SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
NO. HP : ……………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini bersedia mengikuti seleksi Anggota Luar Biasa (ALB) yang diselenggarakan oleh Pengurus
Daerah Jakarta Selatan Ikatan Notaris Indonesia (INI) dengan Protokol Covid terkait dengan hal tersebut,
saya menyatakan :

1. Bersedia mengikuti seleksi ALB dengan mematuhi protokol covid, antara lain : pada saat seleksi
dalam kondisi sehat (tidak flu, batuk, dll), menggunakan masker, menggunakan face shield
(bilamana diperlukan), menjaga jarak pada saat pelaksanaan seleksi.
2. Bersedia untuk menjaga kebersihan diri (mencuci tangan), menggunakan peralatan tulis sendiri
pada saat seleksi.
3. Apabila pada saat pelaksanaan seleksi suhu tubuh lebih dari 37,3 sehingga tidak dapat
mengukuti seleksi, maka saya bersedia untuk dijadwalkan ulang seleksi sesuai jadwal yang akan
dibuat oleh Pengurus Daerah Jakarta Selatan INI.
4. Apabila ada perubahan kebijakan dari Pemerintah Daerah DKI Jakarta mengenai Pembatasan
Sosial Berskala Besar (PSBB), sehingga Pengurus Daerah Jakarta Selatan INI menunda
pelaksanaan seleksi ALB, maka saya akan mengikuti jadwal yang akan ditetapkan oleh pengurus
Daerah Jakarta Selatan INI.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat di ___________ , pada tanggal ____________ untuk dipergunakan
dimana diperlukan.

Yang Membuat Pernyataan,

Mataerai Rp. 6000

____________________