NAMA MAHASISWA

DATA KHUSUS KESEHATAN

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA KOMUNITAS
TAHUN 2021
Tanggal Pengumpulan Data:
Nomor Responden :
A. Identitas Responden
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Umur :
c. Agama :
(1) Islam (4) Hindu
(2) Katholik (5) Budha
(3) Kristen (6) Konghucu
d. Pendidikan Terakhir :
(1) Tidak/Belum pernah sekolah (4) Tamat SLTP/MTs
(2) Tidak tamat SD (5) Tamat SLTA/MA
(3) Tamat SD (6) Tamat Perguruan Tinggi
e. Pekerjaan :
(1) Tak bekerja (7) Petani
(2) TNI/Polri (8) Buruh
(3) PNS (9) Lainya……
(4) Swasta
(5) Wiraswasta
(6) Pedagang
f. Alamat :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..………………………

1. Keterangan Anggota Rumah Tangga (Nuclear family)

Golongan Pendidikan Pekerjaa Kondisi
No Nama Umur J Darah Ket n kesehatan
(1 bulan
K (istri,anak terakhir)
kandung/tiri) dan diberi
keterangan
bila hamil
atau Nifas
1
2
3
4
5
2. Apakah salah satu anggota keluarga pernah melakukan rapid rest anti bodi/antigen/PCR ?
Jika Ya, sebutkan siapa saja dan hasilnya

Bulan/Tahun Hasil
No Nama Umur JK Pemeriksaan Ket Pemeriksaan
(istri,anak Positif Negatif
kandung/tiri)
1
2
3
4
5

3. Apakah dalam anggota keluarga sudah mendapatkan Vaksin Covid-19?

Ket Pemberian Bulan/Tahun Alasan jika

No Nama Umur JK (Anggota Vaksin Pemeriksaan belum
Keluarga) (Sudah/Belum) mendapatkan
Vaksin
1
2
3
4
5

4. Apakah dalam anggota keluarga ada yang pernah didiagnosa covid 19 mendapatkan
perawatan di Rumah Sakit/Wisma Perawatan/Isolasi Mandiri ?

Bulan/Tahun di Tempat Perawatan

No Nama Umu JK Ket Diagnosa Covid- (Rumah Sakit/Wisma
r (Anggota 19 Perawatan/Isolasi
Keluarga) Mandiri)
1
2
3
4
5

5. Apabila ada program Vaksin Covid-19 di wilayah ini, apakah bapak/ibu bersedia
untuk divaksinasi?
Ya Tidak
Jika tidak, berikan alasannya…………………….
6. Pengetahuan Tentang Covid-19
Jawaban
No Pertanyaan
Benar Tidak

1 Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit

saluran napas yang disebabkan oleh virus corona jenis baru
yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia
2 COVID-19 dapat mengenai siapa saja, tanpa memandang
usia, status sosial, ekonomi dan sebagainya.
3 Covid-19 adalah penyakit yang tidak berbahaya dan sama
seperti flu biasa
4 Gejala Covid-19 pada usia lanjut umumnya lebih berat
daripada usia muda
5 Covid-19 tidak akan menular pada saat berbicara
6 Semua orang yang mengalami gejala Demam Tinggi
merupakan Positif Covid-19
7 New Normal artinya adalah kembali kepada kebiasaan
semula sebelum munculnya wabah Covid-19
8 Penderita Covid-19 dengan gejala ringan atau tanpa gejala
dapat melakukan Isolasi Mandiri

7. Perilaku
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

1 Selama beraktivitas diluar rumah, saya selalu menjaga

jarak dengan orang lain minimal 1.5 m
2 Saya selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum dan
setelah melakukan aktivitas didalam maupun diluar
rumah
3 Saya selalu memakai masker setiap melakukan
kegiatan diluar rumah
4 Setelah bepergian, saya segera mandi, mencuci rambut
(wajib bagi yang tidak menggunakan jilbab) dan
mengganti baju sesampainya di rumah
5 Apabila tidak ada fasilitas cuci tangan ditempat umum,
saya selalu menjaga kebersihan tangan dengan
menggunakan Hand Sanitizer
6 Saya selalu menutup mulut dan hidung saat batuk dan
bersin
7 Saya selalu menghindari kerumunan disaat beraktivitas
diluar rumah
B. KESEHATAN IBU HAMIL
IDENTITAS
Nama :………………………………………………………………………….
Umur :……….. Tahun
G :……………… P :……………… A :…………………
HPHT : …………TP :………………………

