesehatanku pada sesi
Literasi
€ Peserta didik mengkomunikasikan Buku Informasi Kesehatan

dan Buku Catatan Kesehatan kepada orang tua. Peserta didik

memberi waktu kepada orang tua untuk memahami isi buku.
€ Peserta didik menerapkan perilaku/keterampilan kesehatan

dalam Buku Rapor Kesehatanku dalam kehidupan sehari-hari

di rumah dan di sekolah
€ Peserta didik menyampaikan pada orang tua materi kesehatan

yang diberikan guru dalam Buku Rapor Kesehatanku dan

meminta paraf orang tua pada kolom bimbingan
€ Peserta didik bisa menggunakan Buku Informasi Kesehatan

sebagai media edukasi kesehatan pada teman sebaya

B. Kuesioner Pretest dan Posttest Penerapan Buku Informasi

Kesehatan
€ Sebelum menerapkan/memberikan Buku Informasi Kesehatan
(awal tahun ajaran baru), guru membagikan kuesioner
mengenai pengetahuan dan sikap peserta didik tentang
kesehatan
€ Format kuesioner pretest dan posttest peserta didik SD/MI

dan SMP/MTS dan SMA/SMK/MA terlampir pada lampiran

1 dan 2
€ Guru memberikan nilai berdasarkan jawaban peserta didik

pada lembar kuesioner masing-masing berdasarkan kunci

jawaban
€ Penerapan Buku Rapor Informasi Kesehatan per topik

€ Pada akhir tahun ajaran guru melaksanakan posttest dengan

 menggunakan kuesioner mengenai pengetahuan dan sikap
peserta didik (sama dengan pretest)
€ Guru mengevaluasi Penerapan Buku Rapor Informasi
Kesehatan di Sekolah/Madrasah dan menyampaikan hasil
tersebut pada petugas UKS Puskesmas

C. Penerapan Buku Informasi Kesehatan

Penerapan Buku Rapor Informasi Kesehatan dilaksanakan per topik
yang terdapat dalam Buku Rapor Kesehatan di sertai
implementasi/praktek keterampilan kesehatan secara terus menerus
di keseharian peserta didik di sekolah maupun dirumah. Contoh
Penerapan Buku Rapor Informasi Kesehatan, sebagai berikut :

A. Topik : Mencuci Tangan Pakai Sabun dan Air Bersih Yang Mengalir
€ Masing-masing peserta didik membaca topik Mencuci Tangan

Pakai Sabun dan Air Bersih Yang Mengalir di rumah sehari

sebelum sesi literasi kesehatan
€ Pada sesi literasi kesehatan : guru menginformasikan kepada

peserta didik manfaat apa saja yang diperoleh dari mencuci

tangan pakai sabun; kapankah harus mencuci tangan;
mengapa mencuci tangan harus menggunakan air bersih yang
mengalir dan tehnik mencuci tangan yang baik
€ Guru melakukan umpan balik kepada peserta didik untuk

memastikan peserta didik telah memahami pesan kesehatan

dalam topik Mencuci Tangan Pakai Sabun dan Air Bersih Yang
Mengalir
€ Guru mendorong praktek Mencuci Tangan Pakai Sabun dan

Air Bersih yang Mengalir oleh peserta didik di

sekolah/madrasah
€ Peserta didik menyampaikan pada orang tua materi kesehatan

yang diberikan guru dalam Buku Rapor Kesehatanku dan

meminta paraf orang tua pada kolom bimbingan
€ Orang tua membaca topik Mencuci Tangan Pakai Sabun dan
Air Bersih yang Mengalir pada Buku Rapor Kesehatanku
€ Orang tua memberikan teladan dan mengingatkan anaknya

perihal mencuci tangan pakai sabun dan air bersih yang

mengalir, jika hal ini telah dilaksanakan maka orang tua wajib
menandatangani kolom paraf yang telah tersedia
€ Peserta didik melaksanakan Mencuci Tangan Pakai Sabun

dan Air Bersih yang Mengalir baik di sekolah/madrasah dan

rumah
€ Peserta didik menginformasikan pentingnya Mencuci Tangan

Pakai Sabun dan Air Bersih yang Mengalir pada teman

sebaya
B. Topik : Gigi Sehat
€ Masing-masing peserta didik membaca topik gigi sehat di

rumah sehari sebelum sesi literasi kesehatan

€ Pada sesi literasi kesehatan : guru menginformasikan kepada

peserta didik mengapa peseta didik harus menjaga kesehatan

gigi, cara dan kapan waktu menyikat gigi, menghindari
makanan yang dapat merusak gigi dan manfaat menjaga
kesehatan gigi
€ Guru melakukan umpan balik kepada peserta didik untuk

memastikan peserta didik telah memahami pesan

kesehatan dalam topik gigi sehat
€ Guru mendorong praktek gigi sehat oleh peserta didik di

sekolah/madrasah
€ Peserta didik menyampaikan pada orang tua materi kesehatan

yang diberikan guru dalam Buku Rapor Kesehatanku dan

meminta paraf orang tua pada kolom bimbingan
€ Orang tua membaca topik gigi sehat pada Buku Rapor
Kesehatanku
€ Orang tua memberikan teladan dan mengingatkan anaknya

perihal gigi sehat, jika hal ini telah dilaksanakan maka orang
tua wajib menandatangani kolom paraf yang telah tersedia
€ Peserta didik selalu menyikat gigi minimal 2 kali sehari (setelah

sarapan dan sebelum tidur) serta menghindari makanan yang

dapat merusak kesehatan gigi
€ Peserta didik menginformasikan pentingnya gigi sehat pada

teman sebaya
B. Pengisian Buku Informasi Kesehatan
 Lembar Identitas
Peserta didik mengisi lembar identitas

 Kolom Bimbingan Orang

Tua
Orang tua memberikan
teladan dan mengingatkan
anaknya topik kesehatan
tertentu, jika hal ini telah
dilaksanakan maka orang-
tua wajib menandatangani
kolom paraf yang telah
tersedia

 Lembar Identitas
Lembar catatan harianku pada buku informasi kesehatan
merupakan bagian yang diisi oleh Peserta Didik
3
A. Penggunaan Buku Catatan Kesehatan
Buku Catatan Kesehatan merupakan instrumen untuk mencatatkan
hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala serta
pelayanan kesehatan lainnya yang dilaksanakan di sekolah
(imunisasi, pemberian obat cacing, pemberian tablet tambah darah,
dll). Cara menggunakan buku catatan kesehatan sebagai berikut :

