PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan N0. 80 Telp. 0811295006
Email : tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Tunjungan Blora 58252

CEKLIST PROTOKOL KESEHATAN

UJI COBA PEMBELAJARAN TATAP MUKA
“PESERTA DIDIK”

Nama sekolah :
Hari/Tanggal :
Petugas :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
A Apakah ada SK tim gugus tugas Kewaspadaan Dan
Pencegahan Penyebaran Covid-19 pada sekolah?
B KEHADIRAN PESERTA DIDIK DI SEKOLAH SELAMA
MASA PANDEMIK COVID-19

1 Apakah Sebelum peserta didik berangkat ke sekolah dipastikan

dalam keadaan sehat, memakai seragam bersih, sudah sarapan
dan membawa bekal makan minum dari rumah.
2 Apakah Ketika berangkat ke Sekolah , peserta didik wajib
menggunakan masker dan diantar oleh orang tua/wali yang
tinggal satu rumah.
3 Apakah Jika peserta didik naik kendaraan sendiri/pribadi dari
tempat tinggal (rumah), tidak diperbolehkan berboncengan
kecuali dengan keluarga yang tinggal satu rumah.
4 Apakah Peserta didik tidak diperbolehkan menggunakan
kendaraan umum termasuk angkutan (ojek) on-line.
5 Apakah Jika sekolah memfasilitasi antar jemput peserta didik,
wajib memenuhi protokol kesehatan meliputi:
 Mobil senantiasa dilakukan dekontaminasi setiap
hari.
 Tempat duduk harus berjarak.
 Menyediakan fasilitas pelindung diri/ masker.
 Memastikan peserta didik yang dijemput telah
mencuci tangan atau minimal memakai hand
sanitizer

C Ketika tiba di Sekolah , peserta didik wajib:

1 Apakah siswa Turun atau berhenti pada tempat pemberhentian

pengantar yang telah diatur sekolah, dengan jarak aman dan
tetap memperhatikan keselamatan serta pengaturan arus lalu
 lintas penjemput/pengantar.

2 Apakah Peserta didik wajib berbaris untuk pengecekan suhu

tubuh dengan tetap menjaga jarak aman minimal 1,5 m dan
tidak berkerumun.
3 Apakah Peserta didik wajib mencuci tangan pada wastafel/kran
air yang disediakan Sekolah memakai sabun dengan air
mengalir, dengan tetap menjaga jarak aman minimal 1,5 m
dan tidak berkerumun.
4 Apakah Peserta didik harus langsung masuk kelas dengan tetap
menjaga jarak aman minimal 1,5 m, tidak berkerumun, duduk
dan diam menunggu proses pembelajaran dimulai.
5 Apakah Proses pembelajaran diatur sedemikian sehingga
maksimal 4 jam pelajaran tanpa istirahat dan peserta didik
wajib langsung pulang dengan mekanisme yang sama, untuk
menjaga jarak aman 1,5 m, tidak berkerumun dan mencuci
tangan sebelum pulang.
6 Apakah Ketika proses pembelajaran guru dan peserta didik
wajib menggunakan pelindung wajah, minimal masker wajah
yang menutup hidung dan mulut.
7 Apakah Guru dan peserta didik tidak diperbolehkan pindah
kelas selama KBM berlangsung ( disesuaikan dengan
karakteristik mata pelajaran).  
8 Apakah Peserta didik harus menjaga kebersihan dan kerapian
tempat duduk masing-masing
9 Apakah Peserta didik membawa alat belajar sendiri dan
dilarang pinjam meminjam peserta didik lain.
10 Apakah Peserta didik tidak diperbolehkan tukar menukar
masker.
11 Apakah Peserta didik dilarang untuk sering menyentuh wajah
(mata, mulut dan hidung).
12 Apakah Setelah KBM Peserta didik wajib langsung pulang,
dilakukan protokol yang sama seperti penjemputan dengan
menjaga jarak aman, menghindari kerumunan dan berbaris
teratur satu per satu menuju ke tempat penjemputan. Sesampai
di rumah, peserta didik wajib untuk langsung mandi dan
mengganti pakaian.

D PENDIDIK DAN TENAGA PENDIDIKAN”

1 Apakah Sebelum pendidik dan tenaga kependidikan berangkat

ke sekolah pastikan dalam keadaan sehat, memakai seragam
bersih, sudah mengkonsumsi makanan bergizi.
2 Apakah Pendidik dan tenaga kependidikan berangkat ke
sekolah wajib memakai masker, membawa tissue, hand
 sanitizer pribadi dan face shield.
3 Apakah Pendidik dan tenaga kependidikan yang baru datang
wajib mengecekkan suhu tubuh dan mencuci tangan memakai
sabun.
4 Apakah Pendidik dan tenaga kependidikan menjaga kebersihan
dan kerapian tempat duduk dan kelengkapan masing-masing.
5 Selama kegiatan di sekolah, pendidik dan tenaga kependidikan
wajib bermasker, menjaga jarak fisik (physical distancing) dan
wajib menggunakan face shield saat melaksanakan
pembelajaran.
6 Pendidik dan tenaga kependidikan datang dan pulang tepat
waktu ssesuai ketentuan.
7 Pendidik dan tenaga kependidikan setiap selesai melaksanakan
kegiatan wajib mencuci tangan memakai sabun menggunakan
air mengalir di tempat yang disediakan.
8 Apabila Pendidik dan Tenaga kependidikan selama di sekolah
merasakan gejala demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak
napas, wajib melapor dan ijin ke kepala sekolah, dan
disarankan memeriksakan diri ke sarana kesehatan atau pulang.
9 Pendidik dan tenaga kependidikan harus menghindari kontak
fisik langsung ,bersalaman dan sebagainya.
10 Guru wajib mengingatkan pentingnya menerapkan protokol
kesehatan kepada peserta didik yang di ajar.

