1

Skenario 1

SOL ec tumor otak

Seorang perempuan usia 45 tahun datang diantar oleh keluarganya ke IGD RS

dengan keluhan nyeri kepada sejak satu setengah tahun yang lalu.nyeri kepada
dirasakan pada bagian depan ditepi dahi pada kedua sisi seperti berdenyut. Nyeri
kepala dirasakan hampir setiap hari dan selama satu jam setiap harinya terutama
pada pagi hari. Nyeri kepala disertai muntah-muntah berupa makanan, dan cairan,
pasien selalu minum obat penghilang nyeri dari warung ketika nyeri kepala,
namun dalam satu bulan terakhir keluhan tidakmembaik dengan obat. Setelah
dilakukan pemeriksaan tanda dan gejala yang dialami pasien mengaruh ke
diagnosis SOL (Space Occupying Lesion), dokter menyarankan untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang untuk memperjelas diagnosisnya.

STEP 1
1. Tumor otak : Pembengkakan pada bagian otak.
2. Space Occupyin Lession : Masalah tentang adanya lesi pada ruang
intrakranial khususnya yang mengenai otak.

STEP 2

1. Etiologi & faktor resiko nyeri kepala ?

2. Macam-macam nyeri kepala?
3. Mekanisme terjadinya keluhan pada pasien?
4. Diagnosis keluhan pasien PF, PP, tatalaksana ?
5. Patofisiologi dan macam Sol ?

STEP 3

1. Trauma : kecelakaan
Non trauma : Infeksi, metabolik, vaskularisasi
2. Klasifikasi nyeri kepala dibagi menjadi dua, yaitu:
a. Primer
 2

b. Sekunder
Letak nyeri kepala adalah sebagai berikut.
a. Nervus
b. Intrakranial
c. Ekstrakranial
3. Mekanisme nyeri kepala adalah sebagai berikut.
a. Terjadi pada pagi hari.
b. PCO2 meningkat.
c. Tumor meluas.
d. Pergerakan otak.
4. Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah sebagai berikut.
a. Pemeriksaan fisik meningen.
b. Pemeriksaan motorik dan sensorisk
Pemeriksaan penungjang yang dilakukan addalah sebagai berikut.
a. Foto kepala.
b. Foto thorax.
c. CT scan.
Tatalaksana untuk kasus pada skenario adalah sebagai berikut.
a. Suprateritorial.
b. Operasi.
c. Radiografi.
d. Kemoterapi.
5. Patofisologi dari SOL adalah sebagai berikut.
a. Meningkatkan jaringan otot (tekanan intrakranial).
b. Tumor ptak.
c. Hematom subdural.

STEP 4
1. Trauma

6. Jenis nyeri kepala adalah sebagai berikut.

a. Primer ( tidak jelas )
 3

– Migren.
– Nyeri tipe tegang.
– Nyeri klaster.
– Sefalgia Trigeminal.
b. Sekunder ( kelainan )
c. Kepala, leher
d. Vaskular :
– Kranial
– Servikal
e. Kelainan psikiatrik.
f. Neurologi kranial & sentral.

Lokasi nyeri dikepala :

a. Struktur intrakranial.
b. Struktur ekstrakranial (paling peka).
c. Saraf.

3. Sudah jelas

4. Sudah jelas

5. Sudah jelas
 4

Mind Map

Lokasi

Nyeri Kepala
Etiologi

Jenis

Patofisiologi

Sekunder
Primer
Pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan penunjang.

Tatalaksana.

STEP 5
1. Jelaskan klasifikasi nyeri kepala.
2. Patofisiologi, manifestasi klinis dengan struktur intrakranial & ekstrakranial.
3. Penegakan diagnosis.
4. Mekallnisme obat-obatan nyeri kepala.
5. KIE (Konseling, Informasi, Edukasi).

