TERAPI EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION PADA

COVID-19

PENDAHULUAN

COVID-19 dapat menyebabkan kegagalan pernafasan akut sehingga membutuhkan

perawatan di unit perawatan intensif (ICU) dan bantuan ventilasi mekanis. Akan tetapi,
kondisi infeksi yang paling serius dapat dengan cepat berkembang menjadi sindrom
gangguan pernapasan akut berat (severe acute respiratory distress syndrome/ARDS) yang
menyebabkan hipoksemia berat dan kematian, meskipun telah dilakukan strategi
perlindungan paru dalam penggunaan ventilasi mekanis, termasuk posisi pronasi.1 Jika
ventilasi mekanis tidak cukup untuk menyelamatkan pasien, oksigenasi membran
ekstrakorporeal (extracorporeal membrane oxygenation/ECMO) dapat berperan sebagai
pilihan usaha penyelamatan jiwa dan dapat memberikan hasil yang bermanfaat di tangan
dokter ahli di pusat-pusat kesehatan yang berpengalaman menggunakan ECMO secara tepat
pada pasien tertentu.2

ECMO adalah sebuah bentuk modifikasi dari mesin cardiopulmonary bypass yang digunakan
untuk menyediakan penghantaran oksigen jaringan yang adekuat pada pasien dengan gagal
jantung dan/atau pernafasan yang parah. ECMO bekerja dengan menarik darah dari sirkulasi
vena, lalu memompanya melalui paru membran artifisial dimana oksigen ditambahkan dan
karbondioksida dibuang dari darah, kemudian mengembalikan darah yang sudah dihangatkan
menuju sirkulasi vena atau arteri. ECMO dan protokol manajemen terkait akan menunjang
kondisi pasien secara mekanis dan memungkinkan optimalisasi seluruh aspek perawatan
dalam periode waktu yang diperlukan untuk pemulihan fungsi jantung dan/atau pernafasan.
Sirkuit ECMO terdiri dari sejumlah komponen yang telah diatur agar pasien dapat di-support
untuk waktu yang lama (berhari-hari bahkan berminggu-minggu), berbeda dengan mesin
kardiopulmonal yang hanya mampu bertahan beberapa jam.3

Pengalaman dari pandemi sebelumnya (SARS, H1N1, MERS) berguna dalam memberikan
panduan awal untuk penggunaan ECMO pada pandemi saat ini. Pandemi COVID-19 terjadi
pada saat dimana sistem yang lebih baik untuk penyediaan ECMO sedang dikembangkan.
ECMO sekarang merupakan layanan yang terorganisir dengan baik di berbagai belahan
dunia. Akan tetapi, ECMO bukan terapi yang dapat digunakan secara luas dalam pandemi
saat ini karena keterbatasan sumber daya dan masalah ketersediaannya, sehingga diperlukan
penggunaan yang selektif dan bertanggung jawab pada pasien tertentu yang memenuhi
persyaratan.4

Pada tahun 2018, uji coba bertajuk extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) to rescue
Lung Injury in severe ARDS (EOLIA; n = 249) menunjukkan bahwa walaupun mortalitas
pada kelompok ECMO lebih rendah yaitu 35% dibandingkan dengan 46% pada kelompok
kontrol, perbedaannya masih tidak signifikan.5 Akan tetapi, analisis post-hoc Bayesian dari
data EOLIA kemudian menunjukkan kecenderungan tinggi mengenai manfaat ECMO untuk
kelangsungan hidup pada ARDS. Oleh karena itu, organisasi internasional dan para ahli
merekomendasikan ECMO untuk pasien COVID-19 yang sakit kritis setelah wabah awal di
Cina, dan selanjutnya menyatakan bahwa ECMO harus disediakan di pusat kesehatan khusus
tertentu, disertai tim ECMO khusus yang fleksibel yang dapat menangani pasien dengan
ECMO dari pusat lain. Namun, angka kelangsungan hidup yang sangat rendah pada rentetan
kasus pasien COVID-19 kritis dengan ECMO di Cina meningkatkan keraguan tentang
kegunaan ECMO dalam kondisi ini.1

PENELITIAN PENDUKUNG PENGGUNAAN ECMO PADA COVID-19

Sebuah studi kohort retrospektif dilakukan di ICU Jaringan Rumah Sakit Universitas Paris –
Sorbonne, yang merawat pasien COVID-19 (terkonfirmasi dari RT-PCR) dengan ARDS
berat. Pasien dewasa dengan ECMO venoarterial atau venovenosa disertakan dalam
penelitian. Pasien dengan ECMO untuk indikasi syok kardiogenik refrakter semata tidak
dimasukkan ke dalam subjek penelitian.1

Pasien yang memenuhi syarat untuk ECMO harus memenuhi kriteria ARDS sesuai definisi
Berlin,6 dengan pengaturan ventilator yang sudah optimal (fraksi oksigen inspirasi [FiO2]
≥80%, volume tidal diatur pada 6 mL/kg berat badan prediksi, dan tekanan positif ekspirasi
akhir [PEEP] ≥10 cmH2O). Persyaratan lainnya yakni disertai salah satu dari kriteria
keparahan penyakit berikut: (1) tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) atas rasio FiO2 kurang
dari 50 mm Hg selama lebih dari 3 jam; (2) PaO2/FiO2 kurang dari 80 mm Hg selama lebih
dari 6 jam; atau (3) pH darah arteri kurang dari 7.25 dengan tekanan parsial karbon dioksida
arteri (PaCO2) 60 mm Hg atau lebih selama 6 jam atau lebih.1,5

83 pasien dengan ECMO yang memenuhi kriteria serta dapat dipantau selama 60 hari
disertakan dalam penelitian (usia median 49 [IQR 41–56] tahun; 61 [73%] pasien laki-laki).
Kanulasi femoralis-jugularis dilakukan pada 79 (95%) pasien, sebagian besar dengan kanula
drainase yang besar (29 Fr), 3-6 hari (median 4) setelah intubasi endotrakeal. Bantuan ECMO
berhasil menurunkan volume tidal, laju pernapasan, dan tekanan pendataran (plateau
pressure) selama 24 jam setelah dimulai: volume tidal menjadi 1.8-4.2 ml/kg (median 2.5),
frekuensi nafas menjadi 20-24 kali permenit, dan plateau pressure menjadi 27-30 cmH2O.
Akibatnya, tenaga mekanik yang dihantarkan ke paru turun menjadi 4.1-11 J/menit. Hasil
analisis gas darah arteri juga menjadi normal dengan cepat pada ECMO.1

