LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA LANSIA DENGAN GANGGUAN MOBILISASI

DisusunOleh :
Nama : Lia Khairizziah
NIM : 37202000008

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN IMMOBILISASI
I. Konsep Dasar
A. Definisi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah
dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi
diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya
penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008).
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan
aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan dimana individu yang
mengalami atau beresiko mengalami keterbatasn gerakan fisik. Individu yang
mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan fisik antara lain : lansia, individu
dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih,
individu yang kehilangan fungsi antaomi akibat perubahan isiolohi (kehilangan fungsi
motorik, klien dengan stroke, klien pengguna kursi roda), penggunaan alat eksternal
(seperti gips atau traksi) dan pembatasan gerakan volunteer (Potter&Perry,2005)

B. Klasifikasi
1. Jenis Mobilitas

a. Mobilitas penuh.
Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas
sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari- hari.
Mobilitas penuh ini merupakan saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat
mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
b. Mobilitas sebagian.
Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan
tidak mampu bergerak secara bebas karena di pengaruhi oleh gangguan saraf
motorik dan saraf sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada
kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien paraplegi
 dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilngan
kontrol mekanik dan sensorik.
Mobilitas sebagian di bagi menjadi 2 jenis, yaitu :
1) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat
disebabakan oleh trauma reversibel padasistem muskuloskeletal,
contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
2) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut
disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang refersibel. Contohnya
terjadinya hemiplegi karena stroke, paraplegi karena cedera tulang
belakang,poliomelitiskarenaterganggunyasistemsarafmotorikdan
sensoris.
2. Rentang Gerak dalam mobilisasi
Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :

a. Rentang gerak pasif

Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan
persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat
mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.

b. Rentang gerak aktif

Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien
menggerakkan kakinya.

c. Rentang gerak fungsional

Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas
yang diperlukan (Carpenito, 2000).
2. Jenis Immobilitas:
Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas
antara lain :
a. Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang
 disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orangtersebut.
b. Imobilitas intelektual : kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya
pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada
kasus kerusakan otak.
c. Imobilitas emosional : kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau
kehilangan seseorang yang dicintai.
d. Imobilitas sosial : kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial
yang sering terjadi akibat penyakit.

C. Etiologi
1. Penyebab
Penyebab utama immobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psiokologis.
Penyebabsecaraumum:
a. Kelainanpostur
b. Gangguan perkembangan otot
c. Kerusakan system sarafpusat
d. Trauma langsung pada system musculoskeletal danneuromuscular
e. Kekakuan otot

Kondisi – kondisi yang menyebabkan immobilisasi antara lain (Restrick, 2005) :

a. Fall
b. Fracture
c. Stroke
d. Postoperative bedrest
e. Dmentia andDepression
f. Instability
g. Hipnoticmedicine
h. Impairment ofvision
i. Polipharmacy
j. Fear of fall
2. Faktor – faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi
a. Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin
tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat
meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan
tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara
yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan
seorang pramugari atau seorang pemabuk.
b. Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi
mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untuk
mobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi.
Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada
kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu
misalnya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakitkardiovaskuler.
c. Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas
misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda
mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala
keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan
seorang wanita madura dansebagainya.
d. Tingkatenergy
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi
sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi
dengan seorang pelari.
e. Usia dan statusperkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasnya dibandingkan
dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya
akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang
seringsakit.
D. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal,
sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang
karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem
pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi
isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik
menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan
atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep.
Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun
kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi
meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan
pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini
menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi
paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati
seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal.
Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas
dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah
suatu keadaan tegangan otot yangseimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang
bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan
mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah
rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan
ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi
organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan
sel darah merah.
E. Pathway

Mobilisasi

Tidak mampu beraktifitas

Tirah baring yang lama

Kehilangan daya Gangguan

Jaringan kulit Gastrointestinal
otot fungsi paru
yang tertekan
paru
Gangguam
Penurunan otot katabolisme
Perubahan sistem
Penumpukan
intragumen kulit
Perubahan sekret
Anoeksia
sistem
Kontriksi
muskuluskeletal Sulit batuk pembuluh darah Nitrogen tidak
efektif
Hambatan
mobilitas fisik Ketidakefektifan Sel kulit mati Kemunduran
bersihan jalan
infekdefekasi
nafas
Dekubitus

