KOP SKPD

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI
(PHO)

Pekerjaan :
Nomor Kontrak Awal :
Tanggal Kontrak Awal :
Nilai Kontrak Awal :
Addendum I :
Addendum II :
Lokasi :
Volume :
Masa Pelaksanaan :
Tahun Anggaran :

PELAKSANA :
CV......................
Jl. .....................................
 KOP SKPD
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA
PEMBANGUNAN ................................
TAHUN ANGGARAN 20……

Nomor : ...............................................

Pada hari ini .................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun ......................, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen............................
Alamat :

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas……….. Nomor : ..................................... tanggal

................................, telah ditunjuk selaku Pejabat Pembuat Komitmen .............................,
yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut ”PIHAK KESATU”.

2. Nama :
Jabatan : Direktur CV.................
Alamat :

Yang didirikan dengan Akte Notaris Nomor: ............. Tanggal ........................ oleh
Notaris ............................ di Meulaboh. Dalam hal ini sesuai dengan ketentuan anggaran
dasarnya, bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. ............................, yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut ”PIHAK KEDUA”.

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ...........................................
tanggal .................................. antara PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA tentang
Kontrak Pemborongan Pekerjaan Pembangunan .........................................................

2. Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama / Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Pembangunan .............................. Nomor : .......................................
tanggal .............................

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan
Pembangunan ............................................ tersebut kepada PIHAK KESATU dan
PIHAK KESATU menerima penyerahan tersebut.
 2. Waktu pelaksanaan Pekerjaan ........................ (………) hari Kalender sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan dalam kontrak dan Addendum Waktu.
3. Selama masa Pemeliharaan PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil Pekerjaan tersebut
sehingga kondisi tetap seperti pada saat seperti pada serah Terima Pertama
pekerjaan.
4. Serah terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal .............................

Demikian Berita Acara Serah terima Pertama pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia. Pejabat Pembuat Komitmen
CV. …………………….

............................................... ..............................................
Jabatan NIP.
 KOP SKPD
BERITA ACARA
HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI
NOMOR : ...................................................

Pada hari ini ................. tanggal ...................... bulan ................... tahun ..................., Unsur Direksi
Teknis Dinas, Konsultan CV........................., dan Kontraktor CV............................, telah
mengadakan Rapat Pembahasan tentang Kunjungan Lapangan Pertama yang diselenggarakan
pada tanggal ............................ bertempat di Dinas ............................................

Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat
untuk mengambil Keputusan sebagai berikut :

Pasal 1
Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain :
1. Pemeriksaan Visual di lokasi perkerjaan.
2. Pemeriksaan Administrasi meliputi Dokumen Pra-kontrak, Kontrak dan Adendum.

Pasal 2
Rencana Kerja Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi ini ditetapkan kunjungan Lapangan
Pertama :
1. Rapat Pertama tanggal ……………….
2. Pemeriksaan Visual tanggal ........................
3. Pemeriksaan Administrasi tanggal ..............................

Pasal 3
Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-
masing dan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut :
1. Setelah diadakan pemeriksaan Administrasi Kantor dan berdasarkan ketentuan-ketentuan
Kontrak, dapat disimpulkan bahwa administrasi telah memenuhi persyaratan Kontrak
yang dituangkan dalam daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi (Terlampir).
2. Setelah diadakan pengamatan visual terhadap kesesuaian Administrasi dan hasil
pelaksanaan pekerjaan, dapat disimpulkan bahwa hasil pelaksanaan pekerjaan telah
memenuhi persyaratan Kontrak.
 Pasal 4

Risalah Rapat, daftar hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.

Pasal 5
Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui

Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

JABATAN DALAM
NO NAMA KETERANGAN
KEGIATAN
I. Unsur Pengguna Jasa
1. ……………………………..... Pejabat Pembuat Komitmen 1. ….......
2. ……………………………….. PPTK Dinas …….. 2……….
3. ……………………………….. Staf Teknis …….. 3……….
II. Unsur Penyedia Jasa
4. ……………………………. Direktur Utama 4. …....

5. ……………………………. General Superintendent / 5……….

Site Manager
Konsultan Supervisi / Direksi
III.
Teknis
6. ……………………………. Site Engineer 6. …....
7. ……………………………. Supervisor 7. …....

RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN

NO. KEGIATAN URAIAN PENANGANAN

JABATAN DALAM
NO NAMA KETERANGAN
KEGIATAN
I. Unsur Pengguna Jasa
1. ……………………………..... Pejabat Pembuat Komitmen 1. ….......
2. ……………………………….. PPTK Dinas …….. 2……….
3. ……………………………….. Staf Teknis …….. 3……….
II. Unsur Penyedia Jasa
4. ……………………………. Direktur Utama 4. …....

5. ……………………………. General Superintendent / 5……….

Site Manager
Konsultan Supervisi / Direksi
III.
Teknis
6. ……………………………. Site Engineer 6. …....
7. ……………………………. Supervisor 7. …....

KOP KONSULTAN
Nomor : Meulaboh, .........................
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi Serah Terima Pekerjaan (PHO)

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas .................................................................
di –
Meulaboh

1. Sehubungan dengan surat dari Kontraktor Pelaksana CV....................

Nomor: .........................tanggal ................... perihal Permohanan Serah Terima Pekerjaan
(PHO) untuk pelaksanaan pekerjaan Pembangunan……………….. sesuai dengan
Kontrak Nomor :……………….tanggal………………, maka kami selaku Konsultan
Supervisi sudah melakukan pemeriksaan volume pekerjaan (Opname) dan kami
merekomendasikan pekerjaan tersebut sudah dapat diserahterimakan mengingat
prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (sudah selesai).

2. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan agar dapt menjadi bahan
pertimbangan, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
DIREKSI TEKNIS/KONSULTAN PENGAWAS

...................................
Direktur/ Site Engineer

Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………
2. Kontraktor Pelaksana CV/PT. ……………….
3. Pertinggal

NOTE:
Jika ditandatangani oleh Direksi Teknis/Pengawas Lapangan dari Dinas, maka Kop menggunanakan
KOP SKPD.

KOP KONTRAKTOR
Nomor : Meulaboh, .........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Serah Terima Pekerjaan (PHO)

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas .................................................................
di –
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan……………………., sesuai dengan Surat

Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : .........................tanggal ................... dimana pekerjaan telah
selesai kami laksanakan, untuk itu kami mengajukan permohonan Serah Terima Pekerjaan
(PHO) ini.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak
kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
CV.......................................

...................................
Direktur

Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………
2. Konsultan Pengawas CV/PT. ……………….
3. Pertinggal --