Durasi pemasangan ECMO adalah 10-40 hari (median 20) dan lama rawat ICU 23-60 hari
(median 36). Pada hari ke-60 sejak pemasangan ECMO, terdapat 31% pasien yang meninggal
dan 45% pasien bertahan hidup yang bisa keluar dari perawatan ICU, sedangkan 6% pasien
masih harus mendapat bantuan ECMO dan 18% pasien yang masih di ICU mulai disapih
(weaned off) dari ECMO. Pada hari ke-90 post ECMO, kematian terjadi pada 36% pasien.
56% pasien bertahan hidup dan mampu keluar dari ICU. Hanya 1% pasien yang masih
terpasang ECMO, dan ada 6% pasien yang masih dirawat di ICU dan sudah dapat disapih
dari ECMO.1

Komplikasi berupa perdarahan mayor terjadi pada 35 (42%) pasien. Lokasi utama perdarahan
yaitu pada mulut, hidung, dan toraks. Transfusi PRC dilakukan pada 64 (77%) pasien ECMO.
Dengan antikoagulasi dosis tinggi, stroke hemoragik terjadi pada empat (5%) pasien. Pada
semua pasien dengan ECMO, angka sumbatan sirkuit sebesar 4% (n = 3), hemolisis
intravaskular sebesar 13% (n = 11), trombositopenia berat selama 3 hari pertama pada ECMO
sebesar 6% (n = 5), dan angka infeksi pada tempat insersi kanula adalah 23% (n = 19). 38
(46%) pasien membutuhkan terapi penggantian ginjal, pneumonia terkait ventilator
didiagnosis pada 72 (87%) pasien, dan bakteremia dialami oleh 40 (48%) pasien.1
Penelitian terbaru yang mendukung penggunaan ECMO pada pasien COVID-19 juga
dilakukan oleh Mustafa et al. Pada penelitian tersebut data dikumpulkan secara retrospektif
dari 40 pasien COVID-19 (terkonfirmasi dari RT-PCR) yang mengalami gagal napas berat
dan mendapat bantuan ECMO. Pasien-pasien ini dirawat di 2 pusat medis tersier di Chicago,
Illinois, dari 17 Maret hingga 17 Juli 2020. 7 Kriteria seleksi pasien untuk mendapatkan
ECMO serupa pada kelompok uji coba EOLIA.5

Pasien berusia antara 22 hingga 64 tahun dan 30 (75%) pasien adalah laki-laki. Pada 17 Juli,
bantuan ventilator telah berhasil dihentikan pada semua pasien, sehingga waktu rata-rata
antara inisiasi ECMO hingga ekstubasi adalah 13 hari. Di hari yang sama 32 (80%) pasien
telah dilepas dari ECMO. Dua puluh sembilan (73%) pasien keluar dari rumah sakit dan tidak
lagi memerlukan bantuan oksigen. Komplikasi yang terjadi minimal, tanpa adanya stroke
iskemik, bantuan inotropik, atau trakeostomi. Sepuluh pasien membutuhkan reintubasi;
namun, akhirnya semuanya bisa diekstubasi. Kematian terjadi pada 15% (6 pasien).7

MENGENAL SIRKUIT ECMO

Sirkuit ECMO standar terdiri dari pompa darah mekanis, peralatan pertukaran gas
(oksigenator membran), dan pemanas (heat exchanger). Semuanya terhubung bersama
dengan pipa (tubing) sirkuit antara kanula akses vena dengan kanula infus arteri (VA)
maupun vena (VV). Pipa sirkuit yang digunakan dibuat dari polyvinylchloride (PVC) –
campuran plastik dasar. Sirkuit ECMO dapat bervariasi dari sederhana hingga kompleks dan
dapat meliputi berbagai jenis monitor aliran dan tekanan darah, saturasi oksihemoglobin,
tempat akses sirkuit dan sebuah jembatan penghubung antara akses vena dan infus arteri dari
sirkuit. Darah mengalami eksposur dengan area permukaan yang luas ketika melalui sirkuit
ECMO, menyebabkan hilangnya panas, sehingga pasien anak dengan ECMO memerlukan
penghangatan darah secara langsung untuk menjaga temperatur tubuh.3
Gambar 1.
Sirkuit ECMO standar. Darah vena yang ditarik dari pasien melewati sensor saturasi vena dan sebuah
kantung (bladder) sebelum dipompa menuju oksigenator/penukar panas. Darah yang sudah
teroksigenasi dan dihangatkan melalui jembatan sirkuit ECMO sebelum diinfuskan kembali ke pasien
melalui sistem arteri (VA) atau vena (VV). Di sepanjang sirkuit terdapat tempat akses darah dan infus
serta monitor untuk tekanan dan aliran.8

Sirkuit ECMO dapat memiliki jembatan (bridge) dari jalur sirkuit yang menghubungkan
bagian akses vena proksimal sirkuit ke bagian infus arteri proksimal sirkuit. Jembatan ini
digunakan untuk mensirkulasikan darah kembali melalui sirkuit bila pasien perlu dilepaskan
dari support sementara waktu. Hal ini khususnya juga berguna pada VA support selama
penyapihan (weaning) aliran menuju tingkat support yang rendah. Pasien dapat diputuskan
hubungannya dengan sirkuit ECMO untuk menentukan apakah pertukaran gas adekuat dan
hemodinamik dapat dipertahankan selama aliran berlanjut melalui jembatan. Terdapat
sejumlah modifikasi jembatan, meliputi jembatan terbuka (mengatur aliran dengan klem),
dimana memasang klem pada penghubung akan menghambat aliran secara total, dan
jembatan yang tertutup dengan stopcocks yang bisa dibuka kapanpun diperlukan. Semua jenis
pengkleman, pembukaan dan sirkulasi melalui jembatan dapat meningkatkan turbulensi
dalam sistem dan mengganggu aliran darah otak, khususnya ketika pasien dikanulasi melalui
pembuluh cervical. Beberapa pusat kesehatan lebih menyukai melepas jembatan penghubung
sama sekali.3