Kerusakan integritas Konstipasi

kulit
F. Tanda dan gejala
1. Kontraktursendi
Disebabkan karena tidak digunakan atrofi dan pendekatan saraf otot.
2. Perubahan eliminasiurine
Eliminasi urine pasien berubah karena adanya imobilisasi pada posisi tegak lurus,
urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu masuk ke dalam ureter dan kandung
kemih akibat gaya gravitasi.
3. Perubahan sistemintegument
Dekubitus terjadi akibat iskemia dan anoreksia jaringan. Jaringan yang tertekan,
darah membentuk dan kontriksi kuat pada pembuluh darah akibat tekanan persistem
pada kulit dan struktur di bawah kulit sehingga respirasi selular terganggu dan sel
menjadi mati.
4. Perubahanmetabolik
Ketika cidera atau stres terjadi, sistem endokrin memicu serangkaian respon yang
bertujuan untuk mempertahankan tekanan darah dan memeliharahidup.
5. Perubahan sistem muskulusskeletal
Keterbatasan mobilisasi mempengaruhi otot klien melalui kehilangan daya tahan,
penurunan massa otot atrofi dan penurunan stabilitas.
6. Perubahan pada sistemrespiratori
Klien dengan pasca operasi dan imobilisasi beresiko tinggi mengalami komplikasi
pada paru- paru.

G. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan
hubungan tulang.
b. CT scan (Computed Tomography)
c. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive,
yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk
memperlihatkan abnormalitas.
d. Pemeriksaan Laboratorium:
 Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT
↑ pada kerusakan otot

H. Penatalaksanaan
1. Membantu pasien duduk di tempattidur
Tindakan ini merupakan salah satu cara mempertahankan kemampuan mobilitas
pasien. Tujuan :

a. Mempertahankankenyamanan
b. Mempertahankan toleransi terhadapaktifitas
c. Mempertahankankenyamanan
2. Mengatur posisi pasien di tempattidur

a. Posisi fowler adalah posisi pasien setengah duduk/duduk

Tujuan:
1) Mempertahankankenyamanan
2) Menfasilitasi fungsipernafasan
b. Posisi sim adalah pasien terbaring miring baik ke kanan atau kekiri Tujuan:
1) Melancarkan peredaran darah keotak

2) Memberikankenyamanan

3) Melakukanhuknah

4) Memberikan obat peranus(inposutoria)

5) Melakukan pemeriksaan daerahanus

c. Posisi trelendang adalah menempatkan pasien di tempat tidur dengan bagian
kepala lebih rendah dari bagiankaki
Tujuan : untuk melancarkan peredaran darah
d. Posisi genu pectorat adalah posisi nungging dengan kedua kaki ditekuk dan
dada menempel pada bagian atas tempattidur.
3. Memindahkan pasien ke tempat tdiur/ ke kursi roda Tujuan :

a. Melakukan otot skeletal untuk mencegahkontraktur

b. Mempertahankan kenyamananpasien
 c. Mempertahankan kontrol diripasien

d. Memindahkan pasien untukpemeriksaan

4. Membantu pasien berjalan Tujuan :

a. Toleransiaktifitas

b. Mencegah terjadinya kontraktur sendi

II. ProsesKeperawatan

A. Pengkajian
1. PemeriksaanFisik
a. Mengkaji skelettubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat
tumor tulang.Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak
dalam kesejajaran anatomis.Angulasi abnormal pada tulang panjang atau
gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patahtulang.
b. Mengkaji tulangbelakang
1) Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulangbelakang)
2) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagiandada)
3) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagianpinggangberlebihan)
c. Mengkaji systempersendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan
adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
d. Mengkaji systemotot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan
ukuranmasing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema
atau atropfi, nyeri otot.
e. Mengkaji caraberjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu
ekstremitas lebihpendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist
yangberhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara
 berjalanspastichemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah –
penyakit lowermotor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).
f. Mengkaji kulit dan sirkulasiperifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin
dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi denganmengkaji
denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.
g. Mengkaji fungsionalklien
 Kategori tingkat kemampuanaktivitas
Rentang gerak (range ofmotion-ROM)

Tipe gerakan Derajat rentang

normal

Leher, spinal, servikal

Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45

Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45

Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejau mungkin 10

Fleksi lateral : memiringkan kepala sejau mungkin ke arah 40-45

setiap bahu

Rotasi : memutar kepala sejau mungkin dalam gerakan 180

sirkuler

Bahu

Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke 180

depan ke posisi di atas kepala

Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180

Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas 180

kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala

Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang 320

tubu sejau mungkin

Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90

menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam
dan ke belakang.

Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan 90

sampai ibu jari ke atas dan samping kepala

Lengan bawa

Supinasi : memutar lengan bawa dan telapak tangan seingga 70-90

telapak tangan menghadap ke atas

Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90

menghadap ke bawah

Pergelangan tangan

Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan 80-90

bawah

Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, 80-90

dan lengan bawa berada pada arah yg sama

Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan miring Sampai 30

(medial) ke ibu jari

Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50

(medial) ke ibu jari

Jari-jari tangan

Fleksi : membuat pergelangan 90

Ekstensi : meluruskan jari tangan 90

Hiperkstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang 30-60

sejau mungkin

Ibu jari

Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan 90

telapak tangan

Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjau dari tangan 90

Pinggul

Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120

 Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang 90-12 0
lain

Lutut

Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130

Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130

Mata kaki

Dorsofleksi : menggerakkan sehingga jari-jari kaki menekuk 20-30

ke atas

Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki 45-50

menekuk ke bawah

Skala ADL (Acthyfiti Dayli Living)

1 : Pasien mampuberdiri

2 : Pasien memerlukan bantuan/ peralatanminimal

3 :Pasien memerlukan bantuan sedang/ dengan pengawasan

4 : Pasien memerlukan bantuan khusus dan memerlukan alat

5 : Tergantung secara total pada pemberian asuhan

Kekuatan Otot/ TonusOtot

1 : Otot sama sekali tidakbekerja

2 (10%) : Tampak berkontraksi/ ada sakit gerakan tahanan sewaktu jatuh

3 (25%) : Mampu menahan tegak tapi dengan sentuhan agakjauh

4 (50%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahanberat

5 (75%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan
melawan tekanan secarastimulan

