Lampiran I peraturan Daerah Kabupaten Situbondo

Tanggal : 1* AUG 2011n,.,

Nomor : 20ls

DAFTAR KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK

PADA RSUD dT. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO

I. TARIF PELAYANAN MEDIK

A. TINDAKAN MEDIK OPERATIF'
1. KATEGORI OPERASI KECIL
a. Operasi Kecil I
1) Bedah
1. Biopsi
2. Eksisi T\rmor Kecil
3. Ekstraksi Corpus Alienum tanpa Komplikasi
4. trkstrepasi papiloma
5. trxcisi Clavus
6. Fiksasi Externa Sederhana
7. Granuloma
8. Insisi Mucocele
9. Jahit Luka 3-5
10. Terapi Sklerosing
2l Kebidanan dan Penyakit Kandungan
1. Episiotomi dan repair
2. Incisi abses labia
3. Incisibartholinitis
4. Jahit Luka perineum derajat I dan II
5. MarsupialisasiAbsesBartholini
6. Repair Perinium Grade III-IV pasca persalinan
7 . Tumor.jinak genetalia

3) Penyakit Dalam
1. Pemasangan Flocare
2, Savary Baogie
3. Skleroterapi Varises Esofagus
4l Ortophedi
1. Angkat arch bar
2. Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH
3. Synovectomyarthroscopy
5) Kulit dan Kelamin
1. Dermabrasi
2. trxcisi keloid
3. Microneedling I Dermaroller
4. Microneedling I Dermaroller
5. Repair luka robek pada wajah (kosmetik)
 40
6) THT
1. Eksplorasi naso
2. Incisi othaematomea

7l Mata
1. Hordeolum
2. Kalazion
3. Pinguecula
4. Probing ductus nasolakrimalis

b. Operasi Kecil II
1) Bedah
1. Debulking.iari (macrodactyly)
2. Drainage.iaringan lunak (palmar space), abscess
3. Eksisi fibroma
4. Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft)
5. Eksisi hemangioma kecil
6. Ekstraksi corpus alienum dengan komplikasi
7. Enucleatie kista
8. Excochliasi
9. Jahit Luka 6-8
10. Proctoscopy biopsi
2l Kebidanan dan Penyakit Kandungan
1. Drainase pus pada tuboovarial abses dengan punksi doglasi
2. Eksterpasi tumor vagina Kecil
3. Eksterpasi kista bartholini
4. Eksterpasi myoma geburt
5. Placenta manual
6. Release Synechia vulva
7. Repair robekan Vagina

3l Penyakit Dalam
1. Ekstraksi benda asing di saluran cerna bagian atas/bawah
2. Hemostasis Saluran Cerna bagian Atas/Bawah
3. Polipektomi saluran cerna bagian atas/bawah
4l Ortophedi
1. Koreksi curly toe
2. Reposisi.joint dislocation
3. Biopsy Nerve, Various Lesions

5) Kulit dan Kelamin

1. Nekrotomy dgn penyulit
2. Yag Laser
6) THT
1. Eksisi fistel preauricular
2. Incisi abses peritonsil
 4l
7l Mata
1. Yag Laser

8) Syaraf
1. Blok saraf tepi

9) Gigi dan Mulut

1. Operculectomy
2. Pencabutan Gigi dengan komplikasi

c. Operasi Kecil III

1) Bedah
1. Amputasi .iari extra digit (single)
2. Biopsi/eksisi KGB. Lipoma, Ganglion, Atheroma
3. Circumcisi non GA
4. Debridement luka
5. Dekompresi (unilateral/bilateral) ekstremitas atas
6. Drainage.lari, Superficial/deep infection
7. Eksterpasi mucocele
8. Eksterpasi tumor.iinak kulit @ < 3 cm (lipoma, atheroma, dll)
9. Insisi drainase/debrimen abses
10. Insisional biopsi keleniar leher
11. Jahit luka 9 - 12
12. Trombektomi/lysis dengan catheter for vein
13. Tumor kecil jinak (sub kutis payudara, parotis,dll).
1,4. Vasektom.y LA
15. Vena seksi
16. trksisi Granuloma Umbikal
2l Kebidanan dan Penyakit Kandungan
1. Ekstraksigebornmyoma
2. Ekstraksi IUD dengan penyulit
3. Ekstraksi susuk KB dengan penl'ulit
4. Jahit perineum dera.jat III dan IV
5. Jahit robekan portio
3) Ortophedi
1. Angkat K-Wire dengan hekting

4l Kulit dan Kelamin

1. Ekstraksi kondiloma
2. Nevus
5) THT
1. Biopsi telinga
2. Dawir
3. Ekstraksi polip telinga dengan LA
4. Incisi abses retroaurikular
5. Labulaplasti (I telingal2 telinga)
6. Revisi parut THT
 42
7. Sinuskopi/sinoskopi dengan operasi
8. Somnoplastv
9. Turbinektomi
10. Turbinoplasty
1 1. Eksisi Tragus Acsesories

6) Mata
1. Reposisi iris

7l Gigi dan Mulut

1. Apek Reseksi (gigi)
8) Urologi
1. Cabut DJ Stent
2. Meatotomi
3. Pasang Khateter dengan penyulit

2. KATEGORI OPERASI SEDANG

a. Operasi Sedang I
1) Bedah
1. Amputasi + rekonstruksi .iari polydactil
2. Insisi biopsi tumor
3. Biopsi testis
4. Capsulectomy/capsulotomy sendi (jari),contracture
5. Debridement Jari
6. Debridement Nekrotik tissue
7. Eksisi baker Cyst/ganglion
8. Eksisi FAM < 5 cm
9. Eksisi kista tiroglosus
10. Eksisi tendon sheath (ekstremitas atas) & laringan subkutis ganglion/villo
1 1. Eksterpasi ganglion
72, Eksterpasi hemangioma kecil
13. Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion > 2 crn
14. Eksterpasi pol.ydactili
15. Koreksi Sindactyly kaki
1,6. Neurofibroma
77. Pemasangan WSD
18. Potong colostomy
19. Potong flap
20. Prosedur kecil pada pembuluh darah
21. Prosedur ligasi dan stripping pembuluh darah vena
22. Ray amputation.jari
23. Rekonstruksi vaskuler Sederhana
24. Rekontruksi kelainan.lari (polidaktilli simple)
25. Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve Ekstremitas atas)
26. Segmentektomi
27, Trauma Lunak walah sederhana
 43
2l Kebidanan dan Penyakit Kandungan
1. Curatege death comceptus
2. Curatege post abortus
3. Curatege post retentio plasentae
4. Laparoscopy sterilisasi
5. Minilap sterilisasi
6. Partus normal
7. Salphingo oophorektomiunilateral

3) Ortophedi
1. Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
2. Liberation.joint stiffness
3. Liberation.ioint stiffness
4. Reconstruction anterior cruciate ligament (anterior/posterior/latetall
medial)
5. Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI
6. Rekontruksi Instabilitv.ioint infection
7. Release.jari, deformity, instrinsic muscle
8. Release tendon sheath (ekstremitas atas)
g. Reposisi fraktur sederhana os nassal
10. Reposisi dislokasi temporo mandibula.ioint (TMJ)
1 1. Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
12. Reposisi tertutup dan percutaneous pinning pada fraktur seputar
sendi siku pd anak
13. Terminalisation Jari, Trauma
4l rHT
1. Paracenthese
2. Release tongue tie

5) Mata
1. Iridectomy basal - perifir sektoral (kdectomv)
2. Koreksi symblepharon
3. Operasi congenital fornix plastik
4. Pterigium Bare Sclera
5. Repair ruptur PalPebra simPle
6. Repair ruptur palpebra transkanal

6) Syaraf
1. Discograph (1 level/multilevel)

b. Operasi Sedang II
1l Bedah
1. Abses GA
2. Belloque tampon dalam GA
3. Biopsi incisional dalam GA
4. Biopsi rectum full thickness
5. Circumcisi dcngan GA
6. Circumsisi pada phvmosis dengan GA
 44
7. Debridement dengan skingrafing kecil
8. Eksisi FAM > 5cm
9. Eksisi hygroma/lvmphagioma simple
10. Eksisi kista brachialis
1 1. Eksisi kista ductus thyroglosus
L2. Eksisi Fistula Mandibula
13. trksplorasi abses multiPle
14. Eksterpasi tumoriinak Kulit a > 3cm (lipoma, atheroma, dll)
15. Eksterpasi tumoriinak lain >5 cm
16. Ekstraksi corpus alienum dengan GA
17. Fistulektomy perianal
18. Heacting repair
19. Insisial Gropsi Tumor
20. Koreksi disartikulasi
2I. Operasi blok resectie
22, Operasi laringoscoPi bioPsi
23. PolypectomY rectum
24. Potong stumP (rectum)
25. Prosedur thiersch (prolaps anus)
26. Release soft tissue
27. Repair luka robek sederhana pada waiah
28. Vasektomi dengan GA
29. Sphyngterotomy
2l Kebidanan dan Penyakit Kandungan
1. Cone biopsi/konisasi/LEZT
2. Curetage mised bortion
3. Ekstraksi ForcePs
4. Induksi persalinan sPontan
5. Incisi hymen inPerforata
6. Minilaparatomie (trxtractie IUD)
7. Partus HPP
8. Partus lama
9. Partus sungsang bracht
10. Partus sungsang extractie kaki
11. Partus sungsang manual aid
12. Curetage molahidatidosa
13. Tubektomi
74. Vacum extractie

