KEPERAWATAN LUKA

DIAGNOSA PASIEN LUKA BAKAR BERDASARKAN

BUKU 3S ( SDKI, SLKI DAN SIKI)
Dosen Pengampu: Ns. Taharrudin, M.Kep

Disusun Oleh:

AYU CITA LARASARI

1911102411190

PROGRAM STUDI S1 ALIH JENJANG KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
2021
 DIAGNOSA KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No. Diagnosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
1 - Diagnosa : Nyeri akut (D.0077) - Luaran Utama : - Intervensi utama
- Definisi : Pengalaman sensorik 1. Tingkat Nyeri 1. Manajemen nyeri
atau emosional yang berkaitan 2. Pemberian
dengan kerusakan jaringan - Luaran Tambahan analgesik
aktual atau fungsional, dengan 1. Fungsi
onset mendadak atau lambat Gastrointestinal - Intervensi pendukung
dan berintensitas ringan hingga 2. Kontrol nyeri 1. Edukasi manajemen
berat yang berlangsung kurang 3. Mobilitas fisik nyeri
dari 3 bulan 4. Penyembuhan 2. Aromaterapi
- Penyebab/faktor resiko* : luka 3. Dukungan hipnosis
1. Agen pencedera fisiologis 5. Perfusi miokard diri
(mis. Inflamasi, iskemia, 6. Perfusi perifer 4. Dukungan
neoplasma) 7. Pola tidur pengungkapan
2. Agen pencedera kimiawi 8. Status kebutuhan
(mis. Terbakar, bahan bakar kenyamanan 5. Edukasi efek samping
iritan) 9. Tingkat cedera obat
3. Agen pencedera fisik (mis. 6. Edukasi proses
Abses, amputasi terbakar, - Kriteria hasil : penyakit
terpotong, mengangkat berat, 1. Kemampuan 7. Edukasi teknik nafas
prosedur operasi, trauma, menuntaskan 8. Konpres dingin
latihan fisik berlebihan) aktivitas 9. Kompres panas
- Gejala dan tanda mayor : meningkat 10. Konsultasi
A. Subjektif 2. Keluhan nyeri
1. Mengeluh nyeri menurun - Tindakan :
B. Objektif 3. Meringis Manajemen nyeri
1. Tampak meringis menurun 1. Observasi
2. Bersikap protektif (mis. 4. Sikap protektif  Identifikasilokasi,
Waspada, posisi menurun karateristik, durasi,
menghindari nyeri) 5. Gelisah frekuensi, kualitas
3. Gelisah menurun intensitas nyeri.
4. Frekuensi nadi meningkat 6. Kesulitan tidur  Identifikasi skala
5. Sulit tidur menurun nyeri
- Gejala dan tanda minor :  Identifikasi nyeri non
A. Subjektif verbal
(tidak tersedia)
 Identifikasi faktor
B. Objektif yang memperberat
1. Tekanan darah meningkat
dan memperingan
2. Pola napas berubah
nyeri
3. Nafsu makan berubah
 Identifikasi
4. Proses berpikir terganggu
pengetahuan dan
5. Menarik diri
keyakinan tentanf
6. Berfokus pada diri sendiri
nyeri
7. Diaforesis
- Kondisi klinis terkait :  Identifikasi pengaruh
1. Kondisi pembedahan budaya terhadap
2. Cedera traumatis respon nyeri
3. Infeksi  Identifikasi pengaru
4. Sindrom koroner akut nyeri pada kualitas
4. Glaukoma hidup
  Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang suda diberikan
 Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfakmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istiraat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri.
3. Edukasi
 Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan monitor
nyeri secara
mandiri
 Anjurkan
menggunakan
anagetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
non farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
peru
-
2 Diagnosa : Bersihan jalan napas Luaran utama : Intervensi Utama :
tidak efektif (D.0001) 1. Bersihan jalan 1. Latihan batuk efektif
Definisi : Ketidakmampuan napas 2. Manajemen jalan napas
membersihkan sekret atau obstruksi Luaran tambahan : 3. Pemantauan respirasi
jalan napas untuk mempertahankan 1. Kontrol gejala Intervensi pendukung :
jalan napas tetap paten 2. Pertukaran gas 1. Dukungan kepatuhan
Penyebab/faktor resiko* : 3. Respons alergi program pengobatan
Fisiologis lokal Tindakan :
1. Spasme jalan napas 4. Respons alergi Latihan batuk efektif
2. Hipersekresi jalan napas sistemik 1. Observasi
3. Disfungsi neuromuskuler 5. Respons  Identifikasi