Sirkuit ECMO dapat berupa sirkuit yang di-priming (diisi) kristaloid untuk penggunaan yang
relatif cepat dan dapat disimpan dengan aman selama lebih 30 hari. Jika waktu
memungkinkan, kebanyakan pasien anak sebaiknya menggunakan sirkuit ECMO yang diisi
darah. Komposisi darah ini bervariasi namun biasanya mengandung campuran dari packed
red blood cells (PRC), albumin, fresh frozen plasma, heparin tidak terfraksi, dan kalsium
untuk menggantikan ikatan oleh sitrat pada darah yang tersimpan.3
Pompa
Pompa merupakan komponen penting dari sirkuit ECMO. Pompa rol (roller pump)
semioklusif dulu menjadi standar untuk beberapa dekade, namun saat ini telah digantikan
posisinya oleh pompa sentrifugal. Pompa ECMO harus menghasilkan aliran yang tepat bagi
pasien (biasanya 75-150 mL/kg/menit untuk bayi dan anak), dalam rentang tekanan yang
aman untuk menghindari hemolisis. Tekanan saluran keluar (outlet pressure) merupakan
fungsi dari kecepatan pompa dan resistensi saluran (tubing), kanula, dan tekanan arteri
pasien. Risiko dari tekanan saluran keluar yang tinggi adalah ruptur sirkuit. Sirkuit sebaiknya
memiliki tekanan dibawah 600 mmHg, namun 300 mmHg dipertimbangkan sebagai batas
atas yang aman untuk sebagian besar penggunaan. Risiko dari tekanan aliran ke dalam (inlet
pressure) yang rendah adalah hemolisis, yang terjadi ketika gas keluar dari darah
(penghisapan lebih dari 600 mmHg).3

ECMO modern saat ini menggunakan pompa sentrifugal, di mana rotor yang berputar
menghasilkan aliran dan tekanan, menggantikan peran pompa rol. Model-model baru
memiliki daya tahan kepala pompa yang lama dan dapat digunakan untuk sirkulasi
ekstrakorporeal yang lama. Tidak seperti pompa rol, pompa sentrifugal memiliki motor yang
ringan dan kecil, komponen tidak aus, dan tekanan perfusi dibatasi oleh putaran per menit
(RPM), sehingga tekanan saluran balik rendah dan sangat jarang terjadi pecah sirkuit. Pada
ECMO jangka panjang, atau eksperimen in-vivo yang berkepanjangan, pompa sentrifugal
memiliki keunggulan dalam hal menjaga darah yang bersirkulasi tetap aman, selama tekanan
masuk dipantau dan tidak menjadi berlebihan.3

Hemolisis dapat disebabkan oleh pembentukan panas dan pembentukan trombus pada kepala
pompa, zona aliran darah yang stagnan atau turbulen di kepala pompa, oksigenator atau
tempat lain pada sirkuit, shear stress yang disebabkan oleh kecepatan aliran darah yang
tinggi, penghisapan yang berlebihan, dan trombosis sirkuit. Risiko pembentukan trombus
dapat dikurangi dengan pembentukan aliran searah yang seragam dan mengurangi stagnasi.
Hemolisis dapat dihindari dengan mengurangi shear stress. Sejumlah penelitian telah
menunjukkan penurunan komplikasi terkait sirkuit dan hemolisis pada penggunaan pompa
sentrifugal baru dibandingkan dengan pompa rol atau pompa sentrifugal tradisional.3

Oksigenator
Sirkuit ECMO memiliki alat penukar gas yang disebut oksigenator, untuk menambahkan O2
dan menghilangkan CO2 dari darah. Alat ini dapat berisi beberapa biomaterial berbeda
termasuk karet silikon seperti pada alat paru membran klasik yang digunakan selama
bertahun-tahun, perangkat serat berongga polipropilen untuk penggunaan jangka pendek,
polimetilpenten (PMP) dengan permukaan terkompresi, serta polivinilklorida, poliuretan dan
baja tahan karat. Area permukaan dan pencampuran jalur darah menentukan kapasitas
oksigenasi maksimum dari setiap perangkat pertukaran gas. Aliran terukur dari oksigenator
ditentukan oleh jumlah darah terdesaturasi (75%) yang dapat hampir sepenuhnya tersaturasi
(95%) per menit.3

Mesin ECMO temporer menggunakan oksigenator PMP serat berongga yang sangat efisien
dalam pertukaran gas dan menunjukkan kebocoran plasma minimal serta memiliki resistansi
yang relatif rendah terhadap aliran darah, sehingga mudah untuk dilakukan priming.
Perangkat ini sangat cocok untuk digunakan bersama pompa darah sentrifugal (Gambar 2). 9
Faktor kunci untuk menurunkan volume priming adalah desain yang menggabungkan serat
berongga dengan gas di dalam dan darah di luar serat pada oksigenator, teknik pemutaran
yang digunakan, dan pola aliran darah melalui perangkat. Dengan membuat oksigenator lebih
padat dan mengoptimalkan jalur aliran darah, dimungkinkan untuk mengurangi luas
permukaan membran dan penukar panas, sehingga mengurangi potensi pembentukan trombus
dan aktivasi inflamasi.3

Gambar 2
Sirkuit ECMO kontemporer. Sirkuit ini telah mengalami peningkatan setelah beberapa tahun terakhir
dan menggabungkan antara pompa darah radial, oksigenator PMP dan sirkuit minimal sederhana. 9

Kanula Vaskular
Kanula lumen tunggal digunakan untuk akses vena dan arteri bagi pasien yang menerima
ECMO VA atau akses vena pada lokasi yang multipel untuk pasien yang mengunakan
bantuan ekstrakorporeal VV. Kebanyakan kanula dibuat dari poliuretan biokompatibel, yang
dapat dilapisi dengan polimer heparin atau non-heparin yang dapat mengurangi aktivasi
platelet dan respon inflamasi pada permukaan temu kanula-darah. Kanula tersedia dalam
ukuran mulai dari 6F (diameter 2 mm) hingga 51F (diameter 17 mm). Sebagian besar kanula
dibuat dengan bahan yang diperkuat kawat yang dirancang untuk mencegah oklusi luminal.
Selain itu, beberapa kanula menggunakan kawat lunak di sepanjang dinding kanula, yang
dapat digunakan untuk menyesuaikan sudut insersi dan posisi di dalam jantung ketika
digunakan pada ECMO sentral dengan rongga toraks yang terbuka.3

Terdapat berbagai konfigurasi untuk ujung kanula. Kanula ujung logam sudut siku-siku,
biasanya digunakan untuk drainase vena selama bypass kardiopulmonal, memungkinkan
drainase atrium kanan yang sangat baik selama bantuan hidup pasca-kardiotomi. Kanula yang
menggunakan ujung fleksibel multi-fenestrasi yang panjang berguna untuk drainase vena
jugularis dan femoralis, sedangkan kanula yang memiliki lubang ujung tunggal atau ujung
yang pendek dapat digunakan untuk akses arteri atau vena. Banyak kanula yang dirancang
untuk akses pembuluh darah perkutan menggunakan set kawat pemandu khusus (guide wire).
Panjang kanula keseluruhan dan luas penampang, yang memberikan resistensi inheren
terhadap aliran darah, harus dipertimbangkan selama pemilihan kanula untuk mencapai
drainase vena yang optimal. Konsekuensinya, pemilihan kanula harus berdasarkan tingkat
dukungan (kecepatan aliran) yang akan diberikan dan ukuran pembuluh darah yang akan
diakses.3

