SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR IURAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

UNTUK PENINGKATAN MUTU PROSES PEMBELAJARAN DAN PRESTASI KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAPRAWI

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat Rumah : Desa Banjaratma Rt 04/ Rw 04 Gg. Blimbing Kec. Bulakamba Kab.
Brebes Jawa Tengah

No. Telepon/HP : 085786201040

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua/wali dari calon mahasiswa Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto

Nama : ZULHAN ALFIN NUR

No Pendaftaran : 621200848

Menyatakan bersedia memberikan sumbangan dana untuk peningkatan mutu proses pembelajaran dan prestasi kemahasiswaan apabila
calon mahasiswa tersebut di atas diterima sebagai mahasiswa Universitas Jenderal Soedirman melalui seleksi jalur mandiri tahun
angkatan 2021, dengan kesanggupan sebagai berikut :

No. Pilihan Program Studi Pilihan Sumbangan Besaran

Pertama S1 - MANAJEMEN 1 Rp. 20.000.000
Kedua S1 - EKONOMI PEMBANGUNAN 1 Rp. 15.000.000

Sumbangan tersebut akan kami bayarkan sekaligus pada saat registrasi mahasiswa baru sesuai tatacara dan jadwal yang telah
ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat. Apabila kami mengingkari atau tidak memenuhi pernyataan tersebut di atas, kami bersedia untuk
DIGUGURKAN sebagai calon mahasiswa baru Universitas Jenderal Soedirman.

Brebes , 08-06-2021

Peserta SPMB Orang Tua/Wali

materai 10.000

ZULHAN ALFIN NUR KAPRAWI