FORMAT TES KESEHATAN DAN TES FISIK

A. Identitas
Nama :
Prodi / kelas :
No. Hp / WA :
Usia :
Alamat :
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Ada keluhan / tidak (sebutkan jika ada)

......................................................................................................................

 Dalam keadaan sehat atau tidak (sebutkan sakit apa)

......................................................................................................................
 Tanda Tanda Vital
Nadi :
Tekanan Darah :
Respirasi :
Suhu :
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Riwayat oprasi (sebutkan jika ada)

......................................................................................................................
 Riwayat penyakit berat (sebutkan jika ada)

......................................................................................................................
 Riwayat penyakit menular (TBC, HIV, Hepatitis, Sifilis)

......................................................................................................................
3. Kesehatan Keluarga
 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular, seperti (TBC, HIV,
Hepatitis, Sifilis)

......................................................................................................................
 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan (genetik), seperti Jantung,
Hipertensi, Epilefsi, Asma, Hemopilia

......................................................................................................................
C. Tes Fisik
1. Tanda Tanda Vital setelah Fisik
Nadi :
Respirasi :
Tekanan Darah :
Suhu :
2. Jenis Aktivitas Fisik
Lari 12 menit :
Push Up
Sit Up :
Pull Up :
Scoot Jump :