Kanula lumen ganda digunakan pada tipe ECMO venovenosa dan dipasang melalui lokasi
akses tunggal vena jugularis. Darah dikeluarkan dari pasien melalui satu lumen dan kemudian
dikembalikan ke pasien melalui lumen yang lebih kecil. Saat ini ada tiga kanula ECMO
lumen ganda yang tersedia secara komersial. Kanula lumen ganda OriGen (Austin, TX)
tersedia dalam ukuran 12F, 15F, dan 18F dan mampu mendukung pertukaran gas
ekstrakorporeal untuk pasien dengan berat hingga 12 kg. Kanula OriGen dapat dimasukkan
secara perkutan menggunakan kawat pemandu atau langsung ke vena jugularis interna
melalui sayatan pada jaringan lunak di atasnya. Penempatan ujung kanula yang tepat di dekat
sambungan cavoatrial inferior diperlukan untuk kinerja kanula yang optimal.3

Drainase darah dan port aliran balik dipisahkan secara spasial untuk mengurangi resirkulasi
darah di dalam sirkuit ECMO, yang mengurangi efisiensi pertukaran gas secara keseluruhan.
Keterbatasan kanula OriGen yang signifikan adalah bahan dari poliuretan yang tidak
diperkuat kawat yang dapat mengalami deformasi struktural setelah insersi. Kanula yang
tertekuk dan kolaps akibat hisapan yang berlebihan dapat menyebabkan gangguan yang
berbahaya pada aliran ECMO. Perbaikan kateter untuk mengatasi masalah ini sedang
diupayakan. Kanula Covidien ECMO (Mansfield, MA) juga dibuat dari poliuretan yang tidak
diperkuat kawat. Kanula ini hanya tersedia dalam ukuran diameter 14F, sehingga
penggunaannya terbatas hanya untuk pasien neonatus dengan gagal napas.3

Kanula lumen ganda Bi-Caval Avalon (Rancho Dominguez, CA) dibuat dari polimer
poliuretan silikon yang diperkuat kawat untuk menahan deformasi struktural. Kanula ini
dapat dimasukkan melalui vena jugularis internal melalui teknik bedah terbuka atau perkutan.
Ciri unik kanula Avalon adalah, bila dimasukkan dengan benar, ujung distal akan terletak di
vena cava inferior, sehingga memfasilitasi penarikan darah secara simultan dari vena cava
superior dan inferior serta mengembalikan darah ke atrium kanan. Pemeriksaan
ekokardiografi atau fluoroskopi diperlukan untuk memverifikasi penempatan kanula yang
tepat. Kanula Avalon tersedia dalam berbagai ukuran mulai dari 13F hingga 31F, yang
memungkinkannya digunakan pada neonatus hingga dewasa. Namun, beberapa fasilitas
kesehatan telah melaporkan adanya kejadian perforasi atrium laten saat menggunakan kanula
13F. Hal ini dapat membatasi penggunaan kanula Avalon hanya untuk bayi yang lebih besar,
anak-anak, dan orang dewasa.3
KONFIGURASI ECMO BESERTA INDIKASI DAN KOMPLIKASINYA

Terdapat dua jenis konfigurasi sirkuit ECMO yakni: veno-venous (VV) dan veno-arterial
(VA). Kedua jenis ECMO ini melibatkan insersi dua kanula — satu untuk menarik darah dari
sistem vena (vena cava inferior/superior) ke sirkuit ECMO, satu yang lainnya untuk
mengembalikan darah yang sudah teroksigenasi kembali ke atrium kanan (VV) atau ke sistem
arteri (VA). Oleh karena itu, tujuan utama VV-ECMO adalah untuk mempertahankan
pertukaran gas (oksigenasi dan pembuangan CO2) pada kondisi gagal paru semata dengan
curah jantung yang masih baik. Pada VA-ECMO, darah yang teroksigenasi dikembalikan ke
sirkulasi sistemik sehingga memenuhi dua fungsi — bantuan pertukaran gas dan sirkulasi.
Ciri khas dari VA ECMO perifer adalah darah yang teroksigenasi dialirkan ke aorta melalui
arteri femoralis dengan cara retrograde dan berlawanan dengan arah sirkulasi antegrade
normal yang dihasilkan oleh jantung. Akibatnya, ada masalah potensial yang tak terpisahkan:
perfusi yang terpisah antara bagian bawah dan atas tubuh (fenomena watershed), distensi
ventrikel kiri, dan edema paru akibat peningkatan afterload yang dihasilkan oleh ECMO.
Kondisi terakhir membutuhkan pemantauan ketat dan penyesuaian yang baik terhadap aliran,
resistensi vaskular perifer, bantuan vasopresor dan oksigenasi. Konfigurasi yang lebih
canggih dari VA-ECMO periferal yang menggunakan tiga kanula dapat dipakai untuk
mengoptimalkan bantuan kardiorespirasi dan menangani masalah yang disebutkan di atas.
Konfigurasi tersebut bisa berupa VVA dan VAV ECMO.10

VA ECMO sentral (Gambar 3) adalah entitas yang terpisah. Teknik ini sangat invasif karena
membutuhkan operasi pembukaan rongga toraks, dan terkadang toraks tetap dibiarkan
terbuka selama beberapa hari. Oleh karena itu, risiko perdarahan, infeksi, dan cedera pada
pembuluh darah menjadi lebih besar. Teknik ini hanya digunakan untuk pasien yang
mengalami ancaman kematian segera. Keuntungan dari teknik ini yaitu dapat memberikan
aliran perfusi terbaik dan tidak membebani ventrikel kiri, tetapi kerugian utamanya adalah
teknik ini melewati paru-paru dan jantung. Jika aliran darah dari sirkulasi paru sepenuhnya
dialihkan akan dapat menimbulkan risiko trombosis yang signifikan.10

Gambar 3
Diagram ECMO sentral: darah didrainnase melalui kanula vena besar dari atrium kanan dengan
tekanan negative dan dihantarkan ke oksigenator, kemudian dikembalikan ke tubuh melalui kanula di
aorta asenden. Kanula dapat disisipkan (tunnelling) di bawah kulit dan toraks ditutup jika ECMO
diperlukan terpasang lebih lama.10
VA-ECMO Perifer
Pada VA-ECMO darah yang teroksigenasi dikembalikan ke bagian arteri dari sirkulasi
sistemik menggunakan kanulasi perifer melalui arteri femoralis, aksila atau karotis (bayi).
Konfigurasi sirkuit ini melewatkan paru dan jantung sehingga dapat memberikan bantuan
pada fungsi respirasi dan sirkulasi. Dari sudut pandang fungsional, mesin bertindak sebagai
mesin jantung-paru yang memungkinkan bantuan fungsi organ-organ ini sepenuhnya dengan
menyediakan aliran penuh yang terhitung hingga 2,5 L / m2 / menit (Gambar 4).10