1. Penggunaan oleh Tenaga Kesehatan :

 Tenaga Kesehatan bersama sekolah mensosialisasikan Buku
Rapor Kesehatanku pada orang tua/wali
 Tenaga kesehatan menjelaskan bagian dari buku catatan
kesehatan perlu diisi oleh orang tua/peserta didik :
- Identitas diri pada halaman judul
- Identitas diri halaman 1 (berisi identitas peserta didik,
ayah/wali dan ibu/wali)
 Tenaga kesehatan menjelaskan bagian pemeriksaan kesehatan
yang dapat diisi oleh guru berdasarkan pembagian tugas
dalam penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala. Tugas
guru sebagai berikut :
- Menyalin jawaban orang tua/peserta didik mengenai riwayat
kesehatan anak
- Menyalin jawaban orang tua/peserta didik mengenai
riwayat imunisasi
- Menyalin jawaban orang tua/peserta didik mengenai riwayat
kesehatan keluarga
- Penilaian kesehatan mental dan emosional
- Penilaian kesehatan intelegensia
- Pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan
- Pengisian Grafik IMT/U dan TB/U
 - Penilaian Status Gizi (Sangat kurus/Kurus/Normal/
Gemuk/Sangat Gemuk) dan perawakan (Pendek/Normal)
- Pengisian Kartu menuju bugar
- Pengisian hasil pemeriksaan kebugaran jasmani
 Tenaga kesehatan menuliskan hasil pemeriksaan kesehatan
sesuai hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
- Penilaian Perilaku berisiko/gaya hidup
- Penilaian Kesehatan Reproduksi
- Penilaian kesehatan mental dan emosional
- Pengisian hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
- Pengisian Grafik IMT/U dan TB/U
- Penilaian status gizi (Sangat kurus/Kurus/Normal/Gemuk/
Sangat Gemuk) dan perawakan (Pendek/Normal)
- Penilaian tanda klinis anemia
- Pengisian hasil pemeriksaan kebersihan diri
- Pengisian hasil pemeriksaan kesehatan penglihatan
- Pengisian hasil pemeriksaan kesehatan pendengaran
- Pengisian hasil pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
- Pengisian diagram kesehatan gigi
 Tenaga kesehatan menuliskan Kesimpulan hasil pemeriksaan
 Tenaga kesehatan menentukan dan menuliskan rujukan ke
Puskesmas bila di perlukan dan memberikan tanda tangan
pada kolom yang disediakan
 Tenaga Kesehatan menuliskan tindak lanjut pemantauan yang
perlu dilakukan orang tua/wali dan guru berdasarkan hasil
pemeriksaan kesehatan peserta didik
 Tenaga kesehatan menuliskan informasi terkait pemberian obat
cacing apabila dilakukan Pemberian Obat Cacing ke Sekolah
 Tenaga kesehatan menuliskan informasi terkait pemberian
tablet tambah darah apabila dilakukan Pemberian Tablet
Tambah Darah ke Sekolah
 Tenaga kesehatan menggunakan buku catatan kesehatan untuk
memantau pertumbuhan, perkembangan dan status
kesehatan peserta didik per tahun
  Tenaga kesehatan menggunakan buku catatan kesehatan agar
guru dan orang tua menindaklanjuti hasil pemeriksaan
kesehatan

2. Bagi Guru
 Guru bersama tenaga kesehatan mensosialisasikan Buku Rapor
Kesehatanku pada orang tua/wali
 Sekolah
Bagi Orang tua
- Orang tua membubuhkan tanda tangan pada kolom
tersedia pada lembar hasil pemeriksaan kesehatan dalam
Buku Catatan Kesehatan
- Orang tua melakukan tindak lanjut yang diperlukan
berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan dalam Buku
Catatan Kesehatan

Bagi Peserta Didik

- Peserta didik untuk membaca Buku Informasi Kesehatan
dan Catatan Kesehatan, serta berupaya menerapkan
perilaku hidup bersih sehat.
- Peserta didik mengkomunikasikan Buku Informasi Kesehatan
dan Buku Catatan Kesehatan kepada orang tua. Peserta didik
memberi waktu kepada orang tua untuk memahami isi buku.
- Peserta didik mengisi identitas diri, orang tua, riwayat
kesehatan pada Buku Informasi Kesehatan dan Catatan
Kesehatan
- Peserta didik membawa pulang Buku Catatan Kesehatan
setiap kali mendapat pelayanan kesehatan di sekolah untuk
melaporkan hasil pemeriksaan dan meminta orang tua
menindaklanjuti dan menandatangani.
- Peserta didik mengumpulkan kembali Buku Catatan
Kesehatan ke sekolah setelah mendapatkan tindak lanjut
dan tanda tangan dari orang tua, dapat berupa
memantau
 kesehatan atau mendampingi ke puskesmas/ fasilitas
kesehatan jika diperlukan rujukan
 Guru meminta peserta didik menyimpan Buku Catatan
Kesehatan dan menjaganya agar tidak hilang
 Guru meminta peserta didik membawa buku catatan
kesehatan saat akan dilaksanakannya pelayanan kesehatan
di sekolah: penjaringan kesehatan, pemeriksaan berkala,
bulan imunisasi anak sekolah, pemberian tablet tambah
darah, pemberian obat cacing (daerah tertentu) dan
lainnya
 Guru menggunakan lembar kemampuan peserta didik untuk
mengecek keterampilan kesehatan yang dapat dilakukan
oleh peserta didik
 Guru menggunakan Buku Catatan Kesehatan untuk
mengecek pendampingan guru dan orang tua atas hasil
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan dan turut
memastikan dilaksanakannya rujukan oleh orang tua

B. Pengisian Buku Catatan Kesehatan

 Peserta didik mengisi kolom identitas diri (bagi peserta didik <10
tahun pengisian kolom identitas dilakukan oleh orang tua/wali)
  Peserta didik mengisi riwayat kesehatan diri, riwayat imunisasi
dan keluarga (bagi peserta didik <10 tahun pengisian kolom ini
dilakukan oleh orang tua/wali) dengan memberikan checklist dan
keterangan pada kolom yang sesuai

