TOTAL

PARENTERAL
NUTRITION

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 TOTAL
PARENTERAL
NUTRITION

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 OUTLINE

• Introduction

• Fluid Therapy
• Enteral Nutrition

• Parenteral Nutrition
• Parenteral Therapy in Pharmacy
practice

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 INTRODUCTION

› Air, elektrolit, trace

element, vitamin dan
nutrien lain didapatkan dengan makan
dan minum  metabolisme ekskresi
› Homeostasis
› Ada gangguan asupan  terapi cairan
dibutuhkan

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 INTRODUCTION

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 INTRODUCTION

Pasien dengan Malnutrisi berdasarkan Subjective Global Assessmant (SGA)

terbukti memiliki LOS yang lebih panjang dan outcome klinik yang buruk

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 INTRODUCTION

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 INTRODUCTION

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 INTRODUCTION

› Air, elektrolit, trace element, vitamin dan nutrien lain

didapatkan dengan makan dan minum  metabolisme
 ekskresi
› Homeostasis
› Ada gangguan asupan  terapi cairan dibutuhkan
(Fluid Therapy)

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 FLUID THERAPY
Tujuan Terapi Cairan
› Mengatur cairan tubuh
› Menjaga keseimbangan air dan elektrolit
› menjaga keseimbangan asam dan basa
› Dukungannutrisi
Sumber energi
›
› Komposisi keb tubuh

• Akses intravena*

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 FLUID THERAPY

*Volumecairan tubuh
bervariasi menurutusia,
jenis kelamin dan
persentase lemak tubuh

*Proporsi cairan tubuh

menurun dengan
penambahan usia,dan
wanita lebih rendah
karena lebih banyak
jaringanlemak

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 DISTRIBUSI CAIRAN TUBUHDAN
FUNGSINYA
› Gb hal 4

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 CAIRAN INTRASELULER DAN
EKTRASELULER

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 ISOTONIK, HIPOTONIK DAN HIPERTONIK

› Tekanan Osmotik plasma darah 285 ±5 mOsm/L

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 KEBUTUHAN CAIRAN DAN
NUTRIEN PER HARI

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 AIR, NA+ DAN K+

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin
Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin
Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin
 FLUID THERAPY

1. Terapi Nutrisi Enteral

a. Oral feeding
b. Tube feeding (NGT)
2. Terapi NutrisiParenteral
a. Nutrisi Parenteral
perifer
b. Nutrisi parenteral
sentral

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 ENTERAL NUTRITION

• Enteral
• Means “within or by means
of the gastrointestinal
tract.” (Artinya yang
melewati saluran
gastrointestinal)
– Per Oral
– Diketahui sebagai
“tube feedings”
– Rute yang
disarankan bila
masih memiliki
fungsi GI yang
baik

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 PARENTERAL NUTRITION

Parenteral
– Menggunakan
saluran darah
vena
– Bila diketahui
dengan fungsi GI
yang kurang
baik*

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 PARENTERAL NUTRITION
Defnisinya Penyediaan semua nutrisi melalui selain
saluran pencernaan
Penghantaran nutrisi secara intravena, misalnya melalui aliran
darah.
Nutrisi parenteral Tengah: sering disebut total parenteral
nutrition (TPN); dihantarkan ke vena pusat
Nutrisi parenteral perifer (PPN): dihantarkan ke dalam suatu
vena perifer atau yang lebih kecil

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 TOTAL PN (TPN)
› AKSES VENASENTRAL
› VOLUME & KONSENTRASITINGGI
› KEBUTUHAN ENERGITINGGI

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 PERIPHERAL PN (PPN)
› OSMOLARITAS 900 mOsml
› PEMBERIAN JANGKA PENDEK: 7-10 HARI
› KEBUTUHAN ENERGI TIDAK TINGGI
› TIDAK ADARESTRIKSI CAIRAN

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin
Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin
 COMPONENTS OF TPN