1. Pemeriksaan kehamilan (Status ANC)

Ya, lanjut ke pertanyaan no 2 Tidak
Jika jawaban Tidak jelaskan alasannya......................................................................…

2. Tempat pemeriksaan kehamilan :

Rumah Sakit Puskesmas

Dokter/Bidan swasta Posyandu

Lain-lain, sebutkan………………………………

3. Apakah ibu memiliki Buku KIA:

Ya, lanjut ke pertanyaan no . 4 Tidak

Jika Tidak, Jelaskan :……………………………………………………………………

4. Apakah ibu sudah membaca buku KIA:

Ya Tidak

5. Umur kehamilan ibu :

(1) Trimester I
(2) Trimester II
(3) Trimester III

6. Pertama kali memeriksakan kehamilannya :

(1) Trimester I
(2) Trimester II
(3) Trimester III
7. Bila ibu pada Trimester I (0-12 minggu), apakah menderita tanda bahaya berikut :
YA TIDAK
1. Perdarahan pervaginam (abortus, kehamilan ektopik,
moladidatidosa)
2. Mual muntah berlebihan >10 X
3. Selaput kelopak mata pucat/anemia
4. Demam tinggi > 38°C

8. Bila ibu pada Trimester II (13-28 minggu), apakah menderita tanda bahaya berikut :
YA TIDAK
1. Keluar air ketuban sebelum waktunya
2. Perdarahan pervaginam
3. Gerakan janin berkurang (12 jam min 10 x)

9. Bila ibu pada Trimester III (29-42 minggu), apakah menderita tanda bahaya berikut :
YA TIDAK
1. Penglihatan kabur
2. Gerakan janin berkurang (12 jam min 10x)
3. Kejang
4. Demam tinggi > 38°C
5. Bengkak pada wajah, kaki dan tangan
6. Nyeri ulu hati
7. Keluar air ketuban sebelum waktunya
8. Perdarahan

10. Apakah ibu memiliki HB < 11 gr/dl

Ya Tidak Tidak Tahu

11. Imunisasi Tetanus Toxoid pada kehamilan saat ini

1X 2X Tidak pernah
Selain jawaban 2x berikan alasannya................... ..............................................
12. Apakah tinggi badan ibu hamil ≤ 145 cm

Ya Tidak

13. Apakah LILA ibu <23,5 cm

Ya Tidak

14. Apakah ibu hamil mempunyai riwayat penyakit berikut :

Jenis Penyakit YA TIDAK
1. Anemia
2. Malaria
3. TBC paru
4. Jantung
5. Kencing manis (diabetes)
6. Infeksi Menular Seksual
7. Hipertensi
8. Penyakit ginjal
9. Hepatitis
10. HIV/AIDS
11. Tumor
12. Riwayat kehamilan buruk (keguguran berulang,
kehamilan ektopik, molahidatidosa, KPD, Bayi
dengan kelainan kongenital)

15. Penyakit pada ibu hamil saat ini

Jenis Penyakit YA TIDAK
1. Malaria
2. TBC paru
3. Jantung
4. Kencing manis (diabetes)
5. Infeksi Menular Seksual
 6. Hipertensi
7. Penyakit ginjal
8. Hepatitis
9. HIV/AIDS
10. Tumor

16. Siapakah yang mengambil keputusan bila membutuhkan rujukan (pilih salah satu)
(1) Suami
(2) Orang tua
(3) Mertua
(4) Diri Sendiri
(5) Lain - lain :…………………………………………………………………

17. Apakah ibu memiliki dan memanfaatkan kartu BPJS untuk melakukan pemeriksaan
kehamilan :
Ya Tidak

18. Rencana pendamping persalinan (pilih salah satu)

(1) Suami
(2) Orang tua
(3) Lain-lain

19. Apakah ibu telah menyiapkan calon pendonor darah

Ya Tidak

20. Rencana KB paska salin (pilih salah satu)

(1) Kondom
(2) Pil
(3) Suntik
(4) Implan/Susuk
(5) AKDR/IUD/spiral
(6) MOW
(7) MOP
(8) Metode Alamiah (Kalender, Koitus Interuptus, MAL/ metode amenorea laktasi dll)
(9) Belum menentukan