3) Penyakit Dalam
1. Laringo fisure
2. Laringoskopi dengan Eksterpasi

4l Ortophedi
1. Closed reduksi dengan GA
2. Rekons defek/kelainan tubuh yang simple
3. Rekontruksi.iari, Defevt/contracture (single/multiple)
4. Release (unilateral) Nerve (ekstremitas atas), Guyon's Tunnel
Syndrome
 45
5. Release kompartemen otot
6. Sequesterectomy dengan GA

5) Urologi
1. Meatoplasti

6) THT
1. Biopsi tumor hidung, lidah, nasofaring THT
2. Eksplorasinasofaring
3. Ekstraksi polip dengan GA
4. Keratosis telinga dengan GA
5. Pemasangan grommet dengan GA (Diluar Alkes Gromet)
6. Pemasangan pipa shepard

7l Mata
1. Operasi cyclodia termi
2. Pterygium Eksterpasi

8) Syaraf
1. Biopsi saraf kutaneus I otot
2. Punksi cairan otak dengan GA
9) Gigi dan Mulut
1. Odontectomy > 2 elemen dengan GA
2. Penutupan Orodental Fistula
c. Operasi Sedang III
1) Bedah
1. Biopsy vertebra (1 ievel)
2. Cystostomy
3. Debridement ulang vaskuler/Debridement dengan amputasi mayor/
minor
4. Decapita
5. Eksisi Epulis Per rahang
6. Eksisi Keleniar Sub Mandibula
7. Eksplorasi abses mandibula
8. Eksplorasi kista ductus tiroglosus
9. Herniotomi
10. Incisi abses leher dalam
1 1. Laparotomi Diagnostik/mini
12. Ligasi tinggi unilateral
13. Local Flap Kulit daniaringan subkutis, defect (multiple digits)
14. Marsupialisasi Ranula
15. Multiple papilona
16. C)pen biopsy : soft tissue
77. Pasang kateter tenckhoff untuk CAPD
18. Pasang double lumen
19. Pemasangan T tube
20. Perparasi cranioclasi
 46
2I. Regional flap
22. Rekonstruksi kulit
23. Repair nerve-digital, injury, (microsurgical)
24. Repair suture nerve various lesions
25. Skleroterapi dengan anestesi
26. Trakestomi dengan penvulit
27 . Uretroskopi/uretroistoskopi
28. Varikokelektomi (Palomo)

2l Kebidanan dan Penyakit Kandungan

1. Eksisi tumor adneska sedang
2. Partus gemellie
3. Operasi manchester fortegil

3) Kulit dan Kelamin

1. Eksisi Xantelasma
4l Ortophedi
1. Eksplorasi kista branchial
2, Koreksi.iari/ring construction (single/multiple)/deformitas
3. Limb salvage surgery
4. Open reduction dislokasi panggul dengan acetabuloplasty dan
femoral osteom.y
5. Operasi rekonstruksi ibu.iari kaki pada hallux valgus
6. Reposisi fixatie (compucate)
7. Reposisi fraktur / dislokasi dalam GA
8. Oppnens plasty thumb, paralysis
5) Urologi
1. Spermatokelektomi
2. Sistoskopi

3. Sistoskopi ODS
4. Sistostomi perkutan
5. Sistostomi terbuka
6. Vasografi
7. Operasi priapismus (prosedur winter)

6) THT
1. Adenoidektomi
2. Eksplorasi abses parafaringeal
3. Eksterpasi tumor.jinak sinonasal, oral cavity
4. Eksterpasi tumor nasal
5. Ekstraksi polip nasi unilateral
6. Pembukaan lubang hidung THT
7. Reposisi fr. Nasal tertutup
8. Skingrafting tidak luas THT
9. Tonsilektomi dengan LAlSluder
 47
7l Mata
1. Anterior/posterior sklerotomi
2. Biopsi tumor orbita
3. Goniotomi
4. Laser iridotomi perifer
5. RetCam+GA
8) Syaraf
i. Foraminal block (1 level/multiple)
2. Intradiscal electrothermic therapy (IDET) multiple

9) Gigi dan Mulut

1. Eksterpasi plunging ranula
2. Frenectomy
1O) Onkology
1. Caldwell Luc Anthrostomi
3. KATEGORI OPERASI BESAR
a. Operasi Besar I
1) Bedah
1. Amputasitransmedular
2. Apendiktomi perforata
3. Apendiktomi akut
4. Biopsi ginial tcrbuka
5. Colostomi
6. Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik
7. Debridement dengan flaP
8. Debridement dengan skin grafting luas
9. Debridement mayor desloughing
10. Drainage kista pankreas
11. Eksisi giant nevus + skin graft
12. Eksisi Gynaecomasti
13. Eksisi hemangioma komPleks
14. Eksisi hemangioma sedang
15. Eksisi jari, jaringan lunak tumor/wartlcom/naevus
16. Eksisi limledema +skin graft (charles prosedur)
17. Eksisi multiple FAM
18. Eksisi webbed penis
19. Eksisi/reduksi neurofibroma kompleks
20. Eksplorasi duktus koledokus
27. Eksplorasi kista tiroid
22. trksterpasi kista brochialis
23. Eksterpasi Tumor
24. Ekstraksi batu
25. Cryptorchismus
26. Evicerasi
27. FAM duplex
28. Debridement AVM
29. Drainage periureter
 48
30. Evakuasi bekuan darah (clot)
31. Fistulektomi
32. Fistulektomi/repair fistel uretra
33. Hemiotomy anak
34. Hemoroidektomi
35. Hidrocelectomy + Circumcici
36. Hidrokel per inguinal/ligasi tinggi
37. Hidrokel per skrotal
38. Free full thickness graft kulit dan.iaringan subkutis,
defect (single dieit)
39. Hydrocell
40. Insersi DJ stent
41. Laminectomy (1 level) pada simple spine stetonis
42. Laparatomi eksplorasi
43. Mastektomi subkutaneus
44. Near total tiroidektomi
45. Repair buli trauma
46. Tumor pembuluh darah
47 . Orchidectomy/orchidopexy unilateral
48. Orchidektomi/orchidektomy subkapsuler
49. Orkhidektomi extended
50. Orkhidektomi ligasi tinggi
51. Orkhidopeksi (torsio testis)
52. Pembedahan kompartemental
53. Penektomi parsial
54. Pengankatan ganglion poplitea dengan GA
55. Pielolitotomi
56. Prostatektomi retropubik
57. Rekonstruksi sedang (STSG, FTSG, Flap lokal)
58. Repair fistel vasikokutan
59. Skin Graft
60. Skrotoplasti
61. Reseksi anastomosis
62. Tirodektomi
63. Tram flap
64. Trauma kompleks.iaringan lunak waiah
65. Urethrektomi
66. Urethreplasti
67. Varicocell
68. Vesicolithotomi/sectio alta
69. Johanson
2l Kebidanan dan Penyakit Kandungan
1. Histrectom.y trans vaginal/trans abdominal et SOB
2. Kuretase/diulatasi kuretase dengan GA
3. Laparatomie kista ovari
4. Minilaparatomi (sterilisasi)
5. Salphingo oophorektomi bilateral
6. Trombektomi dengan atau tanpa debridement
7. Tuba plasty
 49
o) Kardiovaskuler
1. Prosedur revisi defibrilator dan alat pacu iantung tidak termasuk
penggantian alat
2. Prosedur sedang pada pembuluh darah

4l Ortophedi
1. Angkat plate/screw
2. Amputasi.lari (multiple)
3. Bony Bridge release pada kasus tarsal coalition
4. Debridement Fraktur terbuka
5. Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
6. Defect grafting (single) tendon-flexor (ekstremitas atas)
7. Drainage tendon sheath (ekstremitas atas),
tenosynovitis (sin 91e / multiple)
8. Eksisi + Diseksi of neurvasculer bundle (lari,tumors)
9. Eksisi bon.y fragment, elbow (medical epicondyle), fracture
10. Facet block (1 level/multiple)
11. Debriment, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomylits
L2. Fiksasi cannualted screw pada SCFE
13. Fiksasi interna yang kompleks
74. Fraktur Tulang Panjang - bMIPO/ORIF & Implant Removal
(Long Bone)
15. I(oreksi overriding toe polidactily
76. Limb ablation : above/below knee amputation soft tissue tumor/
sarcoma/bone tumor
77. Micro endoscopic disectomy
18. Open Biopsy Bone tumor
19. ORIF : MBD
20. Osteom.yelitis
21. Osteotom.y .jari, deformities
22. Pemasangan traksi servikal
23. Rekontruksi neglected case - bone
24. Release kontraktur
25. Removal of implants (plate, nail, screw)
26. Removal sendi (extremitas atas) Rush rods/wires/screw
27. Repair Muscle/Tendon
28. Reposisi fr. Nasal terbuka
29. Revisi.jari/digit, stump, osteotomy
30. Rewiring sternum
31. Transposisi nerve ulnar, entrapment
5) Kulit dan Kelamin
1. Debridement combustia 75o/o dengan GA
6) THT
1. Alveolektomi
2. Abses parafaring
3. Abses retrofaring dengan penyulit
4. Antrostomi sinus maksilaris dengan GA
5. Eksisi Ca Laring dengan laser
 50
6. Ekstrepasi polip
7. Ethmoidektomi (intranasal)
8. Hemigloektomi THT
9. Irigasi Sinus/DAWO
10. Konkoplasti
1 1. Mastoidektomi sederhana
12. Pemasangan pilar Implant/somnoplasty
13. Penutupan Perforasi Sinus Max
74. Polip multiple dengan GA
15. Septectomy (potong septum)
16. Septum reseksi
L7. Tracheostomy dengan komplikasi
18. Tonsilektomi
79. Tonsilo adenoidektomi