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 COMPONENTS OF TPN

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 COMPONENTS OF TPN

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 COMPONENTS OF TPN

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 INDICATION FOR TPN

› Short bowel syndrome

› Severe pancreatitis
› Malabsorption disorders
› Intestinal obstructions or fistulas
› Severe burns or trauma
› Critical illnesses or wasting disorders
› Bone marrow transplants
› Malnourished &high risk for aspiration

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 OBAT YANG TIDAK BOLEH DIGERUS
› Prinsip: SemuaObat dengan formulasi
Modified Release tidak boleh digerus
 SR (Sustained Release)
 XR (Xtra release)
 LR (Long Release)
 Film Coated* (Selaputfilm)

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 FLUID THERAPY

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 VENOUS ACCESS
› Peripheral Parenteral › Total Parental
Nutrition (PPN) Nutrition (TPN)
› Peripheral veins › Larger, central veins
› Short-term support
› Long-term support
› Patients with average
› Patients with high
nutrient needs & no fluid nutrient needs or fluid
restrictions restrictions
› Veins can be damaged
› Need solutions under
800-900 mOsm

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

 INDIKASI
› PANKREATITISBERAT
› MALABSORPSI
› OBSTRUKSI/ FISTELUSUS
› TRAUMABERAT
› LUKABAKAR
› CRITICAL ILLNESS

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 INDIKASI
› TRANSPLANTASI SUMSUMTULANG
› NUTRISI ORAL/ENTERAL INADEKUAT SELAMA
7-10 HARI
› GIZI BURUK, NUTRISI ORAL/ENTERAL
INADEKUAT SELAMA 3-5 HARI
› HEMODINAMIK STABIL
› SALURAN CERNATIDAK BERFUNGSI ATAU
HARUS DIISTIRAHATKAN

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 ASAMAMINO
› 3,5 - 10%
› 10%AA = 10 GRAM AA PER100ml
› 4 KCAL PERGRAM
› 0,8 - 2 GRAM PERKG BERAT BADAN

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 LEMAK
› LIPID 10%,20%
› LCT, LCT/MCT
› 20% - 50%DARI ENERGI TOTAL
› Dapat diberikan perifer maupun sentral
› Pemberian maksimal: 0,125 g/Kg BB/Jam, jadi
250ml lipid 20%pemberiannya jangan lebih
cepat dari 6 jam untuk pria 70 kg

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 KARBOHIDRAT
› 2,5% - 20%
› 3.4 KCAL PERGRAM
› 50% - 60%DARI ENERGITOTAL

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 CAIRAN & ELEKTROLIT
› 30 - 40 mL/ kg PERHARI
› Natrium 60-80mEq, Kalium 30-60mEq,Khlorida
80-100mEq, Kalsium 4,6-9,2mEq, Magnesium
8,1-30mEq, Phosphorus 12-20mmol
› MONITORING ELEKTROLIT: IDEALSETIAP
HARI

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 VITAMIN & MINERAL
› 100% DARI ANGKA KECUKUPANGIZI
› ZAT BESI DIBERIKAN TERPISAH DARI LARUTAN
MULTIVITAMIN & MINERAL KARENA DAPAT
MENGUBAH STABILITAS
›SEDIAAN TERPISAH, KETERSEDIAAN TERBATAS

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

 © 2007 Thomson - Wadsworth

Apt. Ni Putu Aryati S., S.Farm., M.Farm-klin

TYPES OF PARENTERAL SOLUTIONS
› Total Nutrient Admixture (TNA)
› 3-in-1 solution
› Also called “all-in-one”solution
› Contains dextrose, amino acids, & lipids
› 2-in-1 solution
› Dextrose & amino acids
› Lipids administered separately to provide essential
fatty acids

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjaa, M.Farm-Klin, Apt

PREPARING TPN SOLUTIONS
› Advantages of (3-in-1)
› Lower cost of preparation
› Less administration time for nurses
› Potentially reduced risk of sepsis
› Disadvantages to 3-in-1
› Precipitants cannot be seen
› Not stable as long as TPNs without lipids
› Expiration date for 2-in-1 is 21 days*
› Expiration date for 3-in-1 is 7 days*
› Can remain at room temperature for 24 hours*
CARA PEMBERIAN