Faktor Resiko:
 YA TIDAK
21. Apakah saat ini ibu hamil pertama umur <20 tahun
22. Apakah saat ini ibu hamil pertama umur >35 tahun
23. Apakah ibu saat ini terlalu dekat jarak usia kehamilannya
24. Apakah ibu saat ini terlalu banyak anaknya
(grandemulti/kehamilan ke-4/lebih)
25. Apakah ibu pernah mengalami infertilitas primer (setelah
menikah >12 bulan dan tidak menggunakan program KB)
26. Apakah ibu pernah mengalami infertilitas sekunder (untuk
kehamilan kedua)

C. KESEHATAN IBU NIFAS

Tanggal Melahirkan :
Cara Persalinan terakhir :
Riwayat persalinan terakhir :
(1) Spontan (dengan kekuatan ibu sendiri tanpa alat bantu dan obat)
(2) Anjuran (menggunakan obat - obatan seperti oksitosin atau tindakan memecahkan
ketuban)
(3) Buatan (dengan tenaga dari luar seperti ekstraksi dengan forceps atau Operasi SC)

YA TIDAK
1. Apakah selama masa nifas ibu minum 1 kapsul vitamin A
warna merah (200.000 IU) 24 jam segera setelah melahirkan.
2. Apakah ibu meminum kembali kapsul vitamin A yang kedua.
Jarak kapsul pertama dan kedua minimal 24 jam
3. Apakah ibu sudah memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan
selama masa nifas:
(1) KF1 = 6 jam - 2 hari
(2) KF2 = 3 - 7 hari
(3) KF3 = 8 - 28 hari
(4) KF 4 = 29 - 42 hari
4. Apakah setelah melahirkan, bayi di letakkan di dada ibu selama
1 jam (melakukan program IMD)
5. Apakah bayi berhasil mendapatkan puting susu ibu saat IMD
6. Apakah bayi mengalami kesulitan saat menyusu:
(1) Bayi bingung puting
(2) Bayi tidak mau menyusu
(3) Kelainan kongenital dimulut, dll
7. Apakah ibu ada masalah payudara saat menyusui:
(1) Puting Susu Nyeri
 (2) Puting Susu Lecet
(3) Puting Tenggelam/Datar
(4) Payudara Bengkak
(5) Abses Payudara
(6) ASI tidak keluar
8. Apakah ibu mengalami masalah makan, gangguan tidur, merasa
bersalah, kelelahan, gangguan konsentrasi atau gangguan psikis
lainnya (post partum blues)
9. Apakah ibu mengalami panas tinggi (> 37,5OC)
10. Apakah ibu mengalami gangguan pengeluaran pervaginam
(perdarahan banyak, gumpalan - gumpalan, lokhea berbau)
11. Apakah ibu memberikan bayi ASI ekslusif (ASI saja tanpa
tambahan makanan/minuman lain)
12. Apakah ibu mengetahui cara memerah ASI
13. Apakah ibu mengetahui cara penyimpanan ASI
Tempat Suhu Lama
Penyimpanan Penyimpanan
Suhu Ruangan 22⁰C-26⁰C 4 JAM

Suhu Ruangan AC 19⁰C-22⁰C 6 JAM

Cooler Bag (Tas 15⁰C 24 JAM

dengan es batu)

Kulkas 4⁰C 2-5 Hari

Freezer (Lemari Es -15⁰C 2 Minggu

1 Pintu)

Freezer (Lemari Es -18⁰C 3-6 Bulan

2 Pintu)

Freezer Tunggal -20⁰C 12 Bulan

14. Apakah ibu telah menentukan Rencana KB Paska Salin:

 No KB Paska Salin Baru Menentukan KB Telah
Paska Salin Menggunakan
KB Paska Salin
1 Kondom
2 Pil
3 Suntik 1 Bulan
4 Suntik 3 Bulan
5 Implant/Susuk
6 AKDR/IUD/Spiral
7 MOW
8 MOP
9 MAL (Metode
D. Amenorea Laktasi)
10 Lain – lain (Kalender,
Koitus Interuptus, dll)