7l Mata
1. Ekstrasi corpus sclerotomy
2. Flab Konjungtiva
3. Koreksi ekstropion/entropion
4. Repair ruptur korneosklera
5. Reposisi IOL
6. Ruptur Conjungtiva
7. Ruptur palpebra moderate/sedang

8) Urologi
1. Eksisi chordae hyspospadia

9) Gigi dan Mulut

1. AFF plate mandibula/maksila zygoma
2. Angkat Arch Bar dengan penyulit
3. BSEF/FESS 1: Mini
4. Frontoethmoidektomi (ekstranasal)
5. Insisi drainase abcess extra oral/intra oral
6. Labio Plasty
7. Labiopalatoplasti bilateral
8. Labioplastiunilateral
9. Squestesectomi (per rahang)
b. Operasi Besar II
1) Bedah
1. Appendiotomy & peri appendicular in filtrat (PAI)
2. Divertikulum uretra
3. Deroofing/unroofing kista
4. Herniotomy+circumcici
5. Laparotomihaematocell
6. Laparotomy dan appendectomy (perforasi)
7. Laparotomy pada perforasi usus pada anak
8. Latissimus dorsi flap
9. Rekonstruksi ar,'ulsi kulit
10. Rekonstruksi craniosinostosis
 51
1 1. Rekonstruksi ulkus decubitus dengan flap
12. Repair fistel urethra pascauretroplasti
13. Repair struktur uretra johanson I
74. Tiroidektomi
15. Ureterolithotomi
16. Ureterolithotomi proksimal
17. Ureterolisis
18. Salvaging operasi mikro
19. Repair komplikasi AV shunt
20. Rekonstruksi ring avulsion
21. Rekonstruksi kontraktur kompleks
22. Rekonstruksi defek dengan flap.jauh
23. Microscopic Disectomy
24. Caldwell WC
2l Kebidanan dan Penyakit Kandungan
1. Laparotmie KET
2. Sectio caecaria
3. Ureterostomi

3) Ortophedi
1. Closed methode reposition Iixation
2. Debridement and anterior fusion in TB Spine
3. ORIF mandibula/maxilla /zygoma/orbita
4. Posterior lumbar interbody fusion (FLIF) + posterior Stabilisation
5. Posterolateral fusion
6. Rekonstruksi club hand
4l THT
1. Eksplorasi abses multiple THT
2. Ekstipasiadenomiosis
3. trkstirpasi preaurikuler fistel THT
4. Ekstirpasi tumor.jinak kel liur THT
5. Fore head flap
6. Faringotomi
7. Forehead flap THT
8. Maksilektomi partialis
9. Mandibulektomi parsial THT
10. Operasi pharyngeal flap
11. Pharyngoplasti
72. Regional flap tidak luas THT
13. Rekonstruksi fraktur rahang THT
I4. RF dasar lidah THT
15. Rinoplasty THT
16. Septoplasty ec trauma hidung
77. Wide eksisi tumor tonsil, orofaring
18. Septoplasti
5) Kardiovaskuler
1. Ligasi A.Karotis eksterna
 52
6) Mata
1. Ekstropion sikartriks/entropion dengan laser
2. Enucleasi
3. Kapsulotomiposterior
4. Keratoplastilamelar
5. Koreksi + rekonstruksi ptosis
6. Koreksi strabismus 1 - 2 otot
7. Operasi katarak ICCE/ECCE
B. Orbitotomi anterior
9. Pterigium CLG
10. Ruptur Kornea
1 1. Ruptur Sclera
72. Trabekulektomi
7l Gigi dan Mulut
1. BStrF/FESS 2 : Mini+maksila/etmiod
2. Condylektomymandibula
3. Hemimandibulektomi
4. Marginal mandilektomi
5. Odontektomi sedang mesionguler/horizontal (per eigi)
6. Ostektomi Rahang
7. Palatoplasti
8. Reposisi fraktur mandibula sederhana
9. Reposisi fraktur rahang simPle
10. Resectie rahang
11. TVP/TMP
b. Operasi Besar III
1) Bedah
1. Anoplasti sederhana (cut back)
2. Appendiktomi dengan PenYulit
3. Breast coserving surgery
4. Biopsi/proor laparotomY
5. Detorsi testis dengan orchidopexi
6. Eksisi kista
7. Eksisi higroma
8. Eksisi kista urachus
9. Eksisi mamma aberran
10. Enucleatie kista D 42
1 1. Exenterasi
72. FAM anosplastY
13. Hemiglosektomi
14. Invaginasi dengan reseksi
15. Isthobektomi
16. Khordektomy pada hYsPoPadia
17. Kolostomi/ileostomY
18. Laparotomy pada trauma abdomen
19. Libektomi tiroid
20. MMK/slins uretra
21. Open disectomY
 53
22. Open disectomy multilevel
23. Parotidektomi partialis
24. Rekonstruksi degloving injury
25. Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus
26. Rekonstruksi defek/kelainan tubuh yang kompleks
27. Rekonstruksi meningo encephalocele anterior (MEA)
28. Rekonstruksi kontraktur difus
29. Rekonstruksi defek dengan flap lokal
30. Scrotoplasty pada hyspopadia
31. Splenectom.y pada trauma
32. Sub total lobectom.y thiroid
33. Simple mastectomi
34. Tiroidektomi subtotal
35. Total tiroidektomi
36. Tumor parotis
37. Tumor ganas/adneksa luas dengan sekonstruksi
38. Transeksi esofagus
39. Vesica felea
2l Kebidanan dan Penyakit Kandungan
1. Histerektomi total dan salpingo ooforektomi bilateral + appendiktomi
2. Histerektomi total subtotal + salpingo ooforektomi dextra
3. Kistektomi + kromotubasi
4. I(istektomi + miomektomi + kromotubasi
5. Kistektomibilateral
6. Miomektomi:
7. Miomektomi + kromotubasi
B. Miomektomi multiple
9. Rekonstruksi vagina
10. Sectio caesaria
1 1. Sirklase
12. Tumor.iinak ovarium
3) Ortophedi
1. Acetabuloplastv (salter innominate, pembertonan, dega)
pada kasus panggul
2. Alar transverse fusion
3. Arthrodesis sendi
4. Closed fraktur intercondylar femur
5. Closed fraktur proksimal tibia involve intraartikular
6. Closed fraktur supracond.ylar femur
7. Nailing femur
8. Open reduction dan stabilisation of spinal fracture
9. Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplastv
10. ORIF Closed fraktur shaft tibia/femur/radius /ulna/
humerus (grade 1&2)
11. ORIF Open fraktur shaft tibia/femur/radius lulna/
humerus (grade 1&2)
12. ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3
13. Posterior cervical fusion
 54
14. Reduksi terbuka dan fisaksi interna.jari, carpus, fracture
/dislocation
15. rekonstruksi kelainan.jari kompleks (sindaktili, constriction band
16. Rekonstruksi koreksi camplodactyl/clinodactyl
17. Rekonstruksi koreksi makrodactyl
18. Rekonstruksi repair tendon complikata
19. Release syndactil kompleks
20. Repair & fiksasi fraktur tunssal tulans waiah
27. Repair tendon-extensor (extremitas atas) lnall bed/nerve digital
22. Reposisi terbuka & fiksasi interna pada kasus fraktur salter
harris III - IV
23. Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang paniang
pada anak
24. Tendon release
25. Tenotomy tendon (Ekstremitas Atas), contracture
4l THT
1. Antrokoanal polip
2. Dakriorhinostomy
3. Myringoplasty
4. Otoplasty THT
5. Septum Ikoreksi
6. Tonsilektomideseksi

5) Mata
1. Katarak Sics
2. Rekonstruksi duktus lacrimalis/stenosis sederhana
3. Rekonstruksi kelopak mata/kontraktur palpebra
4. Repair luka pada waiah melibatkan saraf ductus lakrimal
/kelenjar liur
5. Repair palpebra berat
6. Ruptur konjungtiva
7. Ruptur Korneo Sclera
8. Scleral buckling

6) Gigi dan Mulut

1. Rekonstruksigigantomastia
2. Rekonstruksi kelainan craniofacial congenila
3. Reposisi fraktur maksila/zyqoma
4. Reposisi fraktur mandibula multiple/kompleks
5. Reseksi rahang tanpa Graft
6. Odontektomi Berat mesiongular/horizontal (per gigi)
7. Vestibuloplasty (per rahang)
4. KATEGORI OPERASI KHUSUS
a. Operasi Khusus I
1) Bedah
1. Batu buli-buli dengan penyulit (83)
2. Biopsi prostat
3. Cross leg flap
 55
4. Divertikulektomi buli
5. trksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa
6. Flap (defect (deep) staged distant flap (division)
(kulit dan jaringan subkus))
7. Free flap
8. Limfadenektomiileoinguinal
9. Neobladder
10. Operasi arteri carotis
11. Operasi arteri renalis stenosis
12. Pasang akses port celsite
2l Kebidanan dan Penyakit Kandungan
1. Laparoscopy Operatif - Histeroscopy
2. Total hysterectom.y