KELAS 4
NO JENIS PEMERIKSAAN
TAHUN AJARAN :..................................
I Pemeriksaan berdasarkan kuesioner
A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak Ya Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak Ya Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat
kecelakaan (geger otak/patah tulang/lainnya) Tidak Ya Sebutkan :

Riwayat kejang berulang Tidak Ya

Riwayat Pingsan Tidak Ya

Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak Ya

Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak Ya Sebutkan :

Riwayat penyakit lainya Tidak Ya Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak Ya

Saat bayi mendapat imunisasi Tidak Ya

Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak Ya
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak Ya
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak Ya

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak Ya Tidak Tahu
b. Diabetes Mellitus Tidak Ya Tidak Tahu
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak Ya Tidak Tahu

d. Asma/Bengek Tidak Ya Tidak Tahu

e. Penyakit jantung Tidak Ya Tidak Tahu

f. Stroke/lumpuh Tidak Ya Tidak Tahu

g. Obesitas/gemuk sekali Tidak Ya Tidak Tahu

h. Tekanan darah tinggi Tidak Ya Tidak Tahu
i. Kanker/tumor ganas Tidak Ya Tidak Tahu
j. Anemia Tidak Ya Tidak Tahu
k. Thalasemia Tidak Ya Tidak Tahu
l. Hemofilia Tidak Ya Tidak Tahu
  Bagian gaya hidup dan kesehatan reproduksi diisi oleh tenaga
kesehatan berdasarkan isian kuesioner peserta didik dan analisa
(cara analisa tercantum dalam Buku Petunjuk Teknis Penjaringan
Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala). Tenaga kesehatan
memberikan checklist pada kolom yang sesuai

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak Ya
Risiko minum minuman beralkohol dan
Napza Tidak Ya

E Kesehatan Reproduksi
- Masalah pubertas Tidak Ya
- Risiko IMS Tidak Ya
- Risiko kekerasan seksual Tidak Ya
Khusus Peserta Didik
Perempuan =
- Gangguan menstruasi Tidak Ya

 Bagian kesehatan mental dan emosional diisi oleh guru

berdasarkan isian kuesioner peserta didik dan analisa (cara
analisa tercantum dalam Buku Petunjuk Teknis Penjaringan
Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala). Tenaga kesehatan perlu
mengorientasi guru/wali kelas mengenai cara penilaian/analisa
hasil kesehatan mental dan emosional. Guru memberikan
checklist pada kolom yang sesuai

Kesehatan Mental Emosional Skor Kesulitan

F
Gejala Emosional (E) Masalah perilaku (C) Hiperaktifitas (H)
Masalah teman sebaya (P)
Skor Kekuatan Normal Borderline Abnormal
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal
Normal NormalBorderline Borderline
Abnormal Abnormal

Normal Borderline Abnormal

  Bagian kesehatan intelegensia diisi oleh guru berdasarkan isian
kuesioner peserta didik dan analisa (cara analisa tercantum dalam
Buku Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan
Berkala). Tenaga kesehatan perlu mengorientasi guru/wali kelas
mengenai cara penilaian/analisa hasil kesehatan intelegensia.
Guru memberikan checklist pada kolom yang sesuai

G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar Visual
Audio
Kinestetik Optimal Cukup OptimalBelum Optimal
OptimalCukup OptimalBelum Optimal
Dominasi Otak OptimalCukup OptimalBelum Optimal

Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

 Bagian kesehatan mental dan emosional diisi oleh tenaga

kesehatan pemeriksaan/pengukuran langsung pada saat
penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala.
Tenaga Kesehatan memberikan checklist pada kolom yang sesuai

II Pemeriksaan Fisik oleh Tenaga Kesehatan, dibantu Guru dan Kader Kesehatan
A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah = .................... mm Hg
Denyut nadi = .................... /menit
Frekuensi Pernapasan = .................... /menit
o
Suhu = .................... C
Bising Jantung Tidak Ya
Bising Paru Tidak Ya

 Pengisian status gizi sebagai berikut :

- Bagian kesehatan pengukuran TB dan BB diisi oleh guru sesuai
hasil pengukuran TB dan BB di sekolah
B Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan = .................... kg

Tinggi badan = .................... cm

 - Bagian penentuan IMT dan TB/U diisi oleh guru berdasarkan
hasil analisa TB dan BB peserta didik (cara analisa tercantum
dalam Buku Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan
Pemeriksaan Berkala). Tenaga kesehatan perlu mengorientasi
guru/wali kelas mengenai cara penilaian/analisa status gizi.
Guru memberikan checklist dan keterangan pada kolom yang
sesuai
- Bagian tanda klinis anemia diisi oleh tenaga kesehatan
berdasarkan pemeriksaan fisik pada peserta didik. Tenaga
Kesehatan memberikan checklist pada kolom yang sesuai
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB ) =
.....................

Normal Sangat Gemuk

Sangat Kurus Kurus Gemuk Ya
Tidak
TB/U (Stunting)
Tanda Klinis anemia
TidakYa

 Pengisian pemeriksaan kebersihan diri sebagai berikut :

- Bagian kesehatan pemeriksaan kebersihan rambut dan kuku
diisi oleh guru sesuai hasil pemeriksaan di sekolah
- Bagian kesehatan pemeriksaan kebersihan diri lainnya diisi oleh
tenaga kesehatan sesuai hasil pemeriksaan di sekolah
- Tenaga Kesehatan dan guru memberikan checklist pada kolom
yang sesuai
Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Tidak Sehat Sehat

Tidak Ya putih mati rasa ?