Gambar 4
Kanulasi VA ECMO perifer: darah ditarik dari IVC melalui kanulasi femoralis. Darah ini lalu
melewati pompa sentrifugal dan oksigenator dan dikembalikan ke pasien melalui arteri
femoralis. Pada diagram ini, jalur reperfusi digunakan untuk memastikan adanya perfusi
ekstremitas distal.10

Indikasi untuk VA-ECMO meliputi: syok kardiogenik refrakter (infark miokard, kegagalan
penyapihan (weaning) dari bypass kardiopulmonal setelah operasi jantung, miokarditis
fulminan, gagal jantung kronis dekompensatif, kardiomiopati peripartum), sebagai jembatan
menuju LVAD yang tahan lama atau transplantasi, sebagai bagian dari resusitasi dalam
keadaan tertentu, sebagai jembatan menuju pemulihan setelah transplantasi paru pada
hipertensi pulmonal.10

Kanulasi dapat dilakukan baik dengan menggunakan teknik Seldinger perkutan, open
cutdown, open cutdown Seldinger (“semi Seldinger”) atau open cutdown dengan graft
(Dacron) end-to-side pada arteri. Drainase vena dapat dilakukan dengan insersi kanula (19-25
Fr) pada vena femoralis atau jugularis interna yang ujungnya diposisikan setinggi atrium
kanan. Laju aliran lebih sering dibatasi oleh ukuran kanula drainase vena (aliran masuk)
daripada kanula arteri (aliran keluar).10
Arteri yang paling sering digunakan untuk akses aliran balik arteri adalah arteri femoralis,
diikuti arteri aksilaris (dewasa) atau karotis komunis (neonatus dan anak-anak dengan berat
kurang dari 15 kg). Kanulasi aksila menghasilkan ambulasi yang lebih mudah, risiko iskemia
ekstremitas yang lebih rendah, aliran antegrade, saturasi oksigen serebral yang berpotensi
lebih tinggi, penurunan risiko atheroembolisasi, tetapi memiliki laju perdarahan yang lebih
tinggi dan membutuhkan pendekatan bedah untuk pembuatan akses vaskular.10

Aliran balik arteri diarahkan ke aorta desendens melalui kanula arteri (15-23 Fr). Ukuran
kanula tergantung pada kaliber pembuluh darah dan aliran yang dibutuhkan untuk mencapai
bantuan sirkulasi yang memadai. Rumus berikut dapat digunakan untuk memilih diameter
kanula (D) berdasarkan sistem French:

Fr=D (mm) ×3

Salah satu komplikasi aliran retrograde ke arteri femoralis adalah iskemia ekstremitas bawah.
Penyebab terjadinya hal ini adalah 2 hal: lumen arteri femoralis sebagian tersumbat oleh
kanula, dan aliran retrograde mengarahkan kembali aliran darah femoralis asli yang tersisa ke
arah retrograde. Konsekuensinya adalah percabangan arteri femoralis bagian distal memiliki
aliran darah yang minimal atau tidak ada sama sekali. Salah satu metode untuk mengatasi hal
ini adalah dengan menggunakan sirkuit reperfusi yang diinsersikan ke dalam arteri femoralis
distal dan dihubungkan ke kanula arteri utama yang memungkinkan perfusi selektif pada
ekstremitas bawah dan mencegah iskemia. Metode lain adalah memberi perfusi ekstremitas
bawah dengan kanulasi arteri tibialis. Perfusi ekstremitas harus dipantau dengan sangat hati-
hati, bisa secara klinis maupun menggunakan ultrasound Doppler.10

Karena darah yang teroksigenasi dan ter-dekarboksilasi dikembalikan ke sistem arteri dengan
cara retrograde, hal ini dapat menimbulkan fenomena hemodinamik yang unik dengan
signifikansi klinis yang khas, yakni distensi ventrikel kiri dan interaksi antara aliran darah
dari jantung dan sirkuit ECMO.10

Terlepas dari fakta bahwa darah vena dialirkan ke sirkuit ECMO, ventrikel kiri masih
menerima sebagian darah dari sirkulasi paru dan bronkial, sehingga tidak sepenuhnya tanpa
beban. Aliran retrograde menciptakan afterload tambahan ke ventrikel kiri, yang dapat
menyebabkan distensi ventrikel kiri, peningkatan tekanan pada dinding sebagai akibat dari
peningkatan tekanan diastolik akhir, penurunan aliran koroner, edema paru, dan berlanjut
pada hipoksemia. Derajat keparahan masalah potensial ini bervariasi dan tergantung pada
derajat kerusakan ventrikel kiri. Manifestasi ekstrimnya berupa ketiadaan pembukaan katup
aorta, stasis darah dan potensi pembentukan trombus pada ventrikel kiri. Maka dari itu sangat
penting untuk memantau keberadaan pulsasi arteri melalui pulse waveform yang
mengonfirmasikan adanya ejeksi darah oleh ventrikel kiri pada pasien dengan ECMO
perifer.10

Ada beberapa pilihan yang tersedia untuk mengatasi masalah tersebut, yaitu: mengurangi
afterload dan meningkatkan kontraktilitas miokard dengan mengoptimalkan dukungan
vasopressor dan inotropik; memastikan posisi kanula vena optimal untuk drainase sebaik
mungkin; pembuangan cairan dengan diuretik atau CVVH; penggunaan IABP untuk
mengurangi afterload (meskipun ada kekhawatiran bahwa hal itu dapat mengganggu aliran
balik arteri dari sirkuit ECMO); jika terdapat AR, mengurangi aliran ECMO mungkin lebih
bermanfaat daripada meningkatkannya karena hal ini menciptakan kondisi yang lebih baik
untuk ejeksi ventrikel kiri; septostomi atrium; venting mekanis langsung pada ventrikel kiri
menggunakan rute trans-aorta atau transapikal; penggunaan LVAD perkutan seperti Impella
atau TandemHeart untuk membantu kerja ventrikel atau atrium kiri.10

Solusi lebih lanjut adalah dengan mengubah konfigurasi sirkuit veno-arterial menjadi veno-
venous-arterial ECMO (VVA) dengan memasukkan kanula kedua untuk drainase darah vena
(biasanya melalui vena jugularis interna). Drainase yang ditingkatkan dapat mengurangi
preload untuk ventrikel kiri, sehingga meminimalkan risiko distensi.10

