Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : SUMBERLAWANG
DESA/KELURAHAN : CEPOKO

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN


331415 / 2004 SURAT
PENGANTAR
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : TOTO WIRYONO AL KINO Lk..


2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 06 April 1960
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Tempat tinggal : Dk. DERESAN RT/RW 16/
S Ds. CEPOKO Kec. SUMBERLAWANG
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314150604600001
KK No. 3314150512030791
7. Status perkawinan : CERAI MATI
8. Keperluan :
9. Berlaku mulai : 23 Maret 2021 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan


Nomor :
Tanggal :

CEPOKO,23 Maret 2021


Tanda tangan Camat Kepala Desa CEPOKO
pemegang SUMBERLAWANG

TOTO WIRYONO
AL KINO
NIP.
Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan

Anda mungkin juga menyukai