› Peripheral Parenteral Nutrition (PPN) & Total

Parenteral Nutrition (TPN)
› Siklik: dengan interval waktu tertentu
› Kontinyu: selama periode tertentu misal 16-24 jam
› Pergunakanlah infusion pump
› Pemberian bertahap: hari ke-1 1000ml, hari ke-2
1500ml, hari ke-3 sesuai kebutuhan
PERMASALAHAN CAMPURAN SEDIAAN
INTRAVENA
( I.V.-ADMIXTURE )

• ›PRODUK OBAT YANG DAPAT

DIBERIKAN MELALUI
INTRAVENA SEMAKIN BANYAK
• ›KEBUTUHAN PEMBERIAN
CAMPURAN SEDIAAN
INTRAVENA SEMAKIN
MENINGKAT
› Berdasarkan hasil penelitian banyak
problem yang timbul, akibat
pencampuran sediaan intravena, antara
lain:
 Inkompatibilitas
 Instabilitas
 Kontaminasi mikroorganisme
 Kesalahan dalam proses

pencampuran
• INKOMPATIBILITAS:

Terjadinya kabut, kekeruhan, endapan perubahan

warna pada pencampuran dua atau lebih sediaan
parenteral.

• INSTABILITAS :

Terjadinya dekomposisi satu atau lebih komponen

dalam campuran sediaan parenteral yang lebih
besar dari 10% dalam waktu 24 jam atau kurang,
pada kondisitertentu.
• INKOMPATIBILITAS DAN INSTABILITAS
menyebabkan:

penurunan atau kehilangan potensi obat,

 peningkatan toksisitas,
 timbulnya efek lain yang tidak dikehendaki.
 SYARAT SEDIAAN INTRAVENA:

›Steril
›Bebas partikel
›p H sesuai / tidak merusak jaringan
›Pelarut tidak toksis.
 SYARAT INFUS :
 Steril
 Bebas Pirogen
 Bebas partikel
 Sedapat mungkin isohidris
 Sedapat mungkin isoosmotik
 Pelarut air

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

 FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
TERJADINYA INKOMPATIBILITAS :
› Konsentrasi obat,
› Formula obat,
› Jenis alat / wadah,
› Teknik preparasi,
› Waktu kontak obat-obat,
› Waktu kontak obat-pelarut,
› Nilai pH,
› Suhu kamar, cahaya.

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

PERHATIAN YANG HARUS DIBERIKAN
DALAM PENANGANAN SEDIAAN
PARENTERAL
› Aseptic teknik yang baik untuk menjaga sterilitas
› Pemeriksaan yang teliti sebelumnya:
- kerusakan
- kebocoran wadah
› Pengukuran dosis yang akurat
› Pencampuran yang tepat
Lanjutan….
› Tidak ada interaksi
› Penyimpanan harus tepat
› Penyiapan alat-alat yang dibutuhkan dengan tepat
› Observasi yang teliti selama dan setelah pemberian
sediaan parenteral
 PARENTERAL NUTRITION
COMPLICATIONS
› Mechanical complications
› (Trombosis, phlebitis, Infiltrasi,
extravasasi)
› Infection and sepsis
› Metabolic Complications
› Gastrointestinal Complications

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, MFarm-Klin, Apt

 SEPSIS:
TERJADI KARENA INFEKSI LOKAL ATAU
SISTEMIK
 Akibat mikroorganisme ( bakteri, fungi )
mengkontaminasi sediaan parenteral
atau peralatan yang digunakan.
 Mikroorganisme pada kulit pasien ikut
masuk saat penusukan jarum / i.v.
catheter
 Migrasi mikroorganisme dari kulit kedalam
vena melalui celah antara i.v. catheter /
jarum yang terpasang dan jaringan tubuh
Lanjutan ….
› Seringkali mikroorganisme tersebut resisten terhadap
kebanyakan antibiotika karena infeksi nosokomial.
› Bakteri gram negatif memproduksi endotoksin yang
dapat menyebabkan demam, leukopenia, aliran darah
kolaps, vasokonstriksi dsb.
› Staphylococcus aureus menyebabkan toxic shock
syndrome
› Aspergillus flavus menghasilkan toxin  sudden death
THROMBOSIS PADA VENA;
 Mula-mula terjadi pada tempat injeksi, yang
makin lama makinbesar.
Komplikasi dari thrombus:
-emboli yang mengikuti aliran darah ke paru
menyebabkan infark paru, infeksi sekunder,
pneumonia
- endocarditis