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya
Tidak
Ya Ya Ya Ya
Kulit bersisik
Tidak Sehat Sehat

Kulit ada Memar

Kulit ada luka sayatan Kulit ada luka koreng

Kulit ada luka koreng sukar sembuh Kulit ada bekas suntikan
Kuku
  Bagian pemeriksaan kesehatan penglihatan diisi oleh tenaga
kesehatan berdasarkan pemeriksaan langsung pada saat
penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala. Tenaga Kesehatan
memberikan checklist pada kolom yang sesuai

Mata Luar Normal Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal Low vision Kebutaan
Kelainan Refrakil KacamataTidak
Tidak Ya

Buta Warna Ya

 Bagian pemeriksaan kesehatan pendengaran diisi oleh tenaga

kesehatan berdasarkan pemeriksaan langsung pada saat
penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala. Tenaga Kesehatan
memberikan checklist pada kolom yang sesuai

Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga LuarSehat
InfeksiSerumen
Tajam pendengaranNormal Ada gangguan

 Bagian pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut diisi oleh tenaga

kesehatan berdasarkan pemeriksaan langsung pada saat
penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala. Tenaga Kesehatan
memberikan checklist pada kolom yang sesuai
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langitTidak
Ya Ya Ya Ya
Luka pada sudut mulutTidak
YaLokasi
SariawanTidak
Lidah kotorTidak
Luka lainnyaTidak
 Gigi berlubang / haries Tidak Ya
Gusi mudah berdarah Tidak Ya
Gusi bengkak Tidak Ya
Gigi kotor (ada plek & sisa makanan) Tidak Ya
Karang gigi Tidak Ya
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak Ya

 Bagian pemeriksaan kebugaran diisi oleh guru berdasarkan isian

kuesioner peserta didik dan analisa (cara analisa tercantum dalam
Buku Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan
Berkala). Tenaga kesehatan perlu mengorientasi guru/wali kelas
mengenai cara penilaian/analisa hasil kebugaran. Guru
memberikan checklist pada kolom yang sesuai
Jumlah Nilai ...............
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan jantung-paru dengan
Baik single
Sekalites Cukup Kurang Sekali

Baik Kurang

 Bagian kesimpulan diisi oleh tenaga kesehatan, berisi penilaian

kesehatan peserta didik secara garis besar
 Bagian Rujukan diisi oleh tenaga kesehatan apabila terdapat kolom
warna merah yang dichecklist / peserta didik memerlukan
pemeriksaan kesehatan lanjutan di Puskesmas atau pengobatan
 Bagian tindak lanjut diisi oleh tenaga kesehatan berisi pesan-pesan
terhadap guru dan orang tua untuk meningkatkan kesehatan anak
berdasarkan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
 Tenaga kesehatan membubuhkan tandatangan pada baris
mengetahui
III Kesimpulan

Status gizi : normal, kes gigi : terdapat karies dan plaque, kes penglihatan : baik, kes
pendengaran : terdapat serumen, kes mental emosional : baik

IV Dirujuk Tidak Ya
Tanggal :

Mengetahui Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

TTD
(.............................) (...........................)

V Tindak Lanjut
Pemantauan oleh orang tua / guru Orang Tua Wali Kelas/Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh
guru dan / atau orang tua) (...................................) (..................)

Pemantauan guru dan orang tua kebersihan gigi

Mendampingi peserta didik ke Orang Tua Wali

Kelas/Guru Puskesmas (Jika diperlukan rujukan)
Tanggal :............................ (...................................) (..................)

III Kesimpulan

Status gizi : kurus, risiko anemia, kes gigi : baik, kes penglihatan : visus 6/20, kes
pendengaran : baik , kes mental emosional : baik

IV Dirujuk Tidak Ya
Tanggal :

Mengetahui Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

TTD
(.............................) (...........................)

V Tindak Lanjut
Pemantauan oleh orang tua / guru Orang Tua Wali Kelas/Guru

(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh

guru dan / atau orang tua) (...................................) (..................)

Pemantauan guru dan orang tua konsumsi makanan bergizi (sayur

dan maknan tinggi zat besi dan vitamin A)

Mendampingi peserta didik ke Orang Tua Wali Kelas/Guru

Puskesmas (Jika diperlukan rujukan)
Tanggal :............................ (...................................) (.................)

 Guru/Wali Kelas membubuhkan tandatangan pada baris

mengetahui dan menyampaikan buku rapor kesehatanku
tersebut pada orang tua/wali
 Guru/Wali melaksanakan saran tindak lanjut yang tercantum dalam
buku catatan kesehatan dan membubuhkan tanda tangan
 Orang tua melaksanakan saran tindak lanjut yang tercantum
dalam buku catatan kesehatan dan membubuhkan tanda tangan
 Orang Tua dan Guru/Wali membubuhkan tanda tangan apabila
telah mendampingi peserta didik ke Puskesmas (apabila
kesimpulan dirujuk)
 III Kesimpulan

Status gizi :baik, kes gigi : baik, kes penglihatan : baik, kes pendengaran : baik , terdapat
masalah kes mental emosional , terdapat masalah kes reproduksi

IV Dirujuk Tidak Ya
Tanggal :

Mengetahui Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(.............................) (...........................)

V Tindak Lanjut
Pemantauan oleh orang tua / guru Orang Tua Wali Kelas/Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh
guru dan / atau orang tua) (...................................) (.................)
Pemantauan orang tua pola hidup bersih dan sehat, konsumsi
makanan bergizi, konseling guru BK
Mendampingi peserta didik ke Orang Tua Wali
Kelas/Guru Puskesmas (Jika diperlukan rujukan)
Tanggal :............................ (...................................) (.................)

Pada Buku Catatan Kesehatan terdapat beberapa pengisian

pemeriksaan kesehatan secara lebih detail (gigi dan kebugaran) dan
pengisian kegiatan UKS lainnya antara lain pemberian tablet tambah
darah dan obat cacing, sebagai berikut

 Bagian diagram gigi diisi oleh tenaga kesehatan berdasarkan

pemeriksaan langsung pada saat penjaringan kesehatan/
pemeriksaan berkala. 1 diagram untuk diisi perkembangan gigi
peserta didik selama 3 tahun. Diagram diisi sesuai simbol
odontogram

DIAGRAM GIGI 1

Gigi Tetap Rahang Atas

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

Gigi Sulung

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Gigi Tetap Rahang Bawah
DIAGRAM GIGI 2

Gigi Tetap Rahang Atas

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

Gigi Sulung

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Gigi Tetap Rahang Bawah
SIMBOL-SIMBOL ODONTOGRAM

= Tambalan Amalgam = amf

= Tambalan Composite (di arsir) (cof)

= di arsir

= pit dan fissure sealant (fis)

= gigi non-vital (mvt)

= Perawatan Saluran Akar (ret)

= Sisa Akar (nx)

= Gigi hilang (mis)

= Implant + Percelain crown (ipx-pcc)

IPX

= Full metal bridge 3 units. (meb)

(masing-masing gigi dijelaskan. Pontic = pon)

NON

= gigi tidak ada, tidak diketahui ada atau tidak ada. (non)
UNE
=Un-Erupted (une)
PRE
=Partial Erupt (pre)

=Normal/ baik
(son) ANO
=Anomali (ano)
Pegshaped, micro, fusi, etc

= Caries – Tambalan sementara (car)

