FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

(digunakan untuk ODP, OTG, dan PDP Ringan)

Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Gedongpanjang
Kab/Kota :
Kelurahan :
Jenis Hsl Ket (Upaya
Spesime Pemriksa yg
Tanggal dan Hasil Pemantauan n & tgl an dilakukan,
Pengamb tempat
NO TGL Nama JK U NO TELP ilan Lab RO rujukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 (dar kasus dll
ah
sput
um)

Kepala UPT Puskesmas Gedongpanjang

Dede Ruswandi S.Kep.,Ners

NIP 197804052005031010
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(digunakan untuk ODP, OTG, dan PDP Ringan)
Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Gedongpanjang
Kab/Kota : Sukabumi
Kelurahan :
 Jenis Hsl Ket (Upaya
Spesime Pemriksa yg
Tanggal dan Hasil Pemantauan n & tgl an dilakukan,
Pengamb tempat
NO TGL Nama JK U NO TELP ilan Lab RO rujukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 (dar kasus dll
ah
sput
um)
 FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH
Fasyankes : Puskesmas Gedongpanjang
Kelurahan : Citamiang
ALAMAT DI INDONESIA UMUR RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT KONDISI TATALAKSANA
NO TGL NAMA L P NO HP NEGARA/DAERAH TGL BERANGKAT TANDA/GEJALA TGL AWAL UMUM YANG
YANG MUNCUL GEJALA DILAKUKAN
1 Nadira Ilmi gg.ojo no 15 22 081213582484 Malaysia, Malang 9-15/03/2020 - - Baik Konseling
2 Riyanto Jl.Otista v 081215227523 Banyumas 22-26/03/2020 - - Baik Konseling
3 Andrian Jl.otista v 082117723161 Bandung 21-25/03/2020 - - Baik Konseling
4 Ginanjar Dwi Jl.otista 28 085640694213 Klaten 21/03/2020 - - Baik Konseling
 5 Ridwan Jl.pemuda 2 08/02 40 085793780282 Bogor 21/03/2020 - - Baik Konseling
6 Rini Babakan baru 07/03 39 089560822774 Sumatra 28/3/2020 - - Baik Konseling
7 Ramdan Ilham Komp SMA1 03/04 21 088709633807 Semarang - - Baik Konseling
8 Lisda Yuwana Gg SMA PGRI 01/04 v 085701076519 Arab 24/03/2020 - - Baik Konseling
9 Anita Zahra P RW 02 50 085721659979 Jakarta 29/03/2020 - - Baik Konseling
10 Dede Aris RW 02 21 085798191517 Jakarta 29/03/2020 - - Baik Konseling
11 Hari Apriyadi RW 02 32 083819929328 Jakarta 28/03/2020 - - Baik Konseling
12 Aas Salamah Gg.Sumberjaya 06/05 085720818690 Subang 23/03/2020 - - Baik Konseling
13 Muh Jafar Citamiang 17 085717265805 Bekasi 31/03/2020 - - Baik Konseling
14 Alan Hernawan Komp SMA1 18 085282684709 Bintari 29-30/03/2020 - - Baik Konseling
15 Rizki Maulana RH Didid sukardi 01/03 15 089652689922 Surabaya 31/03/2020 - - Baik Konseling
16 M Rasyid Heryanto Jl RH Didi Sukardi 01/03 17 Surabaya 31/03/2020 - - Baik Konseling
17 Risyad Br Saputra Jl RH Didi Sukardi 01/03 14 Surabaya 31/03/2020 - - Baik Konseling
18 Anita Anggaeni RW 06/03 50 081546461800 Jakarta 30/03/2020 - - Baik Konseling
19 Tian Berlina RW 02/04 36 08124314353 Jakarta 18/03/2020 - - Baik Konseling