REFLEKSI DIRI
1. Alhamdulillah PBL kali berjalan lancar, semoga di pertemuan selanjutnya saya
bisa lebih aktif kembali.
2. Alhamdulillah PBL berjalan dengan lancar. Terima kasih kepada dr. Hilmi
yang sudah menjadi tutor kami.
 5

3. Alhamdulillah pada diskusi PBL skenario 1 berjalan dengan baik, dan saya
ucapkan terimakasih banyak kepada dr. Hilmi selaku tutor yang telah
mengarahkan jalannya diskusi, sehingga diskusi dapat berjalan dengan baik
dan lancar.
4. Alhamdulillah, diskusi PBL berjalan dengan lancar. Saya masih meydari
kekurangan saya dalam mencari referensi yang digunakan untuk diskusi. Saya
akan mencari lebih banyak referensi agar diskusi lebih lancar.
5. Alhamdulillah PBL pertemuan pertama dan kedua berjalan dengan lancar.
STEP 6
Belajar mandiri.
STEP 7
1. Klasifikasi nyeri kepala
Klasifikasi dan kriteria diagnostik headache dikeluarkan oleh International
Headache Society (IHS) . Bagi dokter dan para tenaga kesehatan, klasifikasi
dari nyeri kepala ini merupakan patokan dasar untuk menganalisa dan
membuat diagnostik dari nyeri kepala yang diderita oleh pasiennya. Oleh IHS,
nyeri kepala dikelompokkan menjadi 3 kategori umum, yaitu Nyeri kepala
Primer (Primary Headaches), Nyeri kepala Sekunder (Secondary Headaches),
dan Nyeri kepala dengan neuropati kranial, nyeri wajah lain dan nyeri kepala
lainnya (Painful cranial neuropathies, other facial pains and other
headaches).1

a. Nyeri Kepala Primer

Nyeri kepala primer merupakan nyeri kepala yang tidak diasosiasikan
dengan patologi atau kelainan lain yang menyebabkannya. Nyeri kepala
ini masih dibagi berdasarkan profil gejalanya menjadi:
1) Migrain
Migrain memiliki dua subtipe mayor. Migrain tanpa aura dan migrain
dengan aura. Migrain dengan aura terutama ditandai oleh gejala neurologis
yang biasanya mendahului atau kadang-kadang menemani saat nyeri
kepala. Beberapa pasien juga mengalami fase premonitory (fase pertanda),
terjadi beberapa jam atau hari sebelum nyeri kepala, dan fase resolusi yang
 6

memberi pertanda dan gejala resolusi seperti menguap berulang, kelelahan

dan leher kaku dan / atau sakit.1
a) Migrain tanpa aura
Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam.
Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau
berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti
dengan mual dan atau fotofobia dan fonofobia. 1
b) Migrain dengan aura
Serangan berulang, bertahan dalam menit, sepenuhnya unilateral secara
reversibel baik itu visual, sensorik atau gejala sistem saraf pusat lainnya
yang biasanya berkembang secara bertahap dan diikuti dengan nyeri
kepala dan terkait gejala migrain. 1
2) Nyeri Kepala tipe Tegang
Nyeri kepala tipe tegang sangat umum terjadi, dengan prevalensi seumur
hidup dalam populasi umum berkisar antara 30% dan 78% dalam studi
yang berbeda, dan memiliki dampak sosial-ekonomi yang sangat tinggi.
a) Nyeri Kepala tipe Tegang episode jarang. 1
Episode nyeri kepala yang jarang, bilateral, menekan atau mengikat
dan intensitas ringan sampai sedang, berlangsung menit sampai hari.
Rasa sakitnya tidak memburuk dengan aktivitas fisik rutin dan tidak
berkaitan dengan mual, tetapi fotofobia atau fonofobia mungkin ada.
b) Nyeri Kepala tipe Tegang episode sering
Episode nyeri kepala yang sering, bilateral, menekan atau mengikat
dan intensitas ringan sampai sedang, berlangsung menit sampai hari.
Rasa sakitnya tidak memburuk dengan aktivitas fisik rutin dan tidak
berkaitan dengan mual, tetapi fotofobia atau fonofobia mungkin ada. 1
c) Nyeri Kepala tipe Tegang kronik.
Sebuah gangguan berkembang dari nyeri kepala tipe tegang episode
sering, dengan episode nyeri kepala harian atau sangat sering,
bilateral, kualitas menekan atau mengikat dan intensitas ringan sampai
sedang, berlangsung jam sampai hari, atau tidak ada hentinya. Rasa
 7