(garis batas caries dibuat sesuai posisi caries, dan di posisi caries ditulis di tabel.
misal O-car)

= fracture (cfr)
 Bagian grafik gizi IMT/U diisi oleh guru berdasarkan pemeriksaan
langsung pada saat penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala.
Guru membubuhkan titik pertemuan hasil IMT dan usia peserta
didik
 Bagian grafik gizi TB/U diisi oleh guru berdasarkan pemeriksaan
langsung pada saat penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala.
Guru membubuhkan titik pertemuan Tinggi Badan dan usia
peserta didik
 Bagian kartu menuju bugar diisi oleh guru berdasarkan hasil
pemeriksaan berupa tes lari jarak menengah dengan jarak
tertentu sesuai usia peserta didik. Guru mencantumkan
keterangan tanggal dan waktu pencapaian hasil tes tersebut

KARTU MENUJU BUGAR

TES LARI 1600 M PUTERA USIA 13 – 19 TAHUN MENURUT WAKTU TEMPUH

Tinggi Badan Tanggal (cm) Berat Badan Tanggal (Kg)

Pemeriksaan Awal Pemeriksaan
Awal
Semester 1 Semester 1
Semester 2

Klasifikasi Putera 13 Tanggal Awal Tes Tanggal Semester I Tanggal Semester II

Penilaian Tahun (Menit– (Menit– (Menit–
(Menit–Detik) Detik) Detik) Detik)
Baik Sekali < 7’23”
Baik 7’24” - 8’40”
Cukup 8’41” - 9’58”
Kurang 9’59” - 11’15”
Kurang Semester 2
> 11’16”
Sekali

Klasifikasi Putera 14 Tanggal Awal Tes Tanggal Semester I Tanggal Semester II

Penilaian Tahun (Menit– (Menit– (Menit–
(Menit–Detik) Detik) Detik) Detik)
Baik Sekali < 7’06”
Baik 7’07” - 8’14”
Cukup 8’15” - 9’21”
Kurang 9’22” - 10’28”
Kurang
> 10’29”
Sekali

Klasifikasi Putera 15 Tanggal Awal Tes Tanggal Semester I Tanggal Semester II

Penilaian Tahun (Menit– (Menit– (Menit–
(Menit–Detik) Detik) Detik) Detik)
Baik Sekali < 6’32”
Baik 6’33” - 7’46”
Cukup 7’47” - 9’01”
Kurang 9’02” - 10’16”
Kurang
Sekali > 10’17”
 Pemberian tablet tambah darah hanya dilakukan pada tingkat
SMP/MTs dan SMA/SMK/MA pada Peserta didik putri. Bagian
pemberian tablet tambah darah diisi oleh guru/peserta didik
sesuai dengan pemberian tablet tambah darah yang diberikan
pada peserta didik putri.
- Peserta didik mencantumkan nama dan usia
- Guru membubuhkan checklist pada kolom sesuai apabila telah
memberikan tablet tambah darah
- Pemberian tablet tambah darah dilakukan melalui kegiatan
minum tablet tambah darah bersama peserta didik putri di
sekolah/madrasah

Kotak Kontrol Minum TTD pada Remaja Putri

Tahun ke-11
Nama:................................................ Usia:.........tahun
Jan Feb Mar

Apr Mei Jun

Jul Agust Sept

Okt Nov Des

Beri tanda (V) pada kotak bila sudah minum

Kotak Kontrol Minum TTD pada Remaja Putri

Tahun ke-12
Nama:................................................ Usia:.........tahun
Jan Feb Mar

Apr Mei Jun

Jul Agust Sept

Okt Nov Des

Beri tanda (V) pada kotak bila sudah minum

 Bagian pemberian obat cacing diisi oleh guru, tenaga kesehatan
dan orang tua
- Guru/tenaga kesehatan mencantumkan tanggal pemberian obat
cacing
- Guru/tenaga kesehatan mencantumkan jumlah obat cacing
yang diberikan per peserta didik
- Tenaga kesehatan mencantumkan obat cacing yang diberikan
per peserta didik
- Tenaga kesehatan mencantumkan KIE yang diberikan pada
peserta didik
- Guru, tenaga kesehatan dan orang tua membubuhkan tanda
tangan pada kolom yang sesuai

PEMBERIAN OBAT CACING (ALBENDAZOLE)

PENCEGAHAN KECACINGAN
JUMLAH PARAF
NO TANGGAL OBAT DOSIS KIE KET PETUGAS WALI ORANG
CACING KESEHATAN KELAS TUA

 Bagian pemeriksaan kesehatan diisi apabila peserta didik merasa

sakit di sekolah dan perlu dirujuk ke Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
- Tenaga kesehatan mencantumkan tanggal pemeriksaan
kesehatan
- Tenaga kesehatan mencantumkan keluhan utama peserta didik
 - Tenaga kesehatan mencantumkan hasil pemeriksaan secara
garis besar
- Tenaga kesehatan mencantumkan konseling kesehatan yang
diberikan pada peserta didik
- Tenaga kesehatan mencantumkan pengobatan yang diberikan
pada peserta didik
- Tenaga kesehatan membubuhkan tanda tangan pada kolom
yang sesuai

PEMERIKSAAN KESEHATAN

m ilikus
b
NOMOR TANGGA KELUHAN PEMERIKSAAN FISIK
L

1 2 3 4

1. 2/7/201 sakit perut, 38C, nyeri tekan bagian

5 panas perut
u ang

TINDAKAN TANDA TANGAN PELAKSANA

KONSELING PENGOBATAN RUJUK DOKTER BIDAN PERAWAT
5 6 7 8 9 10

gan sblm mkn PCT 3x1 X - - -

cuci tan tab

oralit 10
sachet
antasid 3x1 X tab

ranitidin 2x1 X tab

-
kontro l ulang 1 mg lg as. mef. 2x1 X tab
4
A. Perhitungan Sasaran
Perhitungan sasaran kebutuhan Buku Rapor Kesehatanku dihitung
berdasarkan jumlah sasaran Peserta Didik dengan menambahkan 5
% untuk buffer stock.
o Pengadaan sejumlah seluruh sasaran peserta didik SD/MI kelas
1-6, SMP/MTs kelas 7-9 dan SMA/MA/SMK kelas 10-12 tahun
ajaran berjalan.
Perkiraan Sasaran Peserta Didik SD/MI :
1,05 x Jumlah Peserta Didik SD/MI tahun ajaran sebelumnya
Perkiraan Sasaran Peserta Didik SMP/MTs :
1,05 x Jumlah Peserta Didik SMP/MTs tahun sebelumnya
Perkiraan Sasaran Peserta Didik SMA/MA :
1,05 x Jumlah Peserta Didik SMP/MTs tahun sebelumnya

