Form A Tps003 Onto

BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN BONTOMATENE
Alamat : Jalan Pendidikan No.15 Batangmata, Kode Pos 92854
Email : panwascam.bontomatene@gmail.com
FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
I. DATA PENGAWAS:
a. Nama/Tim Pengawas : Syamsuddin
b. Jabatan : Pengawas TPS
c. Alamat/Domisili : Dusun Ontosapo Desa Onto
II. KEGIATAN PENGAWASAN:

a. Tahapan yang diawasi : Pengumuman Hari, Tanggal dan Lokasi Pemungutan
Suara
b. Bentuk Pengawasan : Langsung
c. Pihak yang diawasi : KPPS TPS 003 Desa Onto
d. Hari : Jumat
Tanggal :4
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : 16.00 WITA
Tempat : Dusun Ontosapo
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:
Pengumuman Hari, Tanggal dan Lokasi Pemungutan Suara Desa Onto TPS 003 telah
dilaksanakan oleh KPPS yang terdiri dari Ketua dan anggota yaitu Roswati, Siti Hardianti
Rukmana, Nur Ihsan, Rosmawati, Andi Nur Fitriani, Ilham Hendriawan dan Rosnawati.
Pengumuman disampaikan melalui pengeras suara di Mesjid
IV. DUGAAN PELANGGARAN : Tidak ada
V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

a. Tempat Kejadian :
b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :
VI. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN KETENTUAN DALAM

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN:
VII. SAKSI-SAKSI:
a. Nama Pertama :
b. Nama Kedua :
VIII. BUKTI PENDUKUNG:

a.
Ontosapo, 4 Desember 2020
Pengawas TPS,
SYAMSUDDIN
BAWASLU
FORMULIR MODEL A
I. DATA PENGAWAS:

d. Tahapan yang diawasi : Penyaluran C-Pemberitahuan
e. Bentuk Pengawasan : Langsung
f. Pihak yang diawasi : KPPS TPS 003 Desa Onto
g. Hari : Minggu
Tanggal :6
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : 10.00 WITA - selesai
Penyaluran C-Pemberitahuan TPS 003 Desa Onto telah dilaksanakan oleh KPPS,
C-Pemberitahuan yang berhasil disalurkan sebanyak 172 pemilih dari 206 pemilih di DPT.
Terdapat 34 C-Pemberitahuan yang tidak tersalur 20 Laki-laki dan 14 Perempuan dan ada 4
pemilih Tambahan.

b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :

VII. SAKSI-SAKSI:
a. Nama Pertama :
b. Nama Kedua :

a.
Pengawas TPS,
SYAMSUDDIN
BAWASLU
FORMULIR MODEL A
I. DATA PENGAWAS:

d. Tahapan yang diawasi : Hari Tenang
g. Hari : Minggu - Selasa
Tanggal :6-8
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : 07.00- selesai
Pada hari tenang suasana di wilayah TPS 003 Desa Onto aman dan tertib.

b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :

VII. SAKSI-SAKSI:
a. Nama Pertama :
b. Nama Kedua :

a.
Pengawas TPS,
SYAMSUDDIN
BAWASLU
FORMULIR MODEL A
I. DATA PENGAWAS:

d. Tahapan yang diawasi : Pembuatan TPS
g. Hari : Selasa
Tanggal :8
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : 09.30 WITA
Pembuatan TPS dihadiri oleh semua anggota KPPS dan PAM TPS serta
simpatisan.Pembuatan TPS dimulai pukul 09.30 Wita bertempat di halaman SDI 64
Kepulauan Selayar.

b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :

VII. SAKSI-SAKSI:
a. Nama Pertama :
b. Nama Kedua :

a.
Pengawas TPS,
SYAMSUDDIN
BAWASLU
FORMULIR MODEL A
I. DATA PENGAWAS:

d. Tahapan yang diawasi : Pendistribusian Logistik Pemilu kepada KPPS
g. Hari : Selasa
Tanggal :8
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : 19.00 WITA
Penyerahan Logistik Pemilu oleh PPS Desa Onto diwakili oleh Haeruddin sebagai ketua
kepada KPPS TPS 003 diwakili oleh Roswati sebagai ketua dilaksanakan pada pukul 19.00
Wita bertempat di Sekretariat PPS Desa Onto. Logistik yang diterima semuanya cukup dan
lengkap serta dalam keadaan baik.

b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :

VII. SAKSI-SAKSI:
a. Nama Pertama :
b. Nama Kedua :

a.
Pengawas TPS,
SYAMSUDDIN
BAWASLU
FORMULIR MODEL A
I. DATA PENGAWAS:

d. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara
g. Hari : Rabu
Tanggal :9
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : 06.00-1300 WITA
Sebelum Rapat Pemungutan suara dibuka KPPS memeriksa TPS dan sarana pelaksanaan
pemungutan dan perhitungan suara, menempatkan kotak suara di depan meja ketua KPPS,
memasang DPT, DPPh dan Daftar Pasangan Calon dengan Visi misinya, menerima mandate
saksi dan membagikan DPT kepada saksi dan PTPS. Rapat pemungutan suara dibuka oleh
Ketua KPPS (Roswati) tepat pukul 07.00 Wita dilanjutkan dengan pengambilan sumpah janji
anggota KPPS (Siti Hardianti Rukmana, Nur Ihsan, Rosmawati, Andi Nur Fitriani, Ilham
Hendriawan dan Rosnawati dan PAM TPS (Risal dan Muhammad Risal), Ketua KPPS
dibantu anggota KPPS membuka kotak suara dan memeriksa perlengkapan pemungutan dan
perhitungan suara, mengeluarkan, mengidentifikasi, menata dan menghitung jumlah setiap
jenis dokumen dan peralatan TPS, memeriksa sampul yang berisi surat suara masih dalam
keadaan tersegel, menghitung dan mencatat jumlahnya. Ketua KPPS memperlihatkan kotak
suara yang sudah kosong kepada pemilih, saksi dan pengawas TPS serta menggembok
kembali kotak suara. Ketua KPPS menjelaskan secara singkat tatacara pencoblosan dan suara
sah dan tidak sah kepada pemilih, saksi dan PTPS. Selanjutnya PAM TPS di pintu masuk
memeriksa suhu tubuh pemilih kemudian mempersilahkan pemilih untuk mendaftar kepada
KPPS 04 dengan menyerahkan C-Pemberitahuan dan KTP elektonik/Suket, Pemilih mengisi
dan menandatangani daftar hadir kemudian duduk di kursi yang telah disediakan untuk
menunggu panggilan, KPPS 05 menyerahkan C-Pemberitahuan pemilih kepada KPPS 02,
Ketua KPPS menandatangani Surat Suara dan memanggil pemilih berdasarkan urutan
kehadiran, memberikan Surat Suara kepada pemilih dan mengarahkan ke bilik suara.
Anggota KPPS 06 memandu dan memastikan pemilih memasukkan surat suara ke dalam
Kotak Suara, Anggota KPPS 07 mengarahkan dan memastikan pemilih yang akan keluar
TPS ditetesi tinta salah satu jari tangannya sebatas pangkal kuku, petugas ketertiban di pintu
keluar mengarahkan pemilih yang sudah memilih ke pintu keluar TPS. Pemilih yang
terdaftar di DPT yang menggunakan hak pilihnya di TPS 003 Desa Onto sebanyak 171 orang
Laki-laki 83 orang dan Perempuan 88 orang dan Pemilih Tambahan yang dating mencoblos
pada pukul 12.00 Wita sebanyak 4 orang Laki-laki 2 orang dan Perempuan 2 orang. Jadi,
total yang menggunakan hak pilih di TPS 003 Desa Onto sebanyak 175 orang. Yang tidak
menggunakan hak pilihnya sebanyak 35 orang Laki-laki 20 orang dan Perempuan 15 orang.

b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :

VII. SAKSI-SAKSI:
a. Nama Pertama :
b. Nama Kedua :

a.
Pengawas TPS,
SYAMSUDDIN
BAWASLU
FORMULIR MODEL A
I. DATA PENGAWAS:

d. Tahapan yang diawasi : Perhitungan Suara
g. Hari : Rabu
Tanggal :9
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : 13.30 WITA
Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS mengatur tempat dan perlengkapan rapat perhitungan
suara, memasang formular model C Plano di papan pengumuman, menempatkan Kotak Suara
di dekat meja ketua KPPS. Mempersilahkan saksi dan Pengawas TPS menempati tempat
duduk yang telah disediakan. Ketua KPPS mengatur pembagian tugas anggota KPPS demi
kelancaran rapat perhitungan suara. Setelah semua anggota KPPS, PAM TPS, Saksi dan
Pengawas TPS sudah pada tempat masing-masing Ketua KPPS membuka rapat perhitungan
suara. Ketua dibantu KPPS 2 membuka kotak suara, mengeluarkan Surat Suara, menghitung
dan menyusun Surat Suara serta mengumumkan dan mencatat jumlahnya, mencocokkan
jumlah Surat Suara yang terdapat di dalam kotak suara dengan jumlah pemilih yang hadir
dalam formular Model C daftar hadir DPT, C daftar hadir DPPh dan C daftar hadir DPTb.
Anggota KPPS 2 membuka Surat Suara satu per satu untuk diserahkan kepada Ketua KPPS.
Ketua KPPS meneliti tanda coblos yang terdapat pada Surat Suara dan menentukan sah atau
tidak sahnya Surat Suara serta menunjukkan kepada Saksi, Pengawas TPS, anggota KPPS,
Pemantau dan Pemilih/masyarakat yang hadir dan hasil penelitiannya diumumkan dengan
suara yang terdengar jelas. Anggota KPPS 3 dan KPPS 4 mencatat hasil perhitungan suara ke
dalam formular Model C Hasil dengan cara tally (IIII) dan untuk setiap kolom maksimal 5
(lima suara) setelah Ketua KPPS mengucapkan: SAH/TIDAK SAH. Anggota KPPS 5
melipat Surat Suara yang telah diumumkan sah dan tidak sah, Anggota KPPS 6 dan KPPS 7
menyusun serta mengelompokkan Surat Suara yang dinyatakan SAH dikelompokkan
berdasarkan masing-masing suara sah untuk Pasangan Calon dan Surat Suara yang
dinyatakan TIDAK SAH. Anggota KPPS 3 dan KPPS 4 mengisi data suara sah dan tidak sah
dalam formular Model C Hasil. Ketua KPPS dibantu anggota KPPS menyalin data formulir
model C Hasil ke dalam formular C Hasil Salinan dan ditandatangani oleh Ketua KPPS,
anggota KPPS dan Saksi Peserta Pemili yang hadir. Proses Perhitungan Suara berjalan
dengan lancar dan tertib, tidak ada keberatan dari saksi pasangan calon. Jumlah surat suara di
dalam kotak suara sebanyak 175 surat suara. Jumlah perolehan suara Paslon 01 sebanyak 42
suara, jumlah perolehan suara Paslon 02 sebayak 127 suara dan jumlah suara tidak sah
sebanyak 6 suara. Jumlah suara sah sebanyak 169 suara. Masing-masing saksi dan Pengawas
TPS telah menerima formular C Hasil Salinan dari KPPS dan KPPS telah menempel
Formulir C Hasil Salinan di dekat TPS 003 sebagai Pengumuman hasil pemilu.

b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :

VII. SAKSI-SAKSI:
a. Nama Pertama :
b. Nama Kedua :

a.
Pengawas TPS,
SYAMSUDDIN

Form A Tps003 Onto

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form A Tps003 Onto

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

II. KEGIATAN PENGAWASAN:

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

VI. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN KETENTUAN DALAM

VIII. BUKTI PENDUKUNG:

Ontosapo, 4 Desember 2020

II. KEGIATAN PENGAWASAN:

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

VI. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN KETENTUAN DALAM

VIII. BUKTI PENDUKUNG:

Ontosapo, 6 Desember 2020

II. KEGIATAN PENGAWASAN:

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

VI. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN KETENTUAN DALAM

VIII. BUKTI PENDUKUNG:

Ontosapo, 8 Desember 2020

II. KEGIATAN PENGAWASAN:

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

VI. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN KETENTUAN DALAM

VIII. BUKTI PENDUKUNG:

Ontosapo, 8 Desember 2020

II. KEGIATAN PENGAWASAN:

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

VI. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN KETENTUAN DALAM

VIII. BUKTI PENDUKUNG:

Ontosapo, 8 Desember 2020

II. KEGIATAN PENGAWASAN:

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

IV. DUGAAN PELANGGARAN : Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

VI. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN KETENTUAN DALAM

VIII. BUKTI PENDUKUNG:

Ontosapo, 9 Desember 2020

II. KEGIATAN PENGAWASAN:

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

IV. DUGAAN PELANGGARAN : Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

VI. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN KETENTUAN DALAM

VIII. BUKTI PENDUKUNG:

Ontosapo, 9 Desember 2020

Anda mungkin juga menyukai