sakit tidak memburuk dengan aktivitas fisik rutin, tetapi mungkin

terkait dengan mual ringan, fotofobia atau fonofobia. 1
3) Nyeri Kepala tipe Cluster
Serangan berat, nyeri yang ketat dan unilateral pada orbital, supraorbital,
temporal atau dalam bentuk kombinasi, berlangsung 15 – 180 menit dan
terjadi mulai dari sekali setiap hari sampai delapan kali sehari. Rasa sakit
terkait dengan injeksi konjungtiva yang ipsilateral, lakrimasi, hidung
tersumbat, rhinorrhoea, dahi dan wajah berkeringat, miosis, ptosis dan /
atau edema kelopak mata, dan / atau dengan kegelisahan. 1
b. Nyeri Kepala Sekunder
Nyeri kepala sekunder merupakan nyeri kepala yang dikarenakan penyakit
lain sehingga terdapat peningkatan tekanan intrakranial atau nyeri kepala
yang jelas terdapat kelainan anatomi maupun struktur.
1) Nyeri kepala karena trauma pada kepala dan / atau leher.
2) Nyeri kepala karena gangguan vaskular pada kranial atau servikal.
3) Nyeri kepala karena gangguan non vaskular pada intrakranial.
4) Nyeri kepala karena suatu substansi atau withdrawal.
5) Nyeri kepala karena infeksi.
6) Nyeri kepala karena gangguan homeostasis.
7) Nyeri kepala atau nyeri wajah karena gangguan pada kranial, leher,
mata, telinga, hidung, rongga sinus, gigi, mulut, atau struktur wajah
atau kranial lainnya.
8) Nyeri kepala karena gangguan psikiatri. 1

2. Patofisiologi nyeri kepala primer adalah sebagai berikut.

a. Migren
Ada beberapa teori mengenai patofisiologi migren, yaitu:
 8

1) Teori Vaskuler

Pembuluh darah di otak berkontransi

↓
Meluas ke lobus oksipitalis dibagian belakang otak
↓
Arteri menjadi spasmus
↓
Reduksi aliran darah di lobus oksipitalis
↓
Memicu korteks visual, dianggap sebagai aura tertentu terjadinya
migren
↓
Vasokontriksi pembuluh darah terhenti
↓
Terjadi vasodilatasi pembuluh darah
↓
Pergeseran cairan dari pembuluh darah keluar
↓
Akibatnya, nyeri yang seirama dengan denyut jantung karena
nosireseptor berada disekeliling pembuluh darah
Bagan (2-1) Patofisiologi menurut teori vaskuler.2
 9

2) Teori Neuronal dan depolarisasi

Aktivasi hipotalamus karena stress

↓
Menyebabkan, perubahan keseimbangan neurotransmitter dalam
bentuk depolarisasi diotak melalui sekresi 5-HT
↓
Perubahan kondisi pembuluh darah
↓
Terjadi sekresi mediator inflamasi dipembuluh darah ( mediator
penyebab nyeri adalah SP) yang disebut perluasan depresi kortikal
↓
Akibatnya, terjadi penekanan aktivitas sel saraf diarea korteks
↓
Memicu, depolarisasi potensial yang menyebabkan iritasi saraf
kranial (N. trigeminal dengan cabang didaerah muka dan bagian
kepala) dan menyebabkan migren
Bagan (2-2) Patofisiologi menurut teori neuronal dan depolarisasi.2
 10

3) Teori Serotonin

Perubahan sensitivitas reseptor 5-HT

↓
Penurunan kadar 5-HT (berdampak juga pada perubahan mood dan
depresi)
↓
Menyebabkan bebasnya beberapa jenis zat, hormone dan
neurotransmitter (contohnya: BK, histamine, PG, serotonin, ion K+,
Na+ dan lain-lain)
↓
Menstimulasi nosireseptor
↓
Menimbulkan persepsi yang disebut nyeri
Bagan (2-3) Patofisiologi menurut teori serotonin.2

Manifestasi klinis pada migren:

1) Mual
2) Muntah
3) Photophobia
4) Nyeri kepala
5) Gangguan penglihatan
6) Vertigo
7) Perubahan kesadaran
8) Diare
9) Kejang.3
b. Tension Type Headache
Patofisiologi untuk Tension type headache masih belum jelas,
mungkin nyeri tipe ini disebabkan oleh gangguan primer modulasi nyeri
system saraf pusat.3
c. Trigeminal Autosomic Cephalgias
1) Cluster headache
Manifestasi Klinis:
 11

1) Injeksi konjungtiva atau lakrimasi

2) Hidung tersumbat3
2) Paroxysmal hemicranias
Manifestasi klinis:
1) Injeksi konjungtiva atau lakrimasi
2) Hidung tersumbat.3

Struktur Peka Nyeri

Struktur peka nyeri pada kepala terhadap nyeri digolongkan menjadi 2, yaitu:

a. Struktur ekstrakranial
1) Kulit dan pembuluh darah kulit
2) Jaringan subkutan
3) Otot
4) Arteri ekstrakranial
5) Periosteum tengkorak
6) Orbita
7) Telinga
8) Rongga hidung
9) Sinus paranasalis
10) Mastoid
11) Orofaring
12) Gigi
13) Saraf kranial V, VII, IX, X
14) Saraf spinal C1-C3.4
b. Struktur intracranial
1) Duramater
2) Basis kranii
3) Pembuluh darah (sinus vena pada duramater, pembuluh darah
intraserebral).4
3. Penegakan diagnosis nyeri kepala adalah sebagai berikut.
a. Migrain
 12

Aura
a) Sekurang - kurangnya terjadi lima serangan memenuhi yang
memenuhi kriteria B–D.
b) Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati
atau tidak berhasil diobati).
c) Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:
- Lokasi unilateral,
- Kualitas berdenyut,
- Intensitas nyeri sedang atau berat
- Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita
menghindari aktifitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga)
d) Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:
- Mual dan atau muntah,
- Fotofobia dan fonofobia
- Tidak berkaitan dengan diagnostik lain.1
Tanpa Aura
a) Sekurang–kurangnya terjadi dua serangan memenuhi yang memenuhi
kriteria B–D.
b) Disertai satu atau lebih gejala aura secara reversibel:
- Visual
- Sensoris
- Bicara dan / atau Bahasa
- Motorik
- Batang otak
- Retina
c) Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara empat karakteristik
berikut:
- Minimal satu gejala aura muncul secara bertahap ≥5menit,
dan /atau dua atau lebih gejala terjadi
- Setiap gejala aura berlangsung 5–60 menit
 13

- Minimal satu gejala aura terjadi secara unilateral

- Disertai aura, atau diikuti selama 60 menit
- Tidak berkaitan dengan diagnostik lain. 1
b. Nyeri kepala Tipe Tegang
a) Sekurang–kurangnya terjadi 10 episode nyeri kepala dengan rata–rata
<1 hari per bulan (<12 hari per tahun) dan memenuhi kriteria B-D.
b) Berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.
c) Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara empat karakteristik
berikut:
- Lokasi bilateral
- Kualitasnya menekan atau mengikat (tidak berdenyut)
- Intensitas ringan sampai sedang
- Tidak bertambah berat oleh aktivitas fisik seperti berjalan atau
naik tangga.
d) Ada 2 ciri berikut:
- Tidak ada mual atau muntah.
- Tidak >1 fotofobia atau fonofobia.
e) Tidak berkaitan dengan diagnostik. 1
c. Nyeri Kepala Tipe Cluster
a) Sekurang–kurangnya terjadi lima serangan memenuhi yang memenuhi
kriteria B–D
b) Nyeri pada orbital, supraorbital dan / atau temporal yang berat atau
sangat berat secara unilateral berlangsung 15-180 menit (saat tidak
diobati).
c) Salah satu atau kedua hal berikut:
Sekurang-kurangnya satu dari gejala atau tanda-tanda berikut,
ipsilateral untuk:
- Injeksi konjungtiva dan / atau lakrimasi
- Hidung tersumbat dan / atau rhinorrhoea
- Edema kelopak mata
 14