Perhitungan sasaran kebutuhan Buku Rapor Kesehatanku pada tahap

berikutnya :
o Pengadaan sejumlah seluruh sasaran peserta didik SD/MI kelas
1, SMP/MTs kelas 7 tahun ajaran berikutnya
Perkiraan Sasaran Peserta Didik Kelas 1 SD/MI
Bila seluruh peserta didik pada tahun sebelumnya telah
mendapatkan Buku rapor kesehatanku, maka perhitungan
pengadaan berikutnya sebagai berikut :
1,05 x Jumlah peserta didik kelas 1 tahun ajaran sebelumnya.
Perkiraan Sasaran Peserta Didik Kelas 7 SMP/MTs
Bila seluruh peserta didik pada tahun sebelumnya telah
mendapatkan Buku rapor kesehatanku, maka perhitungan
pengadaan berikutnyasebagai berikut :
1,05 x Jumlah peserta didik kelas 7 tahun ajaran sebelumnya
B. Pengadaan, Distribusi dan Penyimpanan
Manajemen logistik buku rapor kesehatanku dilakukan oleh petugas/
pengelola program kesehatan anak usia sekolah dan remaja sesuai
jenjang yaitu tingkat puskesmas, kabupaten/ kota dan provinsi:

1. Penyediaan
Penyediaan buku dilakukan oleh Pemerintah Daerah Tingkat
Kabupaten/ Kota melalui Bagian Kesra, Dinas Kesehatan, Dinas
Pendidikan, Kantor Kementerian Agama, Puskesmas, Sekolah/
Madrasah untuk peserta didik tahun ajaran baru kelas 1, 7 dan 10.

Pemerintah Daerah tingkat provinsi dan Pemerintah Pusat

mencukupi kebutuhan seluruh peserta didik secara bertahap untuk
implementasi Buku Rapor Kesehatanku dan tambahan kebutuhan
buffer 5%.

Pengajuan usulan penyediaan Buku Rapor Kesehatanku ke provinsi

atau Pusat dikoordinir oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota. Dinas
Kesehatan Kab/Kota berkoordinasi dengan Dinas Pendidikan
Kab/Kota, Kantor Kementerian Agama dan Bagian Kesra (TPUKS
Kab/Kota) untuk memetakan jumlah ketersediaan dan kebutuhan
buku rapor kesehatanku.

Pengadaan Buku dapat menggunakan APBD 1, APBD 2, APBN atau

sumber dana lainnya termasuk swasta atau CSR sesuai aturan yang
berlaku.

Spesifikasi Buku Rapor Kesehatanku

Pencetakan buku Rapor Kesehatanku harus memenuhi ketentuan dan
standar sebagai berikut :
 Ukuran Buku minimal A5 (agar terbaca dan mudah diisi)
 Bagian isi menggunakan kertas HVS minimal 80 gram (agar
tidak cepat sobek), berwarna
 Sampul menggunakan kertas Art Carton minimal 210 gram
(agar tidak mudah sobek)
  Mencantumkan logo Kementerian Kesehatan
 Mencantumkan nomor catalog yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kesehatan RI
 Tidak memuat pesan/ gambar yang bertentangan dengan
program dan kebijakan pemerintah
 Boleh mencantumkan logo pemda/perusahaan/organisasi
profesi/LSM/Agensi donor yang membiayai pencetakan
 Tidak boleh mencantumkan gambar produk

2. Distribusi
Puskesmas mengkoordinasikan distribusi Buku Rapor Kesehatanku
kepada peserta didik melalui sekolah sesuai dengan mekanisme
pengelolaan barang milik negara. Jumlah buku yang didistribusikan
berdasarkan penghitungan ketersediaan dan kebutuhan sebagai
hasil koordinasi antara Puskesmas dan Sekolah. Puskesmas
memanfaatkan pelayanan kesehatan ke sekolah untuk
mendistribusikan Buku Rapor Kesehatanku.

Pemerintah Daerah Kab/Kota, Provinsi, Pemerintah Pusat atau

swasta yang mengadakan Buku Rapor Kesehatan, dapat
mendistribusikan buku secara berjenjang. Adapun distribusi kepada
peserta didik melalui Puskesmas sebagaimana tersebut di atas.

Untuk memenuhi ketentuan pengelolaan Barang Milik Negara,

penyedia buku memerlukan berita acara serah terima barang yang
ditandatangani oleh unit akuntansi kuasa pengguna barang.

3. Penyimpanan Buku Rapor Kesehatanku

Penyimpanan dilakukan di gudang yang tidak lembab, terhindar dari
hujan dan panas sesuai dengan alur distribusi
Formulir Pencatatan Distribusi Buku Rapor
Kesehatanku Nama Puskesmas:
.........................
5
Pembinaan dan Pemantauan
A. Penerapan Rapor Kesehatanku
Agar buku Rapor Kesehatanku dapat diterapkan secara optimal
maka diperlukan advokasi dan sosialisasi kepada pihak terkait
seperti lintas sektor, TP UKS, Sekolah, Komite Sekolah
(stakeholder).

Untuk keperluan advokasi dan sosialisasi tersebut, diperlukan

penjelasan sebagai berikut
- Landasan hukum
- Analisa situasi kesehatan anak usia sekolah dan remaja di
wilayah setempat
- Pentingnya Buku rapor kesehatanku
- Manfaat Buku Rapor Kesehatanku
- Cara penggunaan Buku rapor kesehatanku

Pada tahap implementasi Buku rapor kesehatanku digunakan

oleh peserta didik dengan pendampingan guru, orang tua dan
tenaga kesehatan sesuai Bab sebelumnya Petunjuk Teknis
Buku Informasi dan Buku Catatan Kesehatan.

B. Pembinaan dan Pemantauan Rapor Kesehatanku

Pembinaan dan pemantauan rapor kesehatanku dilakukan
secara berjenjang melalui TPUKS dari tingkat pusat sampai
buku ini dimanfaatkan oleh peserta didik melibatkan guru,
tenaga kesehatan, warga sekolah dan orang tua.