3) Ortophedi
1. Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle, triple arthrodesis)
2. Arthroscopy therapeutik
3. Arthrotomy/s.ynovectomi
4. Arthrosplasty
5. Bon.y reconstruction pada ekstremitas bawah anak
6. Curettage + bonegraft tumor.jinak tulang
7. Double osteotomy pelvis anterior pada bladder ekstrophy
8. Double osteotom.y pelvis posterior pada exstrophy bladder
9. Fracture Acetabulum 1 collum - ORIF
10. Fracture artikuler - > MIPO/ORIF artikuler
1 1. F raktur acetabulum & pelvic-oRlF Acetabulum & pelvic
12. Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)
13. Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
14. Hemiarthroplastv : metastatic bone disease
15. Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus)
16. Lengthening open Achilles Tendon
17. Lumbal simpatektomi bilateral
18. Multiple fracture tulang panjang - MIpo/ORIF dan removal
implant > 1
19. Open Knee Debridement
20. ORIF fracture pelvic simple
27. Plaster application of extremity & spine
22. Rekontruksi limb leg inequality - bone lengthening transport
23. Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikuler
pada anak
24. Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang
25. Revisi total knee/shoulder replacement
26. Skin Graft Orthopedi
27. Tandon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular
anak
28. Tenolysis (multiple) Temdon-Flexor
29. Total knee/Shoulder replacement
30. Total patellectom.y dan rekonstruksi
 56
4l Mata
1. Cat ekstraksi linier (mata)
2. Foto Koagulasi Laser
3. Gonioplastv

5) Urologi
1. Deroofing kista einial per laparoskopi
2. Eksploraso testis mikro surgery
3. Ekstrofi buli rekonstruksi
4. Lithotripsi / ESWL
5. Mikrosurgeri ligasi vena sprematika
6. Nefrektomi donor transplant
7. Nefrektomi partial
8. Nefrektomi radikal
9. Nefro ureterektomi
10. Nefropeksi/renopeksi
11. Nefrostomi per kutan/temporer
12. Nefrostomi terbuka/permanen
13. Open prostatectomi (BPH)
14. Operasi ileal conduit (Bricker)
15. Orkhidopeksi per laparoskopi
16. Prostatektomi terbuka
77. Prostatektomi terbuka dan sectio alta
6| Gigi dan Mulut
1. Lefort advancement/set back maksilektomy
2. Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir)
7l Kardiovaskuler
1. Pemasangan/penvisipan defibrilatoriantung & sistem bantu
"jantung
2. Prosedur defibrilator.jantung dan pemasangan sistem bantuan
.jantung ringan
3. Prosedur defibrilator.jantung dan pemasangan sistem bantuan
.jantung sedang
4. Prosedur defibrilator.iantung dan pemasangan sistem bantuan
.iantung berat
5. Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer
6. Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada chronic critical
limb ischemic
7. Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai
8. Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per raparotomi

b. Operasi Khusus II
Kelompok 1
1) Bedah
1. Anastomosis end to end ureter
2. AV shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen
3. Extendedp.yelolithotomy
4. Hernia dengan pen.yulit
 57
5. Hipospadiasubkoronal
6. Horseshoe kidney koreksi
7. Karotisendarterektomi
B. Labioplastibilatersal
9. Pieloplasti Per laparoskopi
10. Punksi dan sklerosing kista ginjal
1 1.
Pyeloplastv
72. Radical mastectomy
13. Railroading ruptur uretra
14. Reimplantasi ureter bilateral
15. Rekonstruksi komplikasi AV shunt (pseudoaneurisma)
16. Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/
pseudoaneurisma)
77. Splenektomi
18. Ureterokutaneostomi
2l Kebidanan dan Penyakit Kandungan
1. Laparotomi HPP Histeractomi
2. Laparotomie myoma utera THA - BSO
3. Laparotomie prolaps histerectomy

3) Paru
1. Bronkoskopiekstraksi

4l Orthopedi
1. Rekontruksi pulley tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/
entrapment
2. Arthoplasty Sendi (iari), various lesion
3. Alveolar bone graft
4. Hemiarthroplasty fraktur collum femur pada orang tua (>60)
5. Relokasi.jari,deformity, instrinsic muscle extensor
6. Limb lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak
menggunakan alat khusus

5) THT
1. Rekonstruksitelinga

6l Mata
1. Ablasio retina
2. Strabismusl-2otot
7l Kardiovaskuler
1. Prosedur kateterisasi .jantung
2. Prosedur revisi defibrilator dan alat pacu.iantung tidak termasuk
penggantian alat
3. Pemasangan atau penggantian alat pacu.jantung

8) Urologi
1. Reimplantasi ureter unilateral/ureteroneosistostomi
2. Tailoring urethral resection (TUR) tumor buli-buli
3. Ureterokutaneostomi
 58
Kelompok 2
1) Bedah
1. Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler

2l Mata
1. KatarakPhacoemulsifikasi

3) Kardiovaskuler
1. Prosedur pemasangan/penyisipan alat pacu temporer pada.jantung
dengan pen.yulit
2. Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT
kronik atau CVI
4l Urologi
1. Psoas hitch/boari flap

Kelompok 3
1l Bedah
1. Diseksi kelenjar getah bening inguinal
2. Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi
3. Eksisi palque (peyronie disease)
4. Ileus obstruktif
5. Laparoskopi adrenalektomi
6. Sistektomi parsial/sistoplasti reduksi
7. Lumbal simpatektomi unilateral
8. Vasovasostomi

2l Kardiovaskuler
1. Prosedur Pemasangan/Penyisipan Alat Pacu Jantung permanen
Tanpa Penr,'ulit
3) Urologi
1. Trans urethral resection (TUR) prostat
2. Ureterolithotomi distal
3. Ureterouretostomi
4. Uretroplasti hipospadia
5. Uretrotomi interna (sachse)

Kelompok 4
1) Urologi
1. Eksisi chordae/chordektomi

2l Bedah
1. Penektomi total/amputasi penis
2. PER (primary endoscopic realignment)

3) Kardiovaskuler
1. Prosedur Pemasangan/Penyisipan Alat pacu Jantung permanen
dengan Pen.yulit
 59
Kelompok 5
1) Bedah
1. Eksisi fibroma/rekonstruksi penis
2. Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana
3. Stripping varises 2 tungkai dengan multiple flebektomi
2l Urologi
1. Litholapaksi
2. Ureterorenoscopy (URS)
3. Trans urethral resection (TUR) tumor buli-buli
4. Transuretero-ureterostomi
Kelompok 6
1) Bedah
1. trksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut
2. Operasi shunting splenorenal
3. Resectic hepar
4. Simpatektomi
5. Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral
6. Sistektomi total/radikal
7. splenektomi ec. Hipertensi portal/kelainan hematologi lain

2l Orthopedi
1. Reapair tendon jari
3) Urologi
1. Augmentasi buli
2. Bladder neck rekonstruksi

c. Operasi Khusus III

Kelompok 1
1) Bedah
1. Adrenalektomi (abdominotorakal)
2. AV shunt cubiti
3. AV shunt dengan graft vena/sintesis
4. Laparostomie tumor ganas
5. Total disc replacement (Multilevel) (Sp.23)

2l Ortophedi
1. Anterior cervical discetomy + fusion (ACDF)
2. Anterior cervical corpectom.y + fusion (ACCF)
3. Fraktur tulang wajah multiple atau segmental
4. Graft nerve defect/peripheral/tendon-flexor (ekstremitas atas) injury
5. Hemiarthroplastybahu
6. Total.joint arthroplasty
7. Transfer.jari, deformity, instrinsic muscle

1. Koreksi Priapismus
 60
4l Gigi dan Mulut
1. Replantasi
5l Kardiovaskuler
1. Endovenous laser treatment / EVLT
2. Endovenous laser treatment dengan multiple flebektomi
3. Prosedur pembuluh darah torasik kompleks ringan
4. Prosedur pembuluh darah abdominal komplek sedang
5. Prosedur kateterisasi iantung ringan
6. Prosedur kateterisasi.jantung sedang
7. Prosedur revisi defibrilator & pacemaker jantung tidak termasuk
penggantian alat (ringan)
8. Prosedur ligasi dan stripping pembuluh darah vena ringan
9. Prosedur sistem peredaran darah lain-lain ringan
10. Prosedur kardiovaskular perkutan ringan
Kelompok 2
1) Bedah
i. Eksisi luas malformasi vaskuler
3. Graf vena membuat A fistula
6. Operasi aneurisma aorta
7. Operasi sunting femoralis
8. Operasi shuntingpoplitea/tibialis
9. Operasi sistokel
10. Operasi trauma ginial
1 1. Operasi urahus/reseksi urakhus
12. Operasi vaskuler yang memerlukan tehnik operasi khusus
13. Pielokalikotomi
14. Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis
15. Sistektomi per laparoskopi
16. Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi
77. Stripping varises 1 tungkai, debridement ligasi vena perforantes
/penyulit
2l THT
1. Oesophaguscopy(THT)

3) Urologi
1. Epispadia
2. Insisi posterior urtheral valve

Kelompok 3
1) Urologi
1. Repair struktur uretra Johanson II

Kelompok 4
1) Vaskuler
1. Grafting pada arterial insufisiensi
 61
2l Bedah
1. Nefrektomi per laparoskopi
2. Radikal mastectomy skin grafs
3. Repair fistel vesikorektal

Kelompok 5
1) Bedah
1. Nefrostomi percutan
2. Percutaneous nepholithrostripsv (PCNL)
3. Repair fistel enterovesika
4. Retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)

2l Orthopedi
1. Reposisi/fiksasi Fr. Maksilla & mandibula
2. Reposisi/fiksasi Fr. Naso orbita edmoe (NOE)

3) Kardiovaskuler
1. Rekonstruksirenovaskuler
4l Mata
1. Reposisi/fiksasi Fr. Orbita

5) Urologi
1. Reseksi-anastomosisuretra

6) THT
1. Rhinotomy lateral

7l Kebidanan dan Kandungan

1. Vaginal plastv

Kelompok 6
1l Bedah
1. Complicated functional neuro percuteneus kordotomi
2. Operasi fronto-orbital advancement pada cranios.ynostosis

d. Operasi Khusus IV
Kelompok 1
1) Bedah
1. AV shunt radial (Brescia-Cimino)
2. Prosedur pembuluh darah abdominal komplek berat
3. Prosedur pembuluh darah torasik kompleks berat
4. Prosedur pembuluh darah torasik kompleks sedang
5. Repair fistel vesikovagina
6. Repair fraktur penis