- Dahi dan wajah berkeringat

- Dahi dan kemerahan pada wajah
- Sensasi penuh pada telinga
- Miosis dan / atau ptosis.
- Rasa gelisah atau agitasi.
- Serangan memiliki frekuensi antara satu setiap lain hari dan
delapan perhari selama lebih dari setengah dari waktu ketika
gangguan tersebut aktif.
- Tidak berkaitan dengan diagnostik lain. 1
Tabel 3-1. Penegakan Diagnosis.1
MIGRAINE TTH CLUSTER

Durasi Aura : 2 serangan, 5- 30 menit-7 hari 5 serangan

60 menit 15-180 menit
Non aura : 5 serangan,
4-72 jam
Lokasi unilateral Bilateral Unilateral orbital,
supraorbital, nyeri
temporal
Sifat nyeri Berdenyut Diperberat oleh Tidak di perberat oleh
aktifitas aktifitas
Sakitnya ringat-sedang
Menekan
Manifestasi Mual Mual Hidung tersumbat
lain Muntah Muntah Edema kelopak mata
Fotofobia Fotofobia Infeksi konjungtiva

4. Berbagai pilihan pengobatan yang tersedia untuk manajemen nyeri kepala

primer,termasuk intervensi farmakologis dan non farmakologis. Pilihan
pengobatan tergantung pada diagnosis pasien, morbiditas, tingkat kecacatan
dan preferensi.Manajemen gaya hidup dapat membantu pasien dengan nyeri
 15

kepala episodik, seperti sebagai migrain atau nyeri kepala tipe tegang.
Manajemen mencakup identifikasi pemicu, mengoptimalkan tidur, olahraga
teratur, reduksi stress dan menjamin keteraturan makanan. Faktor-faktor ini
sering dibahas secara tidak langsung selama penilaian keperawatan primer dan
pengaturan perawatan sekunder. Menurut Scoot (2011) manajemen
farmakologi nyeri kepala mempunyai dua kategori: abortive treatment (diambil
sesuai yang diperlukan) dan preventif treatment (diminum setiap hari).5
a. Abortive Treatment
 Analgesia sederhana , misalnya parasetamol ( migrain dan tension-
type headaches) .
 Dosis tinggi obat anti inflamasi non steroid , untuk contoh aspirin ,
 Ibuprofen, dan naproxen ( migrain dan nyeri kepala tipe tegang)
,diklofenak dan asam tolfenamic (migrain)
 5HT-agonis reseptor (triptans misalnya sumatriptan dan zolmitriptan
(tension-type headaches dan migrain ) ,rizatriptan , naratriptan
,almotriptan , eletriptan , frovatriptan ( migrain ) .
 Oksigen , misalnya 100 % pada 10 - 15L/minute ( nyeri kepala
cluster). 5
b. Preventive Treatment
 Beta blockers , misalnya propranolol , metoprolol ,atenolol (migrain).
 Kalsium channel blockers , untuk contoh verapamil (cluster
nyerikepala).
 Antidepresan trisiklik , untuk contohnya amitriptyline (migrain) .
 Antikonvulsan , misalnya natrium valproate , topiramate ,gabapentin
(migrain) .Obat lainnya , misalnya prednisolon , lithium karbonat dan
ergotamine tartrat (nyeri kepala cluster) , methysergide (migrain dan
nyeri kepala cluster). 5
Tindakan non-farmakologi dalam menangani nyeri antara lain:
a. Distraksi
 16

Distraksi adalah teknis memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain

pada nyeri (Brunner & Suddarth, 2002). Distraksi diduga dapat
menurunkan nyeri, menurunkanpersepsi nyeri dengan menstimulasi sistem
kontrol desendens, yang mengakibatkan lebih sedikit stimulasi nyeri yang
ditransmisikan ke otak. Keefektifan distraksi tergantung pada kemampuan
pasien untuk menerima dan membangkitkan input sensori selain nyeri. 5
b. Guided imagery
Guided imagery adalah suatu tekhnik yang menggunakan imajinasi
individu dengan imajinasi terpimpin untuk mengurangi stress,nyeri .
Guided imagery dapat digunakan pada berbagai keadaan antara lain:
mengurangi stress dan rasa nyeri, kesulitan tidur, alergi dan asma pusing,
migrain, hipertensi dan keadaan lain. 5
c. Teknik relaksasi nafas
Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan
keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien
bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi
secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas secara
perlahan.Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi napas
dalam juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan
oksigenasi darah. 5
Terapi migren akut
Tujuan terapi akut adalah menghilangkan nyeri dan gejala lain dengan cepat
dan efektif sehingga pasien dapat beraktivitas kembali. Obat harus diberikan
pada saat pasien mulai merasa ada gejala. Bila gejala migren sudah mencapai
puncaknya, pengobatan menjadi sangat sulit. Serangan ringan hanya
memerlukan satu macam analgetik sedangkan serangan berat memerlukan
terapi kombinasi.6
Obat yang sering digunakan bagi pengobatan migren pada remaja adalah
NSAID terutama ibuprofen, asetaminofen, triptan dan dihydroergotamine.
Beberapa obat lain misalnya Ca-channel blocker, isometheprene,
metoclopramide dan prochlorphenazine.6
 17