E “KESEHATAN SEKOLAH”
1 Sebelum berangkat ke sekolah, Peserta didik dipastikan dalam
keadaan sehat, memakai pakaian bersih dan rapi serta
membawa bekal makan minum yang sehat dan bergizi dari
rumah.
2 Orang tua diharapkan mengantar jemput atau menyediakan
pengantar/penjemput. Jika peserta didik naik sepeda
diharapkan berangkat lebih awal/pagi (tidak menggunkan
keandaraan umum).
3 Pengantar/ penjemput berhenti hanya sampai diluar pintu
gerbang sekolah.
4 Peserta didik, Guru, Karyawan, dan Tamu wajib:
a Melakukan cuci tangan menggunakan air bersih dan sabun di
tempat yang sudah disediakan
b Melakukan pengukuran suhu tubuh dengan menggunakan
thermogun oleh petugas
c Menggunakan masker, senantiasa menjaga jarak dan apabila
terdapat gejala demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/ sesak
nafas, suhu badan diatas 3700C segera ke Puskesmas dan
memeriksakan diri.
d Menghindari kontak fisik langsung (bersalaman, cium tangan,
berpelukan
5 Sekolah memastikan keadaan lingkungan sekolah dalam
 keadaan bersih dan sehat, antara lain
a Sekolah menyiapkan titik penurunan dan penjemputan peserta
didik dengan memaksimalkan tidak terjadi penumpukan.
b Di setiap depan ruang kelas dan kantor terdapat sanitasi, cuci
tangan dengan mengalir beserta sabun tangan (hand soap)
c Menyiapkan alat pengukur suhu tubuh di sekolah.
d Menyiapkan cadangan masker jika terdapat peserta didik dan
pendidik tidak membawa masker/masker rusak.
e Sekolah menjadwalkan secara periodic penyemprotan dengan
disinfectan untuk lingkungan sekolah
f Mengatur tempat duduk peserta didik di setiap kelas dengan
jarak 1,5 m.
g Menjaga kebersihan gagang pintu, kebersihan keyboard
computer, kebersihan kelas, meja dan kursi belajar dengan
disinfektan termasuk lingkungan sekolah.
h Tidak membuka kantin sekolah dan menganjurkan peserta
didik untuk membawa makanan dari rumah.
i Meniadakan tempat bermain atau berkumpul.
j Sekolah menyiapkan dukungan unit kesehatan ( UKS )
k Sekolah menyiapkan kotak sampah untuk pembuangan masker
bekas, tissue dan memusnahkan segera setiap hari.
6 Sekolah membuat jadwal pembelajaran dengan durasi jam
belajar paling banyak 4 jam pelajaran dengan durasi 1 JPL =
30 menit setiap hari tanpa istirahat.
7 Jumlah peserta didik per sekolah pada tahap awal sebanyak 70
=- 110 orang peserta didik.
8 Setelah selesai KBM peserta didik wajib pulang tanpa harus
berkerumun di dalam dan di luar kelas.
9 melaksanakan Perilaku Hidup Bersih ( PHBS ) diantaranya :
menggunakan kamar mandi / toilet, tidak merokok, membuang
sampah pada tempatnya.
10 Untuk kegiatan upacara bendera, olah raga dan ekstrakurikuler
sementara waktu ditiadakan
E SITUASI DARURAT “

1 Harus berada di isolasi sementara bukan di ruang UKS.

2 Isolasi sementara ada di dekat gerbang supaya jika Covid

19, maka tidak menyebar.

3 Duduk di ruang isolasi selama 30 menit untuk mengetahui

apakah panasnya berasal dari terik matahari atau bukan.

4 Jika bukan, maka sekolah telepon orang tua untuk

menjemputnya.

5 Jika orang tua bekerja, maka sekolah harus memanggil

tenaga kesehatan.

6 Sekolah wajib memetakan jarak dengan fasilitas kesehatan

terdekat.

F “ ORANG TUA “
1 Orang tua memastikan peserta didik sebelum berangkat ke
sekolah, dalam keadaan sehat, memakai seragam bersih,
sudah sarapan dan membawa bekal makan minum dari
rumah.

2 Orang tua memastikan peserta didik berangkat kesekolah

sudah bermasker, membawa tissue, handsanitiser pribadi
dan menggunakan face shield.

3 Orag tua mengantar peserta didik kesekolah berhenti pada

titik penurunan yang ditentukan sekolah.

4 Orang tua peserta didik tidak berkumpul atau bergerombol

saat mengantar maupun menjemput di titik penurunan /
penjemputan.

5 Orang tua menjemput peserta didik tepat waktu untuk

menghindari penumpukan peserta didik di titik
penjemputan.

6 Untuk orangtua terpaksa harus masuk kelingkungan

sekolah atau ada urusan dengan pihak sekolah wajib
memakai masker, di cek suhu dengan termoun, Wajib
mencuci tangan dan segera meninggalkan sekolah apabila
urusan sudah selasai.

7 Orang tua mengingatkan putra-putrinya untuk segera

berganti pakaian dan mandi sesampai di rumah.

TOTAL

Tunjungan, April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Tunjungan

TeguhRatmono, S.Kep.Ns.M.Kes
NIP. 19700303 199003 1 006