THROMBOSIS PADA ARTERI:

Komplikasi lebih serius  ganggren pada
jaringan yang mendapat supply dari arteri
tersebut
PEMBENTUKAN
THROMBUS:
 FAKTOR PENYEBAB THROMBOSIS:
› pH sediaan
› Iritasi fisika kimia dari obat
› Insolubilitas, presipitasi
› Partikulate
› Osmolaritas
› Vena terlalu kecil untuk jumlah obat terlalu besar
› Adanya benda asing ( catheter )
PHLEBITIS:

› Lebih sering terjadi pada infus daripada injeksi

bolus, terutama bila i.v. catheter digunakan selama
beberapa hari pada tempat yang sama
› Penyebab phlebitis:
 pH rendah
 Hiperosmotik
 Infus mengandung partikulate.
Partikulate > 7 µm dapat menyumbat
kapiler paru ( + 7 µm )
DEMAM:

 Dapat terjadi karena:

- abses steril karena injeksii.m.
- injeksi yang mengandung pirogen
- terjadi reaksi hipersensitivitas
INFILTRASI :
 Masuknya cairan injeksi ke dalam jaringan
yang tidak dikehendaki saat pemberian infus
atau injeksi

EKSTRAVASASI:
 Kebocoran dari suatu bahan atau cairan
tubuh ( misal darah ) dari pembuluh darah ke
jaringan di sekitarnya
 INFILTRASI/
EKSTRAVASASI:
 Keparahan akibat infiltrasi atau ekstravasasi
tergantung pada:
• Reaksi pasien terhadap obat infiltrat
• Volume infiltrat
• Efek toksik infiltrat terhadap jaringan
• Contoh: - Dekstrose yang hipertonik
-Perbedaan pH larutan dengan
pH tubuh
- Larutan Kalium, menyebabkan
rasa nyeri
›Komplikasi karena infiltrasi dan ekstravasasi
• Infeksi
• Phlebitis
• Thrombosis
• Necrosis jaringan
RUTE TERAPI PARENTERAL:

Pada prinsipnya obat dapat diinjeksikan hampir

pada semua jaringan tubuh.
Yang paling sering: i.v., i.m., s.c., i.d.
 PARENTERAL IN
PRACTICE
ETHICAL ISSUES IN HEALTH CARE TEAM

© 2007 Thomson - Wadsworth

 TERAPI I.V. PADA PASIEN
DIAGRAM TULANG IKAN (DIAGRAM ISHIKAWA)

LINGKUNGAN: ALAT:
Ruang bersih Pakaian

LAFC Alat suntik

Sembuh
i.v.catheter
Px sakit Px Sembuh dg
Dokter gejala sisa
Paten SO P
Farmasis Meninggal
Generik SO P
Perawat

PERSONIL: OBAT: METODE:

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt
 PERAN FARMASIS:

 Menyiapkan produk (campuran sediaan i.v., rekonstitusi

injeksi) yang secara terapeutik dan farmasetik layak
untuk digunakan pada pasien
 Menyiapkan sediaan yang berisi obat yang benar
dalam jumlah yangbenar
 Menyiapkan sediaan yang bebas dari kontaminan,
mikroorganisme dan pirogen
 Menyiapkan sediaan yang bebas kontaminasi partikel
dan bahan-bahan toksik dalam tingkat yang tidak
diinginkan
 Menyiapkan sediaan yang diberi label, disimpan dan
didistribusikan sesuai dengan prinsip-prinsip GoodDrug
Controle
I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt
TERIMA KASIH