American Academy of Neurology telah mengeluarkan rekomendasi untuk

pengobatan serangan akut migren pada anak sebagai berikut :
 Ibuprofen efektif untuk mengatasi migren.
 Parasetamol mungkin efektif.
 Sumatriptan spray nasal efektif bagi remaja.
 Triptan oral dan triptan subkutan.6
Banyak peneliti menggunakan terapi kombinasi sejak awal. Obat yang
bermanfaat bagi terapi kombinasi adalah gabungan NSAID dan triptan. Suatu
hal yang dikuatirkan pada terapi migren adalah penggunaan obat terapi
serangan akut yang berlebihan.6
Profilaksis migren
 Sering mengalami serangan akut (2-4 kali setiap bulan) yang cukup berat
yang mengganggu aktivitas sehari-hari.
 Mengalami serangan yang berlangsung lebih lama dari 24 jam.
 Mengalami gangguan fungsi walaupun sudah mendapat pengobatan akut
yang adekuat.
 Mengalami ko-morbiditas atau keadaan lain yang menyulitkan pengobatan
akut.
 Kegagalan, kontraindikasi, atau efek samping obat terapi akut
 Mempunyai risiko menggunakan obat terlalu banyak
 Tipe migren yang jarang dan sulit diobati, misalnya migren hemiplegik,
migren basilar, migren dengan aura yang lama, migren dengan infark,
atau ada risiko kerusakan saraf permanen.6
Terapi profilaksis diberikan tiap hari untuk waktu yang lama. Berapa lamanya
tidak ada kesesuaian pendapat, umumnya selama 3-6 bulan. Diperlukan waktu
beberapa minggu sebelum terapi profilaksis dapat bekerja baik sehingga jangan
terlalu cepat menilai bahwa terapi profilaksis gagal. Penghentian obat harus
perlahan-lahan untuk mengurangi kemungkinan relaps dan withdrawal.6
Jenis obat yang telah diteliti terbukti memberi manfaat untuk terapi profilaksis
adalah:
 18

 Antikonvulsan misalnya sodium valproate, topiramate.

 Antidepresan trisiklik misalnya amitriptyline.
 Antihistamin misalnya cyproheptadine.
 Ca-channel blocker misalnya flunarizine.
 Antihipertensi misalnya propanolol.6
5. BELUM DIKIRIM
 19

DAFTAR PUSTAKA
1. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Faucy AS, Longo DL, Loscalzo J.
Harrison's Principles of Internal Medicine. Edisi ke-19. New York:
McGraw-Hill Education; 2015.
2. Purba J.S. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI Jakarta; 2013.
3. Hauser S.L. Harrison’s Neurology in Clinical Medicine.disi ke-3. New
York: McGraw-Hill Education; 2013.
4. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Edisi ke-5. Jakarta: PT Gramedia Pustaka
Utama; 2014.
5. Jones, Nick S. 2009. “Sinus headache: avoiding over- and mis-
diagnosis.”Expert Review of Neurotherapeutics 9. 4: 439+. Health
Reference Center Academic. Web. 7 Jan. 2012
6. Mariotti LJ, Setliff RC, Ghaderi M, Voth S. 2009. Patient history
and CT findings inpredicting surgical outcomes for patients with
rhinogenik headache. Ear Nose and Throat Journal; 88: p 296-9