Karakteristik patofisiologis kedua dari ECMO perifer terkait dengan aliran retrograde yang
bersaing dengan sirkulasi asli yang dihasilkan oleh jantung. Hal ini dapat menyebabkan
situasi dimana bagian atas dan bawah tubuh menerima suplai darah dari sumber yang
berbeda. Kondisi ini menjadi relevan secara klinis ketika paru rusak parah dan ventrikel kiri
menerima darah yang tidak teroksigenasi. Hipoksemia arteri yang terjadi di bagian atas tubuh
(dengan manifetasi sianotik yang khas) dikenal dengan sindrom Harlequin atau North-South.
Oleh karena itu, pengambilan sampel dari arteri radial kanan diperlukan untuk memantau
tingkat oksigenasi darah yang mengalir ke jantung dan otak. Namun cara ini tidak dapat
diandalkan ketika titik watershed terletak sangat proksimal dari aorta (Gambar 5).11

Berbagai cara untuk mengatasi masalah ini adalah: menyesuaikan pengaturan ventilator
(FiO2, PEEP, manuver perekrutan paru); mengoptimalkan fungsi paru (diuretik, pengeluaran
efusi dan sebagainya); mengubah sirkuit ke ECMO VVA seperti yang dijelaskan di atas
(mengurangi kembalinya darah yang tidak teroksigenasi ke jantung kiri) atau ECMO veno-
arterial-venous (VAV) di mana saluran kembalinya darah yang teroksigenasi ke tubuh dibagi
dua: (I) ke aorta dan (II) ke atrium kanan. Konfigurasi ini berfungsi sebagai kombinasi VV
(yang mendorong darah teroksigenasi melalui paru-paru sehingga penghantaran oksigen ke
jantung dan otak menjadi lebih baik) dan VA ECMO (mengirimkan darah yang teroksigenasi
ke sirkulasi sistemik). Karena sirkulasi paru adalah daerah yang resistensinya lebih rendah
dari sirkulasi sistemik, ada risiko jumlah darah yang harusnya masuk ke arteri teralihkan
menuju paru daripada ke sirkulasi sistemik. Oleh karena itu, diperlukan pengaturan aliran
diferensial register dan oklusi parsial pada pipa aliran masuk ke sirkulasi paru mungkin
diperlukan untuk mencapai distribusi aliran yang optimal antara dua tempat aliran masuk.10

Konsep kompetisi aliran atau hipoksia diferensial hanya relevan jika ventrikel kiri
mengejeksikan darah yang minim oksigen. Jika ventrikel kiri tidak mengalami hal tersebut
atau fungsi paru-paru tetap terjaga, fenomena sirkulasi ganda menjadi kurang penting secara
klinis.10
Gambar 5
Fenomena watershed selama ECMO veno-arterial dilihat dengan computed tomography. Aliran darah
antegrade (kontras rendah) dari jantung bersaing dengan aliran darah retrograde (kontras tinggi) dari
ECMO di aorta, mengakibatkan fenomena daerah watershed (panah). Terlihat computed tomography
pasien dengan emboli paru dan penurunan curah jantung menunjukkan watershed yang agak
proksimal, mengakibatkan perfusi arteri karotis kanan dengan "darah jantung" (gelap) dan arteri
karotis kiri dengan "darah ECMO" (cerah, panah). 11

Tekanan darah dan aliran total (curah jantung + aliran ECMO) penting untuk perfusi organ
yang adekuat. Pompa sentrifugal (paling sering digunakan pada sirkuit ECMO perifer)
bergantung pada beban awal (preload) dan beban setelahnya (afterload). Aliran dapat turun
baik karena penurunan aliran masuk (hipovolemia, trombosis, pneumotoraks tension, bekuan
darah dalam perikardium) atau peningkatan afterload (obstruksi mekanis kanula, peningkatan
SVR, tekanan arteri tinggi). Optimalisasi aliran dicapai dengan pengaturan yang baik
terhadap ketiga variabel ini: preload, afterload dan kecepatan pompa (RPM). Penyesuaian
dosis vasopressor atau vasodilator yang diberikan secara hati-hati memungkinkan agar
tekanan darah arteri bertahan rata-rata dalam kisaran optimal 65-90 mm Hg. Laju aliran harus
diatur pada tingkat yang cukup untuk penghantaran oksigen dan perfusi organ tetapi tidak
terlalu tinggi untuk mencegah ventrikel kiri melawan afterload yang berlebihan (yang dapat
menyebabkan distensi dan trombosis ventrikel kiri dan root aorta). Adanya pulsatilitas
monitor gelombang arteri adalah cara termudah untuk memastikan bahwa keluaran ventrikel
kiri terjaga dengan baik. Pemeriksaan ECHO rutin juga dapat dilakukan untuk tujuan tersebut
dan memastikan adanya pembukaan katup aorta serta untuk memantau proses pemulihan
fungsi jantung dan memandu proses penyapihan dari ECMO.10

Hanya ada sedikit bukti mengenai durasi optimal penggunaan ECMO dan waktu terbaik
untuk penyapihan. Protokol dari tiap departemen dan kebutuhan klinis tiap individu
menentukan kerangka waktu dan teknik penghentian bantuan. Manfaat potensial untuk
melanjutkan ECMO dengan harapan perbaikan fungsi organ akhir dan pemulihan jantung
harus dipertimbangkan terhadap risiko komplikasi metode bantuan sirkulasi mekanis ini
(perdarahan, trombosis, diseksi dan ruptur vaskular, iskemia tungkai, trombosis jantung,
hipoksia koroner). Secara umum telah diterima bahwa waktu satu minggu biasanya cukup
untuk mengoptimalkan fungsi organ dan kemudian melanjutkannya ke dekanulasi (apabila
kondisi jantung kembali pulih) atau sebagai jembatan menuju bantuan hidup yang lebih tahan
lama (VAD atau transplantasi jantung).10

Kanulasi VV-ECMO
Pada VV-ECMO darah ditarik ke dalam sirkuit, kemudian dioksigenasi dan dilakukan
pembuangan CO2, lalu dialirkan kembali ke sistem vena pasien. Oleh karena itu, konfigurasi
ini bergantung pada sirkulasi pasien sendiri dan memerlukan fungsi jantung yang masih
memadai. Mode ini digunakan pada kerusakan paru yang tidak responsif terhadap bantuan
ventilator dan perawatan medis yang optimal. Menurut pedoman ELSO, indikasi VV-ECMO
meliputi: gagal napas hipoksik dengan PaO2 / FiO2 <100 mmHg dan / atau skor Murray 3–4;
Retensi CO2 meskipun dengan bantuan ventilator mekanik yang maksimal; sindrom
kebocoran udara yang parah; pasien yang memburuk yang terdaftar akan menjalani
transplantasi paru; dan kolaps pernapasan mendadak (asfiksia, emboli paru).10
Gambar 6
Veno-venous ECMO: darah ditarik dari vena cava inferior lalu melewati oksigenator dan
dikembalikan ke sistem vena pasien lewat atrium kanan. 10

