BERITA ACARA

PENGAMBILAN SAMPEL/PENGUKURAN
KERUSAKAN LINGKUNGAN

Pada hari ini, …………..tanggal ……………bulan.............tahun…………..,pukul

………..WIB, di ………….Kabupaten/Kota …………….., Provinsi …………………..
Kami yg bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :

Pangkat/gol. :

Jabatan :

2. N a m a :

Pangkat/gol. :

Jabatan :

3. N a m a :

Pangkat/gol. :

Jabatan :

Masing-masing dari kantor …………………………………………………………………………..,

…………………………………………, dan ……………………………………………………………….,
Telah melakukan Pengambilan Sample/Pengukuran Kerusakan lingkungan di
lokasi ………………………………………………………………………………………………………….

Uraian singkat pengambilan sample/pengukuran kerusakan Lingkungan sebagai

berikut:

1. Sampel yang diambil/media lingkungan yang diukur kerusakannya

merupakan sample Cair/padat/sludge/Gas atau media lingkungan
tanah/hutan/lainnya.
 2. Dekripsi Sampel/media lingkungan (ml)

No Kode Sampel/ml Jenis sample/ml Metode lokasi Parameter keterangan

sampling/pengukuran Uji/Ukur

3. Keterangan Lain…………………………………………………………………………………..

Pengambilan Sample/ disaksikan dan diketahui oleh pihak perusahaan :

1. N a m a :

Jabatan :

Alamat :

2. N a m a :

Jabatan :

Alamat :

3. N a m a :

Jabatan :

Alamat :

Demikian Berita Acara Pengambilan Sample/pengukuran kerusakan lingkungan

pada lokasi ……………………………………………………………………………………………….
Dan sekitarnya yang dibuat dengan sebenar-benarnya dan mengingat Sumpah
Jabatan.

Yang mengambil sample/mengukur kerusakan lingkungan:

1. ……………………………………. …………………………………………………

2. ……………………………………. …………………………………………………

3. ……………………………………. …………………………………………………
Sanksi-Sanksi :

1. N a m a :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanda tangan :

2. N a m a :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanda tangan :

3. N a m a :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanda tangan :