2l Syaraf
1. Complicated functional neuro percuteneus paravertebral/visceral
block
3) Mata
1. Keratoplastik
 62
4l Kardiovaskuler
1. Prosedur kardiovaskular perkutan berat
2. Prosedur kateterisasi.jantung berat
3. Prosedur ligasi dan stripping pembuluh darah vena berat
4. Prosedur ligasi dan stripping pembuluh darah vena sedang
5. Prosedur pemasangan pacemaker.jantung permanen ringan
6. Prosedur pemasangan pacemaker-iantung permanen sedang
7. Prosedur pemasangan pacemaker.iantung permanen berat
8. Prosedur penggantian alat defibrilator dan pacemaker.iantung berat
9. Prosedur penggantian alat defibrilator dan pacemaker.iantung
sedang
10. Prosedur revisi defibrilator & pacemaker jantung tidak termasuk
i i. Prosedur revisi defibrilator & pacemaker lantung tidak termasuk
12. Prosedur sistim peredaran darah lain - lain sedang
13. Prosedur sistim peredaran darah lain-lain berat
Kelompok 2
1) Bedah
1. Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut

1) Syaraf
1. Complicated functional neuro stereotaxy sederhana

Kelompok 3
1) Bedah
1. trxcisi teratomaretroperitoneal
2. Postero sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP)

2l Gigi dan mulut

1. Mandibulektomi
Kelompok 4
1) Bedah
1. Esofageal Replacementprocedure

2l Orthopedi
1. Koreksi scoliosis
2. I(oreksi spondilitis
3) Syaraf
1. Complicated functional neuro stereotaxy kompleks
2. I(raniotomi

Kelompok 5
1) Bedah
1. Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai

2l Mata
1. Vitrektomi+Endo Laser+SB+Silikon Oil/Gas
 63
Kelompok 6
1) Bedah
1. Eksplorasi laparotomy internal bleeding
2. Laparoskopik operatif
3. PSARP + Abdomino Perineal (Laparotom.y)

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF'

1. TINDAKAN SEDERHANA
a. Tindakan Sederhana I
1. Ambil darah pasien HIV positif
2. Angkat drainage
3. Angkat jahitan bedah, kandungan, kulit
4. Angkat.jahitan luka operasi 1-5 cm
5. Antenatal care
6. Creepin - trruption
7. Cross incisi
8. Dilatasi pimosis
9. Druk verban sprain lutut
10. Druk verban sprain siku
11. Epitaksis ringan
12. Explorasi luka
13. Fiksasi dada
74. Gastricooling/kumbah lambung pada bayi
15. Herbel Exophthalmometer
16. Imobilisasi luxatio mandibula
17. Irigasi mata
18. Irigasi serumen
19. Irigasi Vagina
20. Kalori test
21. Keratometer
22. Konseling menyusui
23. Lensometer
24. Lepas WSD
25. Maddox Rod
26. Melaksanakan transfusi darah
27. Melepas resleting pada u.jung penis
28. Memandikan klien luka bakar
29. Memasang infus pada dewasa
31. Memasang NG tube
32. Nebulizer
33. Necrotomy
34. Negel ekstraksi
35. observasi < 6.iam (tindakan emergenc.y ketat tiap 15 menit)
36. Pemasangan bidai/Spalk
37. Pemasangan/lepas pessarium
38. Pemeriksaan mikroskop telinga
39. Pemeriksaan pendengaran dengan garputala
40. Pemeriksaan rectal taucher
41. Perawatan Condiloma
 64
42. Perawatan luka bakar kecil (<5o/o\lkaln
43. Perawatan luka bersih kecil (diameter < 10cm2)
44. Perawatan luka bersih sedang (diameter 7Ocm2-2Ocm2l
45. Perawatan luka kotor kecil (diameter <10cm2)
46. Perawatan pendarahan tali pusat
47. Perawatan tube gastrostomi dengan pemberian diit
48. Psikoterapi anak
49. Psikoterapi kelompok
50. Psikoterapi lanjutan
51. Punctie abses bartholini
52. Punctie abses kulit
53. Punctie seroma
54. Rectal swab
55. Refraksi
56. Refraktometer
57. Resusitasi cairan pada dehidrasi
58. Slit lambiomicroscopi
59. Suction
60. Tampon effedrin
61. Terapi ESO
62. Test APM
63. Test bisik
64, TIO
65. Tindik telinga
66. Tone decay/sisi test
67. Vagina toucher
b. Tindakan Sederhana II
1. Foesal Phane
2. Irunduskopi
3. Injcksi intravena/intramusculer/intracutan maks 3 x perhari
4. Injeksi keloid
5. Injeksi kenacort intrademal
6. Irigasi kandung kemih
7. Larva Migran
8. Merau,at luka gangren
9. Merawat omphalokel
10. Pasang infus anak
1 1. Pasang infus pada dewasa dengan penyulit
12. Pasang pulse oxymetri pada bayi
13. Pasang sonde minum pada bavi
14. Pemasangan servical colar
1 5. Pemeriksaan genecologis
16. Perawatan colostomy
1.7. Perawatan bayi BBLR dlm couvelharr
18. Perawatan.jenazah di Ruang Rawat Inap
20. Pers sekresi dari trachea pada klien trakheostomi
21. Rectoscopi
22. Transfusi darah bayi/anak
 65
c. Tindakan Sederhana III
1. Angkatjahitan luka operasi (+/_30 cm)
2. Atropinisasi
3. Bulectomi
4. Ekstraksi Serumen obsturan
5. Electrocouter (soliter) dgn LA
6. Hipnoterapi
7. Inj.Sub Conjungtiva
8. Inspeculo
9. Jahitan situasi
10. Kaustik : konkanasi
11. Kaustik, Tampon anterior
12. Lepas tampon
13. Pasang infus pada ba.yi
14. Pemasangan SB tube
15. Perawatan bayi dalam inkubator (per hari)
16. Perawatan bayi dengan infant warmer perhari
17. Perawatan.ienazah dengan resiko di Ruang Rawat Inap
18. Perawatan luka bakar grade Il 6-9%
19. Perawatan tampon/aff tampon hidung
20. Regulasi cepat insulin
21. Tampon perdarahan telinga
22. Tampon telinga dengan obat
23. Unstepen
24. Vaginal swab
d. Tindakan Sederhana IV
1. Pemasangan ransel verban
2. Perawatan luka bakar sedang (10_30%)
3. Biometri
4. DC Shock
e. Tindakan Sederhana V
1. Autoref (Mata)
2. Buka gips
3. Pasang gips kupu-kupu
4. H.yfrecouter (non kosmetik)
5. Eksisi milia
2. TINDAKAN KECIL
a. Tindakan Kecil I
1. Aff gips body.jacket
2. Aff gips hemispika
3. Aff plastik bandage
4. Cauter electric (multipel)
5. Digital vaginal
6. ECT/TEK
7. Fungsi gips telinga pada fungsi percobaan
B. Goldman 3 cermin
9. Granulasi faring
10. Hapusan hidung
 66
1 1. Hapusan hidung & tenggorokan
72. Hapusan telinga
13. Hapusan tenggorokan
74. Hess Screen
15. Hidrotubasi
16. Incisi membrane timpani
77. K/N Wache
18. Kaustik telinga
19. Mantoux test
20. Paket pemberian metadon
21.. Pemasangan C. Klem
22. Pemasangan susuk KB
23. Pemeriksaan dengan microscop telinga
24. Pengelolaan dry socket
25. Perawatan dekubitus grade I, II
26. Perawatan luka bakar luas (>30o/ol/kali
27. Psikoterapi suportif
28. Psikoterapi wawancara
29. Punctie sendi
30. SH test/post coital test
31. Subdural tap
32. Tangent screen
b. Tindakan Kecil II
1. Angkat kateter gastrotomi
2. Angkat pining
3. Bebat panas kering
4. Corpus alineum THT sederhana
5. Coustik
6. Imunologi terapi alergi
7. Injeksi intratekal
B. Injeksi retro bulbi
9. I(austiktenggorokan
10. KOH
11. Lepas IMW
12. Pemasangan infus per umbilical
13. Perau,atan dekubitus grade III, IV
14. Perawatan luka bersih luas (diameter >2Ocm2l
15. Rhinoscop.y posterior

c. Tindakan Kecil III

1. Back slab/fore slab
2. Besredka tanpa ADS
3. Blass punctie
4. Businasi anal
5. Ekstraksi corpus alienum hidung/tenggorokan
6. Ekstraksi kuku
7. Excoliasi
8. Gantikanul/dekanulasi
9. Hertelexophthalmometer
 67
10. LLCIBEC/C&C
1 1.
Maddox rod
72. Pemasangan skin traksi
13. Pemasangan skletel traksi
L4. Pemasangan tampon vagina
15. Pemeriksaan rekonstruksi
16. Perawatan epistaksis : kaustik, tampon anterior
17. Perawatan suction pada tracheostomy/kali
18. Peritonial punksi
19. Remedial teaching
20. Synophtopor
21. Terapi okupasi men.l.ulam
22. Terapi sindroma lepas zat
d. Tindakan Kecil IV
1. Bronchial toilet
2. Day care.iiwa dewasa
3. Day care paliatif
4. Debridemnet luka gangren
5. Injeksi intra cavernosal
6. Irigasi GO
7. I(austik konka-granulasi faring
8. Keratosis Obs
9. Luka bakar grade II > loo/o
10. Pemasangan gips long arm
1 1. Pencabutan susuk KB
72. Pengobatan dengan TCA
13. Perawatan tracheostomy/hari
14. Reposisi toraks drain
15. Rest fungsi tuba
16. Tampon anterior
17. Test tondecay/SISI
18. Wawancara awal dan psikoterapi
e. Tindakan Kecil V
1. Businasi trsofagus
2. Ekstraksi corpus alienum dengan penyulit
3. Fixasi fractur costae
4. Gonioskopi
5. Incisi drainage hemato
6. Inleksi intraarticular
7. Long leg cast
8. Pemasangan gips long knee
9, PTB cast
10. Punctie & gips hemato
1 1. Punctie+gips telinga