Pembinaan erat kaitannya dengan berbagai aspek yang akan

dipantau dalam implementasi rapor kesehatanku yaitu :
 - Input :
Dalam pembinaan dan pemantauan aspek input harus
memperhatikan cara penentuan sasaran, sumber dana,
ketersediaan rapor, kebijakan pendukung.

- Proses
Dalam pembinaan dan pemantauan aspek proses harus
memperhatikan bagaimana proses pengadaan, proses
penyimpanan, proses distribusi, proses sosialisasi, proses
peningkatan kapasitas, hingga buku rapor kesehatanku
diterima dan dimanfaatkan oleh peserta didik

- Output
Dalam pembinaan dan pemantauan aspek output harus
memperhatikan kepemilikan buku, pemanfaatan buku,
pemantauan kesehatan peserta didik, peningkatan
pengetahuan peserta didik.

C. Monitoring dan Evaluasi

- Indikator cakupan
Terdiri dari 2 indikator yaitu :
i. Cakupan kepemilikan Buku Rapor Kesehatanku Peserta
didik SD/MI, merupakan presentase peserta didik tingkat
SD/MI yang memiliki buku Rapor Kesehatanku tingkat
SD/MI
Cara Perhitungan :
Jumlah Peserta Didik SD/MI yang mendapat Buku Rapor
Kesehatanku / Jumlah Peserta Didik SD/MI diwilayah
kerja x 100%

ii. Cakupan kepemilikan Buku Rapor Kesehatanku Peserta

Didik SMP/MTs dan SMA/SMK/MA, merupakan
presentase peserta didik tingkat SMP/MTs dan
SMA/SMK/MA yang memiliki buku Rapor Kesehatanku
tingkat SMP/MTs dan SMA/SMK/MA
 Cara Perhitungan :
Jumlah Peserta Didik SMP/MTs dan SMA/SMK/MA yang
mendapat Buku Rapor Kesehatanku tingkat SMP/MTs
dan SMA/SMK/MA / Jumlah Peserta Didik SMP/MTs dan
SMA/SMK/MAdiwilayah kerja x 100%

- Indikator pemanfaatan
Untuk menilai pemanfaatan buku rapor kesehatanku, Dinas
Kesehatan Kab/Kota atau puskesmas dan penanggung jawab
kesehatan lainnya dapat melakukan survey cepat di wilayah
kerjanya terhadap sedikitnya 20% peserta didik.
Indikator yang digunakan adalah :
1. Kelengkapan pengisian Rapor Kesehatanku
2. Peningkatan pengetahuan peserta didik

D. Pencatatan Dan Pelaporan

Puskesmas dan Sekolah menunjuk petugas yang
bertanggungjawab membuat catatan tahunan mengenai jumlah
penerimaan dan pengeluaran Buku Rapor Kesehatanku di unit
kerjanya. Pencatatan antara Puskesmas dan sekolah untuk
dikoordinasikan agar tidak terjadi overlap penyediaan/
pendistribusian.
Pencatatan menggunakan laporan tahunan logistic yang
berlaku. Format pencatatan disediakan secara mandiri oleh unit
yang bersangkutan.

Puskesmas atau sekolah membuat catatan sebagai berikut :

- Jumlah penerimaan buku di puskesmas atau sekolah
- Jumlah sisa buku di puskesmas atau sekolah
- Jumlah sekolah mendapatkan buku
- Jumlah peserta didik mendapatkan buku
- Rekapitulasi hasil pre test dan post test

Puskesmas dan sekolah melaporkan hasil rekapitulasi

pencatatan tersebut secara berjenjang ke Dinas Kab/Kota,
Provinsi dan Pusat setiap tahun.
LAMPIRAN 1
KUESIONER PRETEST/POSTTEST PENERAPAN BUKU INFORMASI
KESEHATAN TINGKAT SD/MI

1. Apa yang kamu ketahui tentang kegiatan usaha kesehatan

sekolah (UKS)?
a. Pembiasaan perilaku hidup bersih sehat di sekolah
b. Penjaringan Kesehatan
c. Pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)
d. Lingkungan sekolah bebas asap rokok
e. Semua benar
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air harus dilakukan pada saat?
a. Setelah buang air besar
b. Sebelum makan
c. Sebelum tidur
d. Sebelum bermain
e. a dan b benar
3. Pencegahan berkembangbiaknya nyamuk yaitu dengan PSN. Apa
kepanjangan dari PSN?
a. Pemberantasan Sarang Nyamuk
b. Pencegahan Sarang Nyamuk
c. Pembersihan Sarang Nyamuk
d. Pengasapan Sarang Nyamuk
e. Menyemprotan Sarang Nyamuk
4. Manfaat olahraga/aktivitas fisik secara rutin antara lain?
a. Berat badan terkendali
b. Otot lebih lentur dan tulang lebih kuat
c. Lebih percaya diri
d. Daya tahan tubuh terhadap penyakit lebih lama
e. Semua jawaban benar

51
5. Contoh penyakit tidak menular, kecuali?
a. Asthma
b. Epilepsi
c. Diare
d. Diabetes Melitus
e. Semua benar
6. Makanan gizi seimbang mengandung?
a. Karbohidrat dan protein
b. Vitamin dan mineral
c. Lemak
d. Air
e. Semua jawaban benar
7. Contoh makanan mengandung gizi seimbang yaitu?
a. Nasi, Jagung, Buncis, Tempe
b. Kentang, Daging Sapi, Buncis, Jeruk
c. Sagu, Sop Ikan, Kangkung, Pisang
d. b dan c benar
e. a, b, dan c benar
8. Cara menjaga kesehatan mata antara lain?
a. Membaca sambil tidur
b. Tidak melihat TV terlalu dekat
c. Makan makanan bervitamin A
d. Membaca dalam jarak minimal 30 cm
e. Semua benar
9. Bagaimana cara menjaga kebersihan alat kelamin?
a. Cebok dengan air bersih dari arah belakang ke depan
b. Cebok dengan air bersih dari arah depan ke belakang
c. Mengganti celana dalam 1 kali sehari
d. b dan c benar
e. a,b dan c benar
10. Bagian pribadi tubuh yang tidak boleh disentuh oleh orang lain?
a. Bibir
b. Bokong
c. Kepala

