LAMPIRAN I PENGUMUMAN 25 Februari 2021

Nomor : 01/TS-PISEW/ACEH/2021
Tanggal : 22 Februari 2021

Kepada Yth
Panitia Seleksi CalonTenaga FM
PISEW Provinsi Aceh
di-
BANDA ACEH

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aris Munandar

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Paya Cut 17 Juli 1996
Alamat : Dusun Bale Panah, Gampong Paya Cut , Kec. Peusangan, Kab. Bireuen
Pendidikan : Politeknik Negeri Lhokseumawe
No. Telp/HP : 082304626798
Email : arisbakhtiar96@gmail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi penerimaan Fasilitator
masyarakat (FM) pada pelaksanaan program PISEW T.A 2021 di provinsi aceh.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:

1. Pas Foto berwarna

2. Hasil scan daftar riwayat hidup
3. Hasil scan KTP asli
4. Hasil scan NPWP asli
5. Hasil scan Ijazah dan Transkrip Nilai asli
6. Hasil scan referensi pengalaman kerja asli
7. Hasil Scan surat peryataan

Demikian surat permohonan ini saya buat, adapun seluruh informasi, data, dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan informasi, data, dan dokumen yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan saya. Atas perhatiaannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya
(Aris Munandar)
LAMPIRAN II PENGUMUMAN 25 Februari 2021
Nomor : 01/TS-PISEW/ACEH/2021
Tanggal : 22 Februari 2021

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aris Munandar

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Paya Cut 17 Juli 1996
Alamat : Dusun Bale Panah, Gampong Paya Cut , Kec. Peusangan, Kab. Bireuen
Nomor Induk Kependudukan : 1111051707960003
No. Telp/HP : 082304626798
Email : arisbakhtiar96@gmail.com

Menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Saya berminat menjadi Fasilitator Masyarakat pada program PISEW T.A.2021 dan bermotivasi kuat
untuk mencapai outcome PISEW T.A.2021
2. Saya bukan Pengawai Negeri Sipil dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon Pengawai
Negeri Sipil, atau sebagai Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah kementerian maupun dinas
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan program pemberdayaan masyarakat lain, serta
kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan PISEW T.A2021
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan sesuai dengan kontrak kerja secara penuh waktu dan bekerja
tetap selama program PISEW T.A 2021 berjalan
5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi program PISEW T.A 2021 dan bersedia tinggal
dilokasi penugasan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dan
dituntut sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku.

Bireuen, 25 Februari 2021

Yang Menyatakan

Materai
10000