f. Tindakan Kecil VI
1. Irigasi sinus maxilaris
2, Nebulizer berkala
3. Pasang gips
 68
3. TINDAKAN SEDANG
a. Tindakan Sedang I
1. Cuci pleura dengan betadin
2. Duadenal aspiration tes (DAT)
3. Ekstraksi corpus alienum dengan hipofaring
4. Ekstraksi corpus alienum dengan penyr,rlit
5. Fitting lensa kontak
6. Incisi osthematom
7. Multiple incisi
8. Pelepasan tampon belluque
9. Pemasangan belluque tampon
10. Punctie asites
1 1.
Reposisi sendi mandibula dan humerus
12. Streak ratinoskopi
b. Tindakan Sedang II
1. 9 test assesment psikogeriatri
2. Angkat archbar
3. Hefrycauter
4. Hyprecator
5. Infustion pump
6. NST kandungan/obgrn
7. Pemasangan gromet
8. Pleurodesis
9. Punctie hemartros genu
10. Radiotom
11. Syringe pump
c. Tindakan Sedang III
1. Af wayer
2. BMD (bone mass density)
3. Ganti gips/buka
4. Incisi abses fistel
5. Mikrodermabrasi
6. Oortel plastv
7. Oxytosin drip
8. Proktoskopi+skleroterapi
9. PUVA
10. Repair stoma
1 1. Sinuskopi
12. Terapi elektrokonvulsi/hari
d. Tindakan Sedang IV
1. Luka.jahitan lO-25
e. Tindakan Sedang V
1. Fototherapi 24 .iam
2. Pemasangan LMA
 69
f. Tindakan Sedang VI
1. Ekstraksi batu uretra
2. Ekstraksi polip telinga
3. Ekstubasi
4. Luka.jahitan > 25
5. Hyfrecouterkosmetik
6. Resusitasi pada dewasa
7. Resusitasi pada bayi I anak
4. TINDAKAN BESAR
a. Tindakan Besar I
1. Fiber optic laryngoscope
2. Perawatan komplikasi pencabutan gigi dengan pembedahan
(per regio)
3. Proktoskopi+legasihemorhoid
4. Spontaneous Breathing Test

b. Tindakan Besar II
1. Af external fixasi tanpa lokal anestesi
2. Drainage abses hepar
3. Eksisi clavus
4. Eksisi granuloma
5. Eksisi nevus
6. trksisi veruca
7. FEES
B. MAR test direct (andrology)
9. Non invasive cardiac closed monitoring
10. Pasang laminaria
1 1. Perawatan luka kotor luas (diameter >2Ocm)
12. Polip ekstraksi ka,u-um nasi
13. Tcrapi surlactan
c. Tindakan Besar III
1. Angkat suspensi wire
2. Astrostomi sinus maxilaris
3. Colposcopy
4. Eksisi dermoid kista
5. Eksisi keloid
6. trksisi tatto
7. Eksterpasi ganglion
8. Perawatan trauma.jaringan lunak berat (per rahang)
9. Functie sinus maksila
10. Thoracoscopy
d. Tindakan Besar fV
1. Chemical peeling
2. Haemato thorax punctie
3. Lepas IUD
4. Pemberian Sitosthatika
 70
e. Tindakan Besar V
1. Lumbal punctie / punctie cairan otak
2. Pemasangan body.jacket
3. Pleura punctie
4. Punctie pericardium
5. TINDAI{AN KHUSUS
a. Tindakan khusus I
1. Aplikasi radium
2. Clinitron bed
3. Dilatasi (SG)
4. FFA
5. Humphrey field analyzer (HFA)
6. Kauterisasi
7. Laser fotoagulasi
8. LaserTrabekuloplasti
9. Pemasangan C-PAP llnarr
10. Pemasangan IUD
1 1. Pemasangan minerva.iacket
t2. Pemasangan WSD mini
13. Transfusi tukar
b. Tindakan Khusus II
1. Dobutamin stressechocardiographv
2. Extraksi benda asing di SCBA
3. Extraksi benda asing di SCBB
4. Fibroscan
5. FOB
6. Fundal Fluoresin angiografi (FFA)
7. Lascr argon
B. Laser yag
9, LVE
10. Polipektomi
1 1. Sewa Ventilator /hart
6. TINDAKAN CANGGIH
a. Tindakan Canggih I
1. Perawatan bedah dengan bone graft

b. Tindakan Canggih II
1. Blepharosplasty
2. ERCP+springterotomi
3. Monitoring TEE/intra operative
4. Operating microscop dengan biometri
c. Tindakan Canggih III
1. Eksterpasi tumor nasal
2. trRCP+springterotopl+pemasangan NDB/stent
 7t
d. Tindakan Canggih IV
1. ECCP
2. Ekstraksi polipnasi
3. ESMR
4. Faal paru dengan provokasi
5. Prosedur pemasangan/penyisipan alat pacu temporer pada
.iantung tanpa penyulit
6. Reposisi fraktur nasal tertutup

II. Tindakan Medik Gigi dan Mulut

a. Tindakan Kecil
1. Pengobatankeradangan
2. Solux / Debridement
3. Open bur / preparasi
4. Bongkar Tumpatan
5. TKF / Arsen / Gugenol
6. CHKM / Cresophen
7. Pulp Capping
8. Pencabutan Gigi Sulung
9. Aktivasi Alat Orto Lepas
10. Dental x-Ray
11. Cetak Gigi
12. Angkat Jahitan
b. Tindakan Sedang
1. Bongkar Crown / Brige pergigi
2. Tumpatan Amalgam
3. Tumpatan Glas I onom
4. Tumpatan Glass I onom Besar
5. Recementasi Crown
6. Tumpatan Komposit Kecil
7. Tumpatan Komposit Besar
8. Mahkota Jacket
9. Pencabutan Dewasa Tanpa
10. Pencabutan Dewasa Dengan
1 1. Pembersihan Karang gigi / rahang
12. Pengisian Pulpa Akar 1
13. Pengisian Pulpa Akar Ganda
14. Insisi Abses I.O
15. Dry Socket
16. Inlay I Onlay
17. Mahkota Sementara
18. Kontrol Alat Lepasan/Kunjungan
19. Vital Pulpectomy akar ganda
20. Vital Pulpectomy akar I
27. Lepas Braket
22. Ganti kawat/Rahang
23. GTL per Rahang : bahan akrilik +
24. Alat orto lepasan / Rahang
25. Alat orto lanjutan / Rahang
26. Space Maintener / Rahang
27. Space Regainer / Rahang
28. I-leating (1-10 simpul)
 72
29. Angkat K.wire
c. Tindakan Besar
1. Odontectomy Partial Im
2. Odontectomy Full Impacted
3. Kuretase
4. Operculectomy
5. Gingivectomy
6. Insisi Abses E.O
7. Alveolectomy / Regio
8. Operasi Epulis
9. Operasi Mucocele
10. Gts Lepasan Akrilik/Rahang
1 1. Reparasi Protesa Patah
12. Bridge Akrilic per unit
13. Splinting per gigi
14. Rebasing Protesa full denture
15. Menambah gigi 1 ( gigi beli sendiri )
16. Jacket Akrilic (Gigi beli sendiri)
17. Bridge Akrilic (Gigi beli sendiri)
18. GTL Lepasan / Full Denture Rahang
d. Tindakan Khusus
1. Alat Orto Cekat Rahang atas/Rahang
2. Pasang Braket metal Rahang
3. Pasang Braket metal Rahang
4. Apek Resel<si
5. Mahkota Pasak Inti
e. Tindakan Canggih
1. Bedah Minor
III. Tindakan Medik Anestesiologi
a. Tindakan Kecil
1. Anestesi pd Pemeriksaan Radiologi
2. Pemberian Sedasi
b. Tindakan Sedang
1. Setting Ventilator I kali
2. Pemasangan Arterial Line
c. Tindakan Besar
1. Intubasi Endotrachea Dewasa
2. Intubasi Endotrachea Bayi
d. Tindakan Khusus
1. Pasang Kateter Vena Sentral
2. PemasanganTracheostomy
3. Labour Analgesik Untuk Persalinan
IV. Tindakan Medik Kardiologi
1. Tindakan Sederhana
a. Sederhana I
1. Elektrocardiografi(ECG)
 -^
b. Sederhana II
1. Six minute walker test
2. Step's Master Test (kardiologi)

2. Tindakan Kecil
a. Kecil I
1. Ambulatory Blood Pressure monitoring
2. Echocardiografi Transthoracal (TTE)
3. Treadmill stress test
4. Vascular Doppler
b. Kecil II
1. Echocardiografi Transesofageal(TEE)
2. Reposisi pacemaker /Kanulasi vena sentral
3. Tindakan Sedang
a. Sedang I
1. Kardioversi elektrikal aritmia maligna
2. Kardioversi farmakologik
3. Bed - side Venodilatator/Vasopressor pump failure
4. Regulasi hipertensi krisis
5. Antikoagulansia
6. Rate - rhythm control aritmia maligna
7. Rapid digitalization
b. Sedang II
1. Defibrilasi dengan anestesi
2. Pacemaker Eksternal
3. RJP lanjut pada cardiogenic shock
4. Tindakan Besar
a. Besar I
1. Pericardiocentesis
2. Fibrinolitik / Trombolitik
b. Besar II
1. Pacemaker Temporer