Mayoritas pasien yang dibantu oleh VV-ECMO mengalami pemulihan fungsi pernapasan,
tetapi teknik ini juga dapat digunakan untuk menjembatani pasien menuju transplantasi paru.
Mode ini tidak boleh digunakan pada kondisi kegagalan multi-organ, serta penyakit terminal
yang tidak dapat disembuhkan akibat kerusakan neurologis.10

Teknik kanulasi tradisional melibatkan kanulasi vena femoralis untuk drainase darah dan
vena jugularis interna untuk aliran balik vena. Kanula ukuran besar (23-31 Fr) digunakan
untuk drainase vena sedangkan yang lebih kecil (15-19 Fr) cukup untuk aliran balik vena.
Ujung kanula harus berada pada level atrial-caval junctions. Posisi kanula yang benar sangat
penting untuk mencegah resirkulasi darah yang teroksigenasi di antara dua kanula. Oleh
karena itu, pemasangan kanula biasanya difasilitasi oleh ekokardiografi dan fluoroskopi.
Kombinasi lain menggunakan pendekatan femoralis dengan menarik darah dari vena cava
inferior dengan kanula yang lebih pendek, dan mengembalikannya langsung ke atrium kanan.
Resirkulasi bisa menajadi lebih bermasalah pada teknik ini, tetapi teknik ini dapat mencegah
kanulasi dan cedera pembuluh darah di daerah leher.10

Cara alternatif untuk membuat akses vaskular untuk VV-ECMO adalah penggunaan kanula
bikaval lumen ganda (AVALON ELITE® Bi-Caval Dual Lumen Catheter, Maquet). Kanula
ini memiliki tiga port: proksimal, medial dan distal. Port distal terletak di ujung kanula dan
harus diposisikan tepat di bawah persambungan atrium-IVC — port ini berfungsi menarik
darah dari IVC. Port proksimal mengalirkan darah dari SVC. Port tengah terletak di RA dan
menghadap katup trikuspid. Port ini dirancang untuk mengembalikan darah yang
teroksigenasi dari sirkuit ECMO (21). Manfaat kanula Avalon yakni mengurangi risiko
perdarahan karena hanya satu pembuluh darah yang dikanulasi, tingkat resirkulasi yang lebih
rendah, dan lebih mudah untuk mobilisasi. Prinsip serupa penggunaan kanula tunggal untuk
drainase dan aliran balik diimplementasikan pada Paraglide Dual Lumen Cannula (Chalice,
Nottinghamshire, Inggris) dengan lumen drainase yang lebih besar secara signifikan.10

Masalah utama pada ECMO VV adalah aliran yang bisa tidak adekuat. Tidak jarang pasien
dengan gagal napas ekstrim mengalami sepsis dan memiliki curah jantung suprafisiologis.
Aliran VV ECMO dibatasi hingga 5–6 L / menit dan mungkin tidak cukup dalam melakukan
oksigenasi volume darah yang bersirkulasi secara proporsional. Oleh karena itu, pasien dapat
tetap mengalami hipoksemia meskipun telah mendapat bantuan VV ECMO. Penambahan
kanula drainase kedua dapat memperbaiki aliran tetapi membawa risiko tambahan yakni
kerusakan pembuluh darah dan pembekuan darah. Risiko signifikan lainnya selama
penggunaan VV ECMO adalah resirkulasi darah yang teroksigenasi (dihindari dengan
menggunakan kanula lumen ganda dan penempatan kanula tunggal yang teliti), cedera
pembuluh darah, trombosis, dan infeksi.10

KONFIGURASI ECMO YANG DAPAT DIGUNAKAN PADA COVID-19

Kondisi pertama (Gambar 7) yang merupakan indikasi ECMO pada pasien COVID-19 adalah
pneumonia berat dengan gangguan pernapasan akut yang refrakter terhadap manajemen
konvensional yang optimal termasuk strategi ventilator perlindungan paru standar, posisi
pronasi, blokade neuromuskuler, dan optimalisasi volume. Pada kasus ini, ECMO V-V
diindikasikan dan kriteria pemasangannya adalah PaO2/FiO2 < 100 mmHg dan/atau PH
darah arteri < 7,2 dan PaCO2 > 60 mmHg. Parameter tambahan yang perlu dipertimbangkan
adalah ventilasi mekanis < 7 hari, usia < 65 tahun, frekuensi nafas dari ventilator < 35 kali
per menit, dan plateau pressure > 30 cm H2O. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
penggunaan awal V-V ECMO pada gangguan pernapasan dapat meminimalisir tekanan
pernapasan, mengurangi inflamasi paru dan sistemik serta disfungsi multi-organ yang parah.
Oleh karena itu, ECMO V-V adalah pilihan yang layak pada pasien COVID yang tidak
berespon terhadap intervensi konvensional dan dapat menghasilkan proteksi paru serta
perbaikan kondisi umum.12

Gambar 7
Konfigurasi ECMO yang mungkin pada COVID-19; ARDS, acute respiratory distress syndrome;
ECMO, extracorporeal membrane oxygenation; V-A, veno-arterial; V-V, veno-venous; V-VA, veno-
venoarterial; VV-A, venovenous-arterial12

Kondisi lain yang mungkin terjadi adalah miokarditis berat (Gambar 7) yang dapat berlanjut
menjadi disfungsi jantung. Selain itu, virus juga dapat memperburuk penyakit penyerta yang
menyebabkan gagal jantung iskemik serta memicu kardiomiopati terkait sepsis atau situasi
terkait syok septik. Semua kondisi ini memerlukan veno-arterial (V-A ECMO) yang dipasang
sebagai bantuan utama.12