11 Belum menentukan

KESEHATAN BAYI (Umur 0-12 Bulan)

a. Nama bayi :…………………………
Nama Ibu :…………………………
Umur bayi :.............................
Jenis Kelamin : L/P *lingkari
BB/PB saat ini:…………………gram/……………..cm
Riwayat persalinan :
1) Spontan (dengan kekuatan ibu sendiri tanpa alat bantu dan obat)
2) Anjuran (menggunakan obat - obatan seperti oksitosin atau tindakan
memecahkan ketuban)
3) Buatan (dengan tenaga dari luar seperti ekstraksi dengan forceps atau Operasi
SC)
b. Usia kehamilan saat lahir :
1) < 37 minggu (Prematur)
2) 37 - 42 minggu (Mature)
3) > 42 minggu (Postmature)
4) Tidak Tahu
c. Berat badan lahir :
1) < 2500 gram
2) 2500 – 4000 gram
3) > 4000 gram
4) Tidak Tahu
d. Kunjungan ke posyandu (*lingkari)
 1) Ya, jika Ya, frekuensi : teratur/tidak teratur (* coret yang tidak perlu)
2) Tidak , jika tidak , alasan……………………………………………………….
e. Kepemilikan KMS :
1) Ya :
Terisi lengkap
Tidak terisi lengkap
Tidak terisi
2) Tidak, alasannya :
Hilang, tetapi memiliki kartu cadangan
Hilang, tidak punya kartu cadangan
Merasa tidak perlu
Tidak diberi pertugas
f. Pemberian vitamin A :
1) Ya
2) Tidak, alasannya :
g. Keadaan gizi menurut KMS penimbangan bulan terakhir (cek KMS langsung)
DGM (Diatas Garis Merah)
GM
BGM (Bawah Garis Merah)
Tidak tahu
h. Status Imunisasi Bayi

No Jenis Imunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat Keterangan

KMS/Pengakuan
Orang Tua
1 Hepatitis B0
2 BCG
3 Polio
4 DPT-HB-Hib 1
5 Polio 2
6 DPT-HB-Hib 2
7 Polio 3
8 DPT-HB-Hib 3
9 Polio 4
10 IPV
11 Campak
Kategori : Lengkap / Belum Lengkap / Tidak Lengkap / Tidak Pernah *(lingkari)

i. Bayi diberikan ASI

1) Ya, sejak kapan ................................................................................................
Rencana pemberian sampai dengan bayi berusia .............................................
2) Tidak, alasannya ..............................................................................................
j. Bayi diberikan MP-ASI
1) Ya (Usia, < 6 bulan ≥ 6 bulan ) (centang)
Alasan memberikan < 6 bulan ........................................................
E. KESEHATAN BALITA
Nama Balita :
Nama Ibu :
Umur : bulan (12-60)

1. Status Imunisasi Balita:

No Jenis Imunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat Keterangan

KMS/Pengakuan
Orang Tua
1 Pentavalen/Pentabi
o (18-36 bulan)
2 Campak
(24-36 bulan)

2. Pemberian vitamin A (setahun 2 kali bulan februari dan agustus):

1) Ya
2) Tidak, alasannya :

3. Pertumbuhan balita (Cek KMS/buku KIA) :

BB :
PB :

4. Apakah dalam 1 bulan terakhir Balita mengalami penyakit atau gangguan

kesehatan, jawaban boleh lebih dari satu:
YA TIDAK
1. Demam
2. Diare
3. Kecacingan
4. Campak
5. DHF
6. Thypoid
7. Malnutrisi
8. Kejang
9. Tidak Ada
10.Lain - lain

5. Apakah dilakukan penimbangan rutin di posyandu

1) Ya
2) Tidak, alasannya :
F. KESEHATAN REMAJA
Nama Remaja :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah memiliki kebiasaan yang merugikan
kesehatan
Merokok
Minum minuman beralkohol
Penggunaan obat terlarang
Lain-lain...
2 Bagaimana pendapat anda tentang freesex :
Setuju, alasan
Tidak setuju, alasan
3 Bagaimana pemanfaatan waktu luang kamu
Olah raga
Pengajian
Kumpul dengan teman
Lain-lain, sebutkan
4 Apakah pernah memanfaatkan pelayanan
posyandu remaja di wilayah kamu ?
5 Apakah kamu bersedia menjadi kader kesehatan
remaja/ kader posyandu remaja di wilayah
rumahmu?