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan
tampak baru terpasangnya alat CDR di leher bagian kanan, klien tampak
meringis kesakitan, skala nyeri 4 (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan klien
tampak lemah, gerakan klien tampak terbatas (D.0054)
 C. Intervensi
Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Selasa Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) Manajemen nyeri
1 7/06/21 dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam, (I.08238)
11.00 fisiologis dibuktikan maka tingkat nyeri menurun
dengan tampak baru dengan kriteria hasil: a. Observasi
a. Observasi 1. Mengetahui
terpasangnya alat CDR di
leher bagian kanan, klien Tingkat nyeri (L.08066) 1. Identifikasi lokasi, lokasi,
tampak meringis kesakitan, karakteristik, durasi, karakteristik,
skala nyeri 4 (D.0077) 1. Keluhan nyeri cukup frekuensi, kualitas, durasi, frekuensi,
menurun (4) intensitas nyeri. kualitas,
2. Meringis cukup menurun (4) intensitas nyeri.
3. Gelisah cukup menurun (4) 2. Mengetahui skala
4. Kesulitan tidur cukup 2. Identifikasi skala nyeri. nyeri.
menurun (4) 3. Mengetahui
3. Identifikasi respons nyeri respons nyeri non
non verbal. verbal.
b. Terapeutik b. Terapeutik
1. Berikan teknik Agar klien dapat
nonfarmakologis untuk mandiri dalam
mengurangi rasa nyeri mengontrol nyeri.
(terapi music). c. Edukasi
c. Edukasi 1. Agar klien
1. Jelaskan penyebab, mengetahui
periode dan pemicu nyeri penyebab,
periode dan
pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi 2. Agar klien
meredakan nyeri
 mandiri dalam
mengontrol
d. Kolaborasi nyeri.
1. Kolaborasi pemberian d. Kolaborasi
analgetik jika perlu 1. Obat nyeri dapat
meredakan nyeri
 Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Senin Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi Dukungan
2 07/06/21 berhubungan dengan nyeri keperawatan selama 3x24 jam, (I.05173) Mobilisasi (I.05173)
11.30 dibuktikan dengan klien maka tingkat nyeri menurun
tampak lemah, gerakan a. Observasi (tindakan) a. Observasi
dengan kriteria hasil:
klie1 tampak terbatas 1. Identifikasi adanya 1. Untuk
(D.0054) Tingkat nyeri (L.08066)
nyeri atau keluhan mengetahui
5. Keluhan nyeri cukup fisik lainnya adanya nyeri
menurun (4)
atau keluhan
6. Meringis cukup menurun (4)
fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi 2. Tekanan darah
fisik melakukan tinggi atau
pergerakan rendah dapat
menghambat
melakukan
latihan gerak
b. Teraupetik b. Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas 1. Mendukung
mobilisasi dengan klien untuk
alat bantu (mis. bergerak
Pagar tempat tidur) 2. Agar keluarga
2. Libatkan keluarga dapat melatih
 untuk membantu klien berjalan
pasien dalam di rumah
meningkatkan
pergerakan
c. Edukasi c. Edukasi
1. Ajarkan mobilisasi 1. Melatih klien
sederhana yang harus agar dapat
dilakukan ( mis. Duduk melakukan
ditempat tidur, duduk di mobilisasi
sisi tempat tidur) sederhana
 Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Senin Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (I.14540) Pencegahan jatuh
2 07/06/21 berhubungan dengan nyeri keperawatan selama 3x24 jam, (I.14540)
11.30 dibuktikan dengan klien maka tingkat nyeri menurun
tampak lemah, gerakan a. Observasi a. Observasi
dengan kriteria hasil:
klie1 tampak terbatas 1. Identifikasi factor risiko 1. Agar perawat
(D.0054) Tingkat nyeri (L.08066)
jatuh mengetahui
7. Keluhan nyeri cukup factor risiko
menurun (4)
jatuh klien
8. Meringis cukup menurun (4)
2. Identifikasi risiko jatuh 2. Memastikan
setidaknya sekali setiap klien aman
shift
3. Identifikasi factor 3. Menjauhi factor
lingkungan yang risiko jatuh
meningkatkan resiko
jatuh
4. Hitung risiko jatuh
4. Agar perawat
dengan menggunakan
mengetahui
skala
berapa tingkat
kategori klien
dalam skala
 5. Monitor kemampuan 5. Observasi
berpindah dari tempat tingkat toleransi
tidur ke kursi roda gerak klien
b. Terapeutik b. Terapeutik
1. Orientasi ruangan pada 1. Agar pasien dan
pasien dan keluarga keluarga tau
lokasi ruangan
sekaligus untuk
latihan gerak
klien
2. Pastikan roda tempat 2. Mencegah
tidur dan kursi roda terjadinya pasien
selalu dalam kondisi jatuh
terkunci
3. Pasang handtrail tempat 3. Mencegah
tidur pasien jatuh dari
tempat tidur
4. Gunakan alat bantu 4. Agar klien
berjalan dapat
bermobilisasi
c. Edukasi c. Edukasi
1. Anjurkan berkonsentrasi 1. Melatih klien
 untuk menjaga agar dapat
keseimbangan tubuh menjaga
keseimbangan
2. Anjurkan melebarkan 2. Melebarkan
jarak kedua kaki untuk jarak dapat
meningkatkan meningkatkan
keseimbangan saat keseimbangan
berdiri
3. Ajarkan cara 3. Agar jika klien
menggunakan bel ingin atau butuh
pemanggil untuk bantuan
memanggil perawat berpindah
perawat bias
segera
membantu
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul H., A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. Buku 1. Jakarta : Salemba Medika.
Alimul Aziz, 2006. Kebutuhan Dasar Manusia, Jilid 2. Jakarta : Salemba Medika.
Bulechec M.Gloria, Butcher K. Howard, Dochterman Joanne McCloskey. 2004. Nursing
Interventions Classification (NIC). Edisi 5. Amerika: Mosby
Joanne&Gloria. 2004. Nursing Intervension Classification Fourth Edition, USA : Mosby
Elsevier
Moorhead, Sue. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition. USA:Mosby
Elseviyer.
Mubarak, Wahit & Chayatin. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi
dalam Praktik. Jakarta : EGC.
Persatuan Perawat Indonesia.2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Cetakan II,
Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Persatuan Perawat Indonesia.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Cetakan II,
Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Persatuan Perawat Indonesia.2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Cetakan II, Jakarta
Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik,Ed.4.
Vol.2. Jakarta : EGC.
Depi Noprita.2016. Efektivitas Bladder Training Terhadap Peningkatan Fungsi Berkemih Pada
Pasien Imobilisasi Yang Terpasang Kateter Di Ruang Rawat Rsupn Dr.
Ciptomangunkusumo Jakarta Tahun 2018. Diakses Dari : Https://Pdfcoffee.Com/Bab-Ii-
Depi-Nopritapdf-Pdf-Free.Html