52
 d. Tangan
e. a dan b benar
11. Imunisasi yang diberikan pada peserta didik SD/MI kelas 1 adalah
a. Polio
b. DT-Campak
c. TT
d. DPT
e. Semua benar
12. Menstruasi adalah proses yang normal
a. Benar
b. Salah
c. Tidak Tahu
d. Tidak Setuju
e. Sangat Tidak Setuju
13. Berapa kali kamu membaca Buku tentang Menstruasi
a. Tidak Pernah
b. Sekali
c. Dua Kali
d. Tiga Kali
e. Lebih dari Tiga Kali
14. Menstruasi adalah hal yang tabu/memalukan untuk
dibicarakan dengan siapa saja
a. Sangat Setuju
b. Setuju
c. Netral
d. Tidak Setuju
e. Sangat Tidak Setuju

53
10. Membeli makanan yang tidak mengandung pengawet, pewarna, penyedap,
dan pemanis buatan

11. Menimbangberat badan secara rutin (minimalsetiap bulan)

12. Olah raga paling sedikit 2 kali dalamseminggu

13. Menonton TV ataubermain game tidaklebih dari 2 jam

14. Mendengarkan musik dengan volume suara yang tidak terlalu keras atau
tidak mengganggu orang lain

15. Memakai maskerketika batukatau pilek

16. Mengganti pakaian dalamsedikitnya 2 (dua) kali dalamsehari

17. Menyimpan nomor telepon orang tua untuk dihubungi bila dalam
keadaan darurat

18. Berbagi cerita suka dan duka denganorang tua

19. Berjalan dan menyeberangditempat yang aman

20. Mengganti pembalut setiap 4 jam ketika menstruasi (bagi siswa perempuan
yang telah menstruasi)

21. Mandi ketika menstruasi itu baik/bagus untuk kesehatan

54
LAMPIRAN 2
KUESIONER PRETEST/POSTTEST PENERAPAN BUKU INFORMASI
KESEHATAN TINGKAT SMP/MTS dan SMA/SMK/MA

55
56
57
58
59
60
61
III. SIKAP
Untuk menjawab pertanyaan berikut, kalian diminta untuk menjawab
sesuai dengan pendapat dan keyakinan kamu lakukan secara jujur.
Beri tanda cek ( ) pada kolom pilihan jawaban yang sesuai menurut
kamu.

No Kegiatan Sangat Setuju Netral/ Tidak Sangat

setuju cukup Setuju tidak
Setuju
1 Selalu mencuci t angan
menggunakan sabun dan air
mengalir
2 Menstruasi / mimpi basah
adalah perubahan fisik normal
yang kita alami
3 Menstruasi/ mimpi basah adalah
hal yang tabu/memalukan untuk
dibicarakan dengan siapa saja
4 Menghindari sayur dan buah
setiap makan
5 Makan makanan dengan gizi
seimbang
6 Gerak badan secara teratur
penting untuk menjaga
kesehatan
7 Menolak ajakan teman untuk
merokok / minum beralkohol /
mencoba narkoba
8 Gemuk bukan masalah bagi diri
saya
9 Mengukur tinggi badan dan berat
badan bukan hal yang penting
10 Setelah buang air kecil, organ
reproduksi tidak perlu
dibersihkan karena dapat bersih
dengan sendirinya
11 Orang lain boleh menyentuh
bagian pribadi tubuh saya (Bibir
/ payudara / alat kelamin /
bokong)

62
No Kegiatan Sangat Setuju Netral/ Tidak Sangat
setuju cukup Setuju tidak
Setuju
13 Rahasia saya yang buruk
(gelisah, tidak nyaman,
ketakutan dan sedih) perlu
dibicarakan dengan orangtua
14 Apabila saya telah menstruasi /
mimpi basah, maka saya tidak
mungkin hamil / menyebabkan
kehamilan jika melakukan
hubungan seksual
15 HIV – AIDS tidak dapat menular
melalui hubungan seksual
16 Mengkonsumsi napza dapat
menyebabkan kerusakan fisik,
psikis, dan gangguan fungsi
sosial
17 Jika saya berselisih pendapat
dengan teman, maka
penyelesaiannya adalah ajak
kawan lain untuk memusuhinya
18 Saya dapat mengendarai
sepeda motor atau mobil
walaupun belum memiliki SIM
19 Tidak melakukan bullying pada
orang lain
20 Saya perlu memikirkan terhadap
masa depan ( ke s eh a t a n ,
pendidikan, keuangan, dan
keluarga)

63
IV. TINDAKAN
Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut, kalian diminta untuk
menjawab sesuai dengan yang pernah kamu lakukan secara jujur
dalam 30 hari terakhir
Beri tanda cek ( ) pada kolom pilihan jawaban yang sesuai menurut
kamu.

No Kegiatan Tidak Jarang Sering Selalu

pernah
1 Mencuci tangan sebelum makan
2 Mencuci tangan setelah buang air kecil
3 Sikat gigi minimal 2 kali sehari
4 Aktifitas fisik minimal 60 menit dalam
sehari
5 Bermain hp / gadget lebih dari 2 jam
6 Menu makanan terdiri dari nasi, lauk,
sayur, dan buah
7 Sarapan (makan dan minum) sebelum
jam 9 pagi
8 Minum air putih minimal 7 – 8 gelas / hari
9 Makan makanan siap saji (fastfood / fried
chicken / dll)
10 Minum minuman mengandung soda
11 Membeli makanan yang tidak
mengandung pengawet / pewarna /
penyedap / pemanis
12 Mengganti pakaian dalam sedikitnya 2
(dua) kali sehari
13 Membaca buku tentang kesehatan (gizi,
menstruasi,
14 Berbicara pada orangtua (ibu / ayah /
keduanya) tentang masalah pribadi
16 Mengkonsumsi Narkoba
17 Melakukan seks pra nikah

64
No Kegiatan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah
18 Merokok
19 Minum minuman alkohol
20 Dapat mengendalikan emosi / marah
karena suatu hal / orang lain
21 Dapat menyelesaikan permasalahan yang
mengakibatkan stress
22 Mengikuti ajakan perilaku nakal
(membolos / berkelahi / melecehkan
teman
/ bullying)
23 Mengendarai sepeda motor tanpa
menggunakan helm
24 Mengendarai sepeda motor / mobil sambil
menggunakan hp / gadget
25 Bersenda gurau ketika jalan di jalan raya

65