Penatalaksanaan ECMO bersifat kompleks dan dinamis sesuai dengan onset komplikasi dan
proses patologis. ECMO V-V pada pasien COVID-19 dapat dipersulit oleh syok septik dan
kardiogenik disertai kegagalan multi-organ refrakter serta aritmia jantung yang mungkin
memerlukan penyesuaian pada konfigurasi primer ECMO [16]. Dalam kondisi seperti itu,
pembebasan beban biventrikel yang optimal dengan dukungan ECMO aliran tinggi secara
bersamaan serta perfusi paru parsial dengan darah yang teroksigenasi mungkin diperlukan
dan dapat dicapai dengan menambahkan kanula aliran keluar ekstra. Penambahan ini
menghasilkan ECMO veno-venoarterial (V-VA). ECMO hibrid juga mungkin diperlukan jika
ECMO V-A adalah pendekatan pertama untuk kasus insufisiensi pernapasan parah yang
semakin parah dengan hipoksemia refrakter. Kondisi ini dapat diatasi dengan pemasangan
kanula aliran masuk ekstra untuk meningkatkan oksigenasi (drainase yang lebih banyak
sehingga aliran perfusi menjadi lebih tinggi) dan kebutuhan metabolik. Modifikasi ini
menghasilkan ECMO venovenosa-arterial (VV-A). Situasi lain yang mungkin memerlukan
perubahan konfigurasi adalah berlanjutnya komplikasi yang terkait dengan lokasi atau akses
(yaitu, perdarahan pada lokasi akses vaskular atau oksigenasi diferensial).12

KONTRAINDIKASI ECMO PADA PASIEN COVID-19

Kontraindikasi penggunaan ECMO pada pasien COVID-19 yang sakit kritis dibagi menjadi
kontraindikasi relatif dan absolut. Kontraindikasi relatif meliputi:13
1. Usia ≥ 65 year
2. Obesitas dengan IMT ≥ 40
3. Kondisi imunokompromis
4. Tidak ada pembuat keputusan medis/wali pasien yang legal
5. Gagal jantung sistolik kronik tingkat lanjut
6. Kebutuhan vasopressor dosis tinggi (dan tidak dipertimbangkan untuk dipasang VA
atau V-VA ECMO)

Sedangkan kontraindikasi absolut adalah sebagai berikut:13

1. Usia sangat lanjut
2. Kategori Clinical Frailty Scale ≥ 3
3. Ventilasi mekanis > 10 hari
4. Komorbid mendasar yang signifikan:
a. CKD > stage III
b. Sirosis
c. Demensia
d. Penyakit neurologis yang tidak berpotensi direhabilitasi
e. Keganasan yang bermetastasis
f. Penyakit paru tahap lanjut
g. Diabetes yang tidak terkontrol dengan disfungsi organ kronis
h. Severe deconditioning
i. Malnutrisi energi protein
j. Penyakit vascular perifer yang berat
k. Kondisi medis lain yang membatasi fungsi hidup
l. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari
5. Kegagalan organ multipel yang berat
6. Kerusakan neurologis akut yang berat seperti anoksia, stroke
7. Perdarahan yang tidak terkontrol
8. Kontraindikasi terhadap antikoagulan
9. Ketidakmampuan menerima produk darah
10. RJP yang sedang berlangsung

PENUTUP

Meskipun penelitian mengenai penggunaan ECMO pada COVID-19 masih sedikit, ECMO
dapat dipertimbangkan sebagai intervensi awal untuk pasien yang mengalami gagal napas
berat, apabila tidak ada perbaikan setelah dilakukan perawatan konvensional yang optimal,
termasuk posisi pronasi. Tindak lanjut jangka panjang dari pasien-pasien yang mendapat
terapi ECMO juga diperlukan untuk mengevaluasi potensi gejala sisa COVID-19 pada paru,
fisik, dan psikologis.1

Penting sekali untuk mempelajari dan memahami kondisi pandemi saat ini, untuk
menentukan rasio risiko-manfaat ECMO pada COVID-19. Terapi ECMO dan COVID-19
sendiri berhubungan erat dengan perubahan tertentu yang seringkali sinergis pada status
hematologis dan inflamasi pasien, sehingga keberhasilan ECMO sangat bergantung pada
pengalaman pusat kesehatan yang familiar dengan penggunaan mode bantuan hidup ini.12

DAFTAR PUSTAKA
1. Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, Monsel A, Voiriot G, Levy D et al. Extracorporeal
membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome associated with
COVID-19: a retrospective cohort study. Lancet [online] 2020 Aug [cited 8 Sep 2020]
Available from: URL: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-
2600(20)30328-3/fulltext
2. Savarimuthu S, BinSaeid J, Harky A. The role of ECMO in COVID‐19: Can it
provide rescue therapy in those who are critically ill? J Card Surg 2020; 35: 1298-
1301.
3. Lequier L, Horton SB, McMullan DM, Bartlett RH. Extracorporeal membrane
oxygenation circuitry. Pediatr Crit Care Med 2013; 14(501): S7–12.
4. Cho HJ, Heinsar S, Jeong IS, Shekar K, Li Bassi G, Jung JS et al. ECMO use in
COVID-19: lessons from past respiratory virus outbreaks—a narrative review. Crit
Care 2020; 24:301
5. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoue S, Guervilly C et al.
Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome.
N Engl J Med 2018; 378: 1965‐ 1975.
6. Ferguson ND, Fan E, Camporota L, Antonelli M, Anzueto A, Beale R et al. The
Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary
material. Intensive Care Med 2012; 38: 1573-1582
7. Mustafa AK, Alexander PJ, Joshi DJ, Tabachnick DR, Cross CA, Pappas PS et al.
Extracorporeal membrane oxygenation for patients with COVID-19 in severe
respiratory failure. JAMA Surg [online] 2020 Aug [cited 8 Sep 2020]. Available
from: URL: https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2769429
8. Toomasian JM, Lawson S, Harris WE. The Circuit. In: Annich GM, Lynch WR,
MacLaren G, Wilson JM, Bartlett RH, editors. Extracorporeal cardiopulmonary
support in critical care. Extracorporeal Life Support Organization, 2012. p. 107–132
9. Horton S, Thuys C, Bennett M, Augustin S, Rosenberg M, Brizard C. Experience
with the JostraRotaflow and QuadroxD oxygenator for ECMO. Perfusion 2004; 19:
17–23
10. Pavlushkov E, Berman M, Valchanox K. Cannulation techniques for extracorporeal
life support. Ann Transl Med 2017; 5(4): 70.
11. Napp LC, Kühn C, Hoeper MM, Vogel-Claussen J, Haverich A, Schafer A,
Bauersachs J. Cannulation strategies for percutaneous extracorporeal membrane
oxygenation in adults. Clin Res Cardiol 2016; 105(4): 283-96.
12. Kowalewski M, Fina D, Slomka A, Raffa GM, Martucci G, Lo V et al. COVID-19
and ECMO: the interplay between coagulation and inflammation—a narrative review.
Critical Care 2020; 24:205
13. Extracorporeal Life Support Organization COVID-19 Interim
Guidelines. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO%20covid%20guidelines
%20final.pdf. Accessed 8 Sep 2020.