V. Tindakan Medik Kulit dan Kelamin

1. Subcision
2. Injeksi PRP (Filler)
3. Pembuatan sediaan PRP,PRF
4. Punch grafting
V. TINDAKANKEPERAWATAN
a. Tindakan Sederhana
1. Distraksi
2. Fisioterapi napas
3. Kompres mata
4. Melaksanakan pemeriksaan BMR
5. Membantu latihan otot
6. Memberikan kirbat es gantung
7. Mcmberikan kirbat es leher
8. Memberikan kompres dingin
 74
9. Memberikan kompres panas
10. Memberikan makan klien
1 1. Memberikan minum bavi dengan sendok (perhari)
12. Membersihkan dan memotong kuku
13. Mencukur area operasi
14. Mengaiarkan batuk efektif
15. Menyisir rambut
16. Pasang backlap kaki
77. Pasang backlap tangan
18. Pemasangan oksigen di rawat inap
19. Transportasi pasien dari IGD ke Rawat Inap

b. Tindakan Kecil
1. Darm buis
2. Ganti balut
3. Inhalasi menggunakan baskom dan air panas
4. Melatih ber.ialan
5. Memandikan bayi
6. Membantu klien BAB dengan pispot
7. Membantu klien dengan urinal (per hari)
8. Mobilisasi 1og rolling
9. Pemasangan kaP kutu
10. Oral hygiene pada bavi
1 1. Test buta warna

c. Tindakan Sedang
1. Ambil sampel darah vena
2. Melepas inlus pada anak dan dewasa
3. Melepas Kateter
4. Melepas NG tube
5. Memandikan pasien
6. Memasukkan obat suPPositoria
7. Memberikan nutrisi/personde (perhari)
8. Memberikan obat lewat vagina
g. Oral h.ygiene pada bavi dengan labiopalatoschizis
10. Perawatan payudara ibu hamil
1 1. Perawatan payudara ibu meneteki
12. Perawatan tali Pusat
i3. Vulva hygiene

d Tindakan Besar
1. Masage bayi
2. Melakukan lavase / Kumbah lambung
3. Melakukan lavemen
4. Melepas SB tube
5. Perawatan dekomPresi lambung
6. Perawatan gigi dan mulut (Oral Hvgiene)
7. Perawatan WSD
8. Perkusi vibrasi posisi secret (postural drainage)
9. Pemakaian Metode Kangguru
10. Relaktasi ASI
1 1. Skin test
 75
VI. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
a. Tindakan sederhana I
1. Abduction splint besar
2. Abduction splint kecil
3. Ankle foot orthose besar double
4. Ankle foot orthose besar single
5. Ankle foot orthose kecil double
6. Ankle foot orthose kecil single
b. Tindakan sederhana II
1. Arch sole
2. BMDtest
3. Boston Brace
4, CTO
5. Cervical collar
6. Chest physical theraphy
7. Continuous passive movement
B. Dennis brown splint kecil
9. Dennis brown splint sedang
10. Donat heel
11. Elbow splint
72. Emg biofeedback
13. Ergoc.ycle
74. Hand splint anak aluminium
15. Hand splint anak plastik
16. Hand splint dewasa aluminium
77. Hand splint dewasa plastik
18. Hip knee ankle foot orthose
19. Hip knee ankle foot orthose double besar
20. Hip knee ankle foot orthose double kecil
21. Hip knee ankle foot orthose single kecil
22. Hotpack
23. Icing/cryoiet
24. Infrared
26. .Jewwet extention brace
27. I(inetizer
28. I(nee ankle foot orthose double kecil
29. I(nee ankle foot orthose double besar
30. Knee ankle foot orthose single besar
31. Knee ankle foot orthose Single kecil
32. Knee brace
33. Kruk aluminium
34. LSObraceplastik
35. LSOcoset
36. Laser theraph.y unit
37. Latihan A D L
38. Latihan ambulasi
39. Latihan endurance
40. Latihan feeding/oral stimulasi
c. Tindakan Kecil I
1. Latihan fungsi tangan
2. Latihan keseimbangan
 76
3. Latihan ketangkasan/agility
4. Latihan koordinasi
5. Latihan Lbp (William Flexion)
6. Latihan luas gerak sendi
7. Latihan neck calliiet

d. Tindakan Kecil II
1. Latihanosteoporosis
2. Latihan pada bavi
3. Latihan parkinson
4. Latihan penguatan
5. Latihan peregangan
6. Latihan skoliosis
7. Latihan stroke
8. Latihan Vertigo
9. Latihan cerebral palsy
10. Manual muscle test
1 1. Walker
72. Shoulder sling
13. Shoulder wheel

e. Tindakan Sedang I
1. Latihan vokasional
2. Long leg brace besar double
3. Long leg brace besar single
4. Long leg brace kecil double
5. Long leg brace kecil single
6, MSO
7, MWD
B. SWD
9. Tilt table
10. Traksi cervical listrik
11. Traksi pelvis listrik
72. Tripod
13. USD
f. Tindakan Sedang II
1. Magneto therap.y unit
2. Manual manipulasi
3. Masage
4. Milwaukee brace
5. Nebulizer ultrasonic mobile
6. Overhead pulle.y
7. Parafine bath
8. Peak flow meter
9. Petugas sosial medis
10. Philadelphia brace
11. Postural drainage
1,2. Presso /compressi extremiter
13. Prothese atas lutut
14. Prothese atas siku
15. Sepatu boot koreksi UK 74-17
16. Sepatu boot koreksi UK 18-27
 77
t7. Sepatu boot koreksi UK 22-25
18. Sepatu boot koreksi UK 26-19
i9. Sepatu boot koreksi UK 30-33
20. Sepatu boot koreksi UK 34-37
2t. Sepatu boot koreksi UK 38-42
22. Sepatu koreksi diabetes
zc. Sepatu lars koreksi Uk L4-17
24. Sepatu lars koreksi Uk 18-27
25. Sepatu lars koreksi Uk 22-25
26. Sepatu lars koreksi Uk 26-29
27. Sepatu lars koreksi Uk 30-33
g. Tindakan Besar I
1. Prothese bawah lutut
2. Prothese bawah siku
3. Prothese pergelangan tangan (wrist)
4. Prothese telapak kaki (chopart)
5. Prothese tepat ankle (sYme)
6. Prothese tepat bahu
7. Prothese tepat lutut
8. Prothese tepat panggul (Telting Table)
9. Prothese tepat siku
10. Quadricep execise
11. Rehabilitasi psikologi individu
12. Rehabilitasi psikologi kelompok
13. Rehabilitasi psikologi sosial
15. Sacro iliac corset
16. Senam asma
17. Senam bedah caesar
18. Senam hamil
19. Senam nifas
h. Tindakan Besar II
1. Sepatu lars koreksi Uk 34'27
2. Sepatu lars koreksi Uk 38'42
3. Short leg brace besar doubel
4. Short leg brace besar single
5. Short leg brace kecil double
6. short leg brace kecil single
7. Snoozellen room theraPhv
B. Step ladder
g. Tens/es/faradisasi
10. Terapi okupasi
1 1. Terapi wicara
1.2. Test kecerdasan/Perilaku
13. TLSO brace plastik
74. TLSO corset
15. Whirl poll
VII. PENUNJANG MEDIS
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hematologi
1) Sederhana
a. LED (Laju trndaP darah)
 7B
b. Golongan Darah ABO
c. Waktu Pembekuan (CT)
d. Waktu Pendarahan (BT)
e. Retikulosit
f. Golongan Darah Rhesus

2l Canggih
a. Darah Lengkap (Auto Hematologr Analyser)
b. Pl
c. APTT
d. TIBC (Besi)
f. Ferritin
g Hapusan Darah Tepi
h. Fibrinogen
b. Kimia Klinik
1) Sedang
a. Diabetes
1 glukosa darah puasa
2 glukosa darah 2 jam PP
3 glukosa sewaktu
b. Fungsi Hati
1 SGOT
2 SGPI
3 Billirubin Total
4 Billirubin Direct
5 Billirubin Indirect
6 Total Protein
7 Albumin
8 Globulin
g Alkali Fostase
# Gamma GT
c. Fungsi ginjal
1 Asam Urat
2 Creatinin
3 BUN
4 Ureum
5 Creatinin Clearene
6 Urea Clearene
d. Analisa Lemak
1 Cholesterol Total
2 Cholesterol HDL/direct
3 Cholesterol LDL/direct
4 Trigliserida
2l Canggih
a. Diabetes
1 Tes Toleransi Glukosa (GTf)
2 HBA 1C
b. Elektrolit
1 Natrium
2 Kalium
3 Klorida
 79
4 Calcium
5 Magnesium
6 Phospor
C. Analisa Lemak
1 CPK/CK
2 CK-MB
3 LDH
4 Troponin T/I
d. Analisa Gas Darah (BGA)
e. Fungsi Ginjal
1 Cystatin
2 Mikroalbuminaria

c. Serologi
1) Sederhana
Tes Kehamilan

2l Sedang
a. Widal
b. Anti HAV
c. HbsAg
d. Anti Hbs
e. Anti HCV
f. HIV
g. Dengue Blood IgG & IgM
h. Scrining Tes Narkoba (per 1 macam pemeriksaan)
i. TPHA
i. VDRL
k. Rematoid Factor (RF)
1. Antigen MTbc
m. Dengue Ns1 Antigen
3) Canggih
a. CRP Kuantitatif
b. Hs CRP
c. Tubek TF IgM Salmonella semi Kuantitaif
d. ASTO Test
e. ANA Test
f. Toxoplasma IgG
g. Toxoplasma IgM
h. IGM Salmonella

d. PENANDA TUMOR
a. Canggih
a. AFP
b. CEA
C. PSA
d. HPV
e. CA 125
f. Frec PSA
 80
e. HORMON / ENDOKRONOLOGI
a. Canggih
a. T-3
b. T-4
c. TsH
d. m4
e. FT3
f. TSHs (Skrining untuk Hipotyroidan Neonatoum)
Mikrobiologi
1) Sedang
a. Pewarnaan BTA per kali pemel Filaria mikroskopis
b. Pewarnaan Gram
c. Swab Vagina
d. Malaria
e. Jamur
f. Neisser
g. Pengambilan swab tenggorokan
h. Secret Mata
i. PemeriksaanMH/Leprae
i. Filaria Mikroskopis
k. BV Swab Vagina
2l Canggih
a. Kultur Darah
b. Kultur Urine
c. Kultur Pus
d. Kultur Faeces
e. Kultur Gall
f. Cairan Tubuh Yang Lain
g. Rapid Test Malaria
h. Test Kepekaan Antibiotik