Kepala UPT Puskesmas Gedongpanjang

Dede Ruswandi S.Kep.,Ners

NIP 197804052005031010
FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH
Fasyankes :
Tanggal :
UMUR RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT KONDISI TATALAKSANA
NO TGL NAMA ALAMAT DI INDONESIA L P NO HP NEGARA/DAERAH TGL TANDA/GEJALA TGL AWAL UMUM YANG
BERANGKAT YANG MUNCUL GEJALA DILAKUKAN
20 Raihan Ega Babakan Caringin 07/03 4 085860951092 Bandung 20/03/2020 demam Baik Konseling
21 Siti Maryam Jl Pemuda1 02/05 50 085723397171 Bekasi 20/03/2020 Batuk, pilek Baik Konseling
22 Andre Hidayat RW 02/03 27 085860951092 Bogor 20/03/2020 Batuk pilek Baik Konseling
23 Raka Jl Didi sukardi 28 081294757898 Yogyakarta,Bandung 20/03/2020 Batuk Pilek Baik Konseling
24 Ica Suci Jl.pemuda 06/06 21 081288587197 - Baik Konseling
25 Ismi Citamiang 40 - Baik Konseling
 FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH
Fasyankes : Puskesmas Gedongpanjang
Kelurahan : Gedongpanjang
ALAMAT DI UMUR RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT KONDISI TATALAKSANA
NO
TGL NAMA INDONESIA L P NO HP NEGARA/DAERAH TGL BERANGKAT TANDA/GEJALA TGL AWAL UMUM YANG DILAKUKAN
YANG MUNCUL GEJALA
1 M.Galih Gempar,rt 02 rw 06 28 085793935593 Malang 12-15/03/2020 Demam,batuk,pilk 15-03-2020 baik Konseling,obat
2 Jejen Lamping rt 07 rw 05 v Jakarta 29-03-2020 - - baik Konseling
3 Ade Saripudin Lampingh rt07 rw 05 51 085703466139 Jakarta 18-03-2020 Batuk,pilk 27-03-2020 baik Konseling,obat
4 Dani Sumpena Lamping rt07 rw05 35 - Jakarta 18-03-2020 Batuk 27-03-2020 baik Konseling,obat
5 Yeti Sumiati Kota Baru rt 01 rw 01 v 085720661101 Cikarang 24-03-2020 Batuk,pilk 23-03-2020 baik Konseling,obat
6 Ori Lamping rt 03 rw 05 82 Ciamis 27-03-2020 Pilk 25-03-2020 baik Konseling,obat
7 Teguh Haryadi Gdngpnjng rt 03 rw 02 24 081646807014 Cikarang 01-04-2020 - - baik Konseling
8 Fikri Gdngpnjng rt 03 rw 02 24 Cikarang 01-04-2020 - - baik Konseling
 9 Siang Lee Gdngpnjng rt 01 rw 06 50 081324716475 Bandung 25-03-2020 - - baik Konseling
10 Tati Sari Setiwati Lamping rt 03 rw 04 45 08562265329 Bruney 02-03-2020 - - baik Konseling
11 Hilman Hermawan Psrdongke rt 01 rw 04 43 081383374090 Flores NTT 29-03-2020 - - baik Konseling
F
12 Dedi Efendi Psrdongke rt 01 rw 04 38 085863555368 Brebes Jateng 28-03-2020 - - baik Konseling
13 M Aliyudin Psrdongke rt 01 rw 04 28 081291029447 Kakarta 16-03-2020 - - baik Konseling
14 Lilis Patimah Lamping rt 03 rw 04 34 085884444089 Jakarta 31-03-2020 - - baik Konseling
15 Maman Suparman Lamping rt 03 rw 04 53 087876995156 Jakarta 30-03-2020 - - baik Konseling
16 Asep S roy Lamping rt 04 rw 04 44 - Jakarta 23-03-2020 - - Baik Konseling
17 Yeti Sumiati Kota 01/01 085720661101 Cikarang 21/03/2020 - - Baik Konseling
18 Iksan RW 02/03 17 Baik Konseling
19 Asum Sempena Babakan kuta 03/01 baik Konseling
20 Indri Asrama GDP RW03 v 085710254466 Jakarta 28/03/2020 - - baik Konseling
21 Novita Asrama GDP RW03 v 087780035319 Jakarta 28/03/2020 - - baik Konseling
22 Ai Nurlaela Gdp rt 03 rw 02 v 087872796255 Tangerang 06/04/2020 Mual mual 05/04/2020 baik Konseling
23 Sugih Gdp rt 03 rw 02 v Tangerang 06/04/2020 - - Baik
24 Anwar Gdp rt 03 rw 02 v Bogor 06/04/2020 - - Baik
25 Ajay Gdp rt 03 rw 02 v Tangerang 06/04/2020 - - Baik
UMUR RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT KONDISI TATALAKSANA
NO TGL NAMA ALAMAT DI NO HP UMUM YANG DILAKUKAN
L P NEGARA/DAERAH TGL TANDA/GEJALA TGL AWAL
INDONESIA
BERANGKAT YANG MUNCUL GEJALA
26 Dede Gdp rt 03 rw 02 v 085997493045 Tangerang 06/04/2020 - Baik Konseling
27 Rusli Gdp rt 03 rw 02 v Tangerang 06/04/2020 - Baik Konseling