4. Benda asing dalam jalan ventilasi kemampuan batuk
napas mekanik  Monitor adanya
5. Adanya jalan napas buatan 6. Tingkat retensi sputum
6. Sekresi yang tertahan infeksi  Monitor tanda dan
7. Hiperplasia dinding jalan Kriteria : gejala infeksi
napas 1. Batuk efektif  Monitor input dan
8. Proses infeksi meningkat output cairan (mis.
9. Respon alergi 2. Produksi Jumlah dan
10. Efek agen famakologis (mis. sputum karakteristik)
Anastesi) menurun 2. Terapeutik
Situasional 3. Mengi  Atur posisi semi
1. Merokok aktif menurun fowler
2. Merokok pasif 4. Meconium  Buang secret pada
3. Terpajan polutan (pada tempat sputum
Gejala dan tanda mayor neonatus) 3. Edukasi
: menurun  Jelaskan tujuan dan
Subjektif 5. Frekuensi prosedur batuk efektif
(tidak tersedia) nafas membaik 4. Kolaborasi
Objektif Pola nafas membaik  Kolaborasi pemberian
1. Batuk tidak kering
mukolitik atau
2. Tidak mampu batuk
ekspektoran, jika
3. Sputum berlebih
perlu
4. Mengi, wheezing dan/atau Manajemen jalan nafas
ronkhi kering 1. Observasi
5. Mekonium di jalan napas
 Monitor pola nafas
(pada neonatus)
(frekuensi,
Gejala dan tanda minor :
kedalaman, usaha
Subjektif
nafas)
5. Dispnea
Sulit bicara  Monitor buni nafas
3. Ortopnea tambahan (mis.
Objektif Gurgling, mengi,
1. Gelisah wheezing, ronkhi)
2. Sianosis 2. Terapeutik
3. Bunyi napas menurun  Berikan posisi semi
4. Frekuensi napas berubah fowler
5. Pola napas berubah  Berikan minuman
Kondisi klinis terkait : hangat
1. Gullian barre syndrome  Berikan oksigen
2. Sklerosis multipel 3. Edukasi
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (mis.
Bronkoskopi,
transesophageal
echocardiography [TEE])
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
6. Infeksi saluran napas
 Anjurkan asupan
cairan 200 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantuan respirasi
1. Observasi
 Monitor frekuensi,
irama, kedalaman,
dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
(seperti bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
kassmaul, cheyne-
stokes, ataksisk)
2. Terapeutik
 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pematauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
3
 5.

4 Diagnosa : Resiko infeksi (D.0142)

Definisi : Beresiko mengalami
peningkatan terserang organisme
patogenik.
faktor resiko :
1. Penyakit kronis (mis.
Diabetes melitus)
2. Efek prosedut invasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan
organisme patogen
lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer:
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi Ph
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum
waktunya
7) Merokok
 8) Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder:
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
Kondisi klinis terkait :
1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif
kronis
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasif
6. Kondisi penggunaan terapi
steroid
7. Penyalahgnaan obat
8. Ketuban pecah sebelum
waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati
5 Diagnosa : Gangguan integritas
kulit/jaringan* (D.0129)
Definisi : Kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligamen)
Penyebab :
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi
(kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan/kelebihan
volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan bakar iritatif
6. Suhu lingkungan yang
ekstream
7. Faktor mekanis (mis.
Penekanan pada tonjolan
tulang, gesekan) atau faktor
 elektris (elektridiatermi,
energi listrik bertegangan
tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan/melindungi
integritas jaringan)
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit
Gejala dan tanda minor :
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
Kondisi klinis terkait :
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)