6 Cairan Tubuh
1) Sederhana
a. Darah samar FOB
b. Faeces LengkaP
c. Urine LengkaP
d. Sedimen Urine

2l Sedang
a. Analisa sperma

3) Canggih
a. Cairan Otak
b. Cairan Pleura
c. Cairan Sendi
d. Batu Ginjal
h. Patologi Anatomi
1) Papsmear
2\ Sitologi cairan
3) FNAB (fine needle aspiration biopsi)
 81
4l Histopatologi :

a. Kecil
b. Sedang
c. Besar

2. PELAYANAN RADIOLOGI
I. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIKMEDIK
a. PemeriksaanSederhana
Pemeriksaan Tanpa Kontras
t Abdomen (BOF,BNO)
2 Columna Vertebra Cervikal
3 Columna Vertebra Lumbal
4 Columna Vertebra Thorakal
5 Ektremitas (atas, bawah)
6 Foto dental biasa
7 Kepala (mastoid, sinus, rahang)
8 Pelvis (panggul)
9 Thorax
10 Thorax massa (7x7)
b. Pemeriksaan Sedang
Pemeriksaan tanpa kontras
1 Foto fundus mata
2 Foto Panorama Gigi
3 Mammografi
4 Palvimetri
S sendi-sendi di bahu kiri/kanan, thorax)
O Survey tulang (untuk jenis dari ektremitas atas bawah,
kanan kiri, pelvis,
7 Survey tulang A (untuk tiap jenis dari kepala cervical, thoracal
8 Tomografi

c. Pemeriksaan Canggih
Pemeriksaan dengan kontras
1. Athrografi
2. Cholesistografi intravena
3. Cholesistografioral
4. Fistulagrafi
5. HSG
6. .Jantung analisis
7. I(olon dan usus besar
B. Lambung
9. Oesophagus
10. foelografi / IVP
1 1. Pyelografi retrograde
12. Sisitografi
13. Uretrhrografi
14. Usus kecil dan lambung

II. PELAYANAN RADIOELEKTROMEDIK

a PemeriksaanSederhana
1. Diatcrmi
2. Doppler Test
 82
3. Fetal auto cardiografi
4. Spirometer Mini

b Pemeriksaan Sedang
a) Sedang I
1. Audiometri (THT)
2. DCG Holter (kardiologi)
3. Elektro Enselografi (EEG)
4. Elektro Myelografi (EMG)
5. Free Fild Test (THT)
6. Funduscop.ylndirect
7. Impadance Audiometri (THT)
8. Monitoring ECG/Pasien monitor
9. Phonochardiografi
10. Proetz Displacement (THT)
11. Test fungsi paru-paru
72. Test kulit untuk hipersensitivitas
13. Test kulit untuk susceptibilitas
t4. UKG (l'HT)
15. Vecterchardiografi
bl Sedang II
1. Elektro M.yelografi (EMG) +.iarum

c Pemeriksaan Canggih
Canggih I
1 Esofagogastroduodenoskopi (EGD)
2 Laringoskopi
3. Tread mill beserta interpretasi
Canggih II
1 Bronkuskopi
2 Colonoskopi
3 Esofagogastroduodenoskopi (EGD) dgn Ligasi varises
Esofagos (LVE) ( tidak termasuk AMHP)
4 Esofagogastroduodenoskopi (EGD) dgn biopsi/Ekstraksi
corpus alienum
5 Esofagogastroduodenoskopi (EGD) dgn Ekstraksi benda
asing
6 Esofagogastroduodenoskopi(EGD)dgnhemostatik
7 Semua.jenis tes fungsi .jantung dan Peredaran darah yang
tidak termasuk dalam pemeriksaan B
8 TtrE
Canggih III
1 Bronkuskopi dgn biopsi
2 Bronkuskopi dgn hemostatik
3 Colonoskopi dgn biopsi
4 Colonoskopi dengan ekstraksi benda asing
5 Colonoskopi dengan Polipektomi
6 MonitoringdilCU,ICCU,NICU,PICU
 83
III PELAYANAN ULTRASONOGRAFI {USG)
a PemeriksaanSederhana
- Appendiks
- Fast
- Kandungan (abdomen)
- Low abdomen
- Mamae
- Mata
- Penis
- Prostat
- Testis
- Thorax marker
- Th.yroid
- Urologi
- Upper abdomen

b Pemeriksaan Sedang
- Colli
- Jantung
- Transvaginal
- Kepala Bayi
- Lymphonode
- Shoulder
- Upper + Low Abdomen

c Pemeriksaan Canggih
- Doppler Carotis/Vascular ultrasonography
- Ekstremitas Inferior
- Ginial
- Guiding Punksi Abses (FNAB)
- Kandungan 3 dimensi
- Kandungan 4 dimensi
IV PELAYANAN CT-SCAN
CT Scan Tanpa Kontras
a Kelompok I
1 CT Scan Ekstremitas Atas/Bawah
2 CT Scan Kepala
3 CT Scan Nasofaring
4 CT Scan Sinus Paranasal
5 CT Scan Thyroid
b Kclompok II
1. CT Scan Abdomen Atas / Bawah
2. CT Scan Lumbal
3. CT Scan Pelvis
4. CT Scan Thorax
5. CT Scan Vertebralis Thorakalis/Cervikalis
c Kelompok III
1 CT Scan Whole Abdomen
2 CT Scan Whole body
 84
CT Scan Dengan Kontras
a Kelompok I
1 CT Scan Ekstremitas Atas/Bawah
2 CT Scan l(epala
3 CT Scan Nasofaring
4 CT Scan Sinus Paranasal
5 CT Scan Thyroid
b Kelompok II
1 CT Scan Abdomen Atas / Bawah
2 CT Scan Lumbal
3 CT Scan Pelvis
4 CT Scan Thorax
c Kelompok III
1 CT Scan Cardiac
2 CT Scan Whole Abdomen
3 CT Scan Whole body
VIII. PELAYANAN FARMASI RUMAH SAKIT
1. Konseling farmasi
2. KIE
3. Asuhan Keflarmasian
IX. PELAYANAN GAS MEDIK
1. Oksigen
2. Compress air
X. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
1. Pemulasaraan Jenazah
2. Penyimpanan .ienaza,h/hari
3. Pemulasaraan Jenazah HIV/Resiko Infeksi
4. Pemeriksaan luar .ienazah
5. Bedah/otopsi Mayat
6. Otopsi diluar RS
7. Pengawetan jenazah
8. Surat Kematian
9. Pemakaian Kamar Jenazah
XI. PELAYANAN AMBULANCE
1. Pelayanan Ambulance Tanpa Crew
2. Pelayanan Ambulance Dengan Crew
a. Perawat
b. Dokter dan Perawat
Keterangan :
1. Apabila bermalam, biaya konsumsi, akomodasi pengemudi dan
paramedis pengantar serta biaya jalan bebas hambatan (TOL),
menjadi beban dan tanggung jawab penyewa.
2. Harga BBM mengikuti harga yang berlaku.
3. Biaya diatas tidak termasuk biaya alat kedokteran, tindakan medik,
alat medis habis pakai dan obat (tindakan disetarakan kelas II).
4. Bila ambulance di gunakan Rumah Sakit/fasilitas kesehatan lain
dikenakan biaya tambahan 25% dari tarif yang berlaku
5. Jika dalam penggunaan transportasi ambulance memerlukan 2 sopir,
maka dikenakan tambahan biaya 50% dari jasa sopir.
 83

XII PELAYANAI{INCENERATOR
1. Pelayanan pembakaran Limbah RSUD dr Abdoer Rahem
XIII PELAYAI{AN PENDIDII(AT{ DAT{ PELATIHAN
1. Pendidikan Praktek Klinik mahasiswa Kedokteran
2. Pendidikan Praktek Klinik mahasiswa Keperawatan
3. Pendidikan Praktek Klinik mahasiswa Pendidikan Kesehatan selain Kedokteran dan
Keperawatan
4. Pendidikan Praktek Siswa / mahasiswa Non Kesehatan
5. Pelatihan (Inhouse Training)
6. Study banding
7. Penelitian mahasiswa kesehatan
8. Penelitian Mahasiswa Non kesehatan

XTV PELAYANAN PENCUJIAN I(ESEHATAN

1. Pelayanan General Check UP
2. Pelayanan surat keterangan kesehatan

BUPATI SITUBONDO,

, *
DADAI{G WIGIARTO