28 Teguh Gdp rt 03 rw 02 v 081646807014 Karawang 06/04/2020 - Baik Konseling

29 Enje Gdp rt 03 rw 02 v Tangerang 06/04/2020 - Baik Konseling

30 Epul Gdp rt 03 rw 02 v Tangerang 06/04/2020 - Baik Konseling

31 Sendi Gdp rt 03 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

32 Tate Gdp rt 04 rw 02 v Bogor 06/04/2020 - Baik Konseling

33 Mertua Tate Gdp rt 04 rw 02 v Bogor 06/04/2020 - Baik Konseling
34 Ucup Gdp rt 04 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling
35 Dika Gdp rt 04 rw 02 v Tangerang 06/04/2020 - Baik Konseling

36 Pedro Gdp rt 05 rw 02 v Karawang 06/04/2020 - Baik Konseling

37 Mas Eko Gdp rt 05 rw 02 v Karawang 06/04/2020 - Baik Konseling

38 Rohman Gdp rt 05 rw 02 v Bekasi 06/04/2020 - Baik Konseling

39 Soleh Akbar Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

40 Merli Apriliani Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

41 Tiah Gdp rt 05 rw 02 v Bali 06/04/2020 - Baik Konseling

42 Ajeng Gdp rt 05 rw 02 v Solo 06/04/2020 - Baik Konseling

43 Galuh Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

44 Asep H Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

45 Dodi Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

46 Mutia Gdp rt 05 rw 02 v Bandung 06/04/2020 - Baik Konseling

47 Rahmat Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

48 Wandi Gdp rt 04 rw 02 v Bogor 06/04/2020 - Baik Konseling

49 Hendi Gdp rt 04 rw 02 v Bogor 06/04/2020 - Baik Konseling

50 Erpin Gdp rt 04 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

UMUR RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT KONDISI TATALAKSANA

NO TGL NAMA ALAMAT DI L P NO HP NEGARA/DAERAH TGL TANDA/GEJALA TGL AWAL UMUM YANG DILAKUKAN
INDONESIA BERANGKAT YANG MUNCUL GEJALA
26 Dede Gdp rt 03 rw 02 v 085997493045 Tangerang 06/04/2020 - Baik Konseling

27 Rusli Gdp rt 03 rw 02 v Tangerang 06/04/2020 - Baik Konseling

28 Teguh Gdp rt 03 rw 02 v 081646807014 Karawang 06/04/2020 - Baik Konseling

29 Enje Gdp rt 03 rw 02 v Tangerang 06/04/2020 - Baik Konseling

30 Epul Gdp rt 03 rw 02 v Tangerang 06/04/2020 - Baik Konseling

31 Sendi Gdp rt 03 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

32 Tate Gdp rt 04 rw 02 v Bogor 06/04/2020 - Baik Konseling

33 Mertua Tate Gdp rt 04 rw 02 v Bogor 06/04/2020 - Baik Konseling

34 Ucup Gdp rt 04 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

35 Dika Gdp rt 04 rw 02 v Tangerang 06/04/2020 - Baik Konseling

36 Pedro Gdp rt 05 rw 02 v Karawang 06/04/2020 - Baik Konseling

37 Mas Eko Gdp rt 05 rw 02 v Karawang 06/04/2020 - Baik Konseling

38 Rohman Gdp rt 05 rw 02 v Bekasi 06/04/2020 - Baik Konseling

39 Soleh Akbar Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

40 Merli Apriliani Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

41 Tiah Gdp rt 05 rw 02 v Bali 06/04/2020 - Baik Konseling

42 Ajeng Gdp rt 05 rw 02 v Solo 06/04/2020 - Baik Konseling

43 Galuh Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

44 Asep H Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

45 Dodi Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling

46 Mutia Gdp rt 05 rw 02 v Bandung 06/04/2020 - Baik Konseling
47 Rahmat Gdp rt 05 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling
48 Wandi Gdp rt 04 rw 02 v Bogor 06/04/2020 - Baik Konseling

49 Hendi Gdp rt 04 rw 02 v Bogor 06/04/2020 - Baik Konseling

50 Erpin Gdp rt 04 rw 02 v Jakarta 06/04/2020 - Baik Konseling