FORMULIR PENILAIAN PELAKSANAAN PROGRAM TERPADU P2WKSS

PROVINSI RIAU TAHUN 2020

1. KABUPATEN KOTA :

2. KECAMATAN :

3. DESA/KELURAHAN :

4. JUMLAH PENDUDUK DESA/KEL :

JUMLAH KELUARGA BINAAN/KELUARGA PRA

5. :
SEJAHTERA

6. DIBINA SEJAK TAHUN :

NILAI
NO SASARAN PENILAIAN BOBOT NILAI SUMBER DATA KETERANGAN
TERTIMBANG

I INPUT : 30%

1. Komitmen Pemangku Kebijakan - Kehadiran Kepala Daerah

a. Bupati, Camat, Lurah/Kades 80 - Pokjatap
b. Camat, Lurah/Kades 60
d. Lurah/Kades 40

2. Surat Keputusan Penunjukan Kelurahan/

Desa P2WKSS
a. Ada 80 - SK Penetapan Bupati/
b. Tidak Ada 30 Walikota
Sebutkan ..........

3. Dukungan Lintas Sektoral

a. > 5 Instansi/Unsur/Sektor 80 - Bupati/Walikota
b. < 5 Instansi/Unsur/Sektor 60 - SK Pokjatap
c. Tidak ada 30
Sebutkan

4. Rencana Kerja/Program Kerja

a. Ada (lihat dokumen) 80 - Rencana Kerja dan
b. Tidak ada 30 Implementasi

5. Data Pendukung Kegiatan ( Demografi,

Ekonomi,Kesehatan,Pendidikan,Sosbud, dll)
(lihat dokumen data)
a. Ada lengkap 80
b. Ada tidak lengkap 60
 c. Tidak ada 30

6. Sumber Dana
a. Provinsi, Kabupaten, Desa, 80
Perusahaan Swadaya
b. Kabupaten, Desa, Perusahaan, Swadaya 60
c. Desa,Perusahaan,Swadaya 50
d. Swadaya 30
Sebutkan anggarannya ...

6. Dukungan dan pembinaan TP PKK dalam

melaksanakan Program P2WKSS
a. Partisipasi TP PKK Kabupaten, Kecamatan, 90
Desa/Kelurahan dan masyarakat
b. Partisipasi TP PKK Kecamatan, 70
Desa/Kelurahan dan Masyarakat
c. Partisipasi TP PKK Desa/Kelurahan 50
dan masyarakat
d. Partisipasi masyarakat 30
Sebutkan bentuk partisipasinya ....

JUMLAH NILAI

II PROSES : 40%
A. PEMBINAAN BIDANG KESEHATAN
1. Pembinaan Posyandu - data
a. Posyandu Balita dan Posyandu Lansia 80 a. Balita, cakupan.......
b. Posyandu Balita/Posyandu Lansia 60 b. Bumil, cakupan......
c. Bufas, cakupan ......
d. Lansia, cakupan.......
- kegiatan
2. Kegiatan IVA Test
a. Ada (.......... %) 80 - penyuluhan
b. Tidak Ada 30 - pelayanan

3. Rumah Tangga PHBS - pembinaan

a. Ada (...............) 80 - penyuluhan
b. Tidak Ada 30 - pelaksanaan di RT

4. Pelayanan KB - Penyuluhan
a. Ada pelayanan (.......... Akseptor) 80 - pembinaan
b. Tidak ada 30 - pelayanan
- data akseptor
5. Posbindu - Penyuluhan
a. Ada (kegiatannya..... ) 80 - pembinaan
b. Tidak Ada 30 - pelayanan
- data
6. GSI - Penyuluhan
a. Ada Aktif 80 - pembinaan
b. Ada Tidak Aktif 60 - pelayanan
c. Tidak ada 30 - data

7. PIK Remaja - Penyuluhan

a. Ada (Kegiatannya..... ) 80 - pembinaan
b. Tidak Ada 30 - data

8. Kesehatan Lingkungan - Penyuluhan

a. Ada (Kegiatannya...... ) 80 - pembinaan
b. Tidak Ada 30 - data
- jumantik
9. Beragam, Bergizi, Seimbang dan Aman - Penyuluhan
(B2SA) - pembinaan
a. Ada (Kegiatannya..... ) 80
b. Tidak Ada 30

10. ASI Ekslusif - Penyuluhan

a. Ada (Kegiatannya ....... ) 80 - pembinaan
b. Tidak Ada 30 - data

11. HIV/AIDS - Penyuluhan

a. Ada (kegiatan …… ) 80 - pembinaan
b. Tidak ada 30 - data

B. PENDIDIKAN
1. Keaksaraan Fungsional (KF) - Pemberantasan buta
a. Ada Kelompok Belajar (berapa kelompok..) 80 aksara
b. Tidak Ada Kelompok Belajar 30

2. Kejar Paket A, B, C
a. Ada 80 DATA
b. Tidak Ada 30

3. PAUD, TK, SD
a. Ada 80
b. Tidak Ada 30
4. ……………………………

C. EKONOMI
1. Koperasi - penyuluhan
a. Ada (Jenis : .................) 80 - pembinaan
b. Tidak Ada 30 - sumber dana
- jenis koperasi
2. UP2K
a. Lengkap 80 - penyuluhan
b. Ada (Poklak, Poksus dan pembukuan) 60 - pembinaan
c. Tidak Ada 30 - bantuan

3. Sumber Pendapatan Lain

a. Ada 80 - Wirausaha
b. Tidak Ada 30 - Bantuan usaha

D. SOSIAL BUDAYA
1. HATINYA PKK - penyuluhan
a. Lengkap 80 - pembinaan
b. Ada 60 - bantuan
c. Tidak ada 30 - pertanian, perikanan,
peternakan
- Warung hidup,lumbung
Hidup dan Apotik Hidup
2. Kesetaraan Gender/Three End
a. Ada 80 - penyuluhan
b. Tidak Ada Penyuluhan 30

3. PKDRT
a. Ada kelompok 80 - penyuluhan
(berapa kelompok dan kegiatannya..) - pembinaan
b. Tidak Ada Kelompok 30
- kegiatan
4. Pola Asuh Anak dan Remaja - penyuluhan
a. Ada 80 - pembinaan
b. Tidak Ada 30

5. PKBN
a. Ada Penyuluhan (Berapa kali..... ) 80 - penyuluhan
b. Tidak Ada Penyuluhan 30

6. KADARKUM
a. Ada 80 - penyuluhan
 b. Tidak Ada 30

7. BKB - Penyuluhan
a. Ada kelompok 80 - pembinaan
(berapa kelompok dan kegiatannya..) - pelayanan
b. Tidak Ada Kelompok 30

8. BKL - Penyuluhan
a. Ada kelompok 80 - pembinaan
(berapa kelompok dan kegiatannya..) - pelayanan
b. Tidak Ada Kelompok 30

9. BKR - Penyuluhan
a. Ada kelompok 80 - pembinaan
(berapa kelompok dan kegiatannya..) - pelayanan

b. Tidak Ada Kelompok 30 - data

10. Karang Taruna - pembinaan

a. Ada 80 - kegiatan
b. Tidak 30 - bantuan

11. NARKOBA - penyuluhan

a. Ada 80
b. Tidak Ada 30

12. Gotong Royong

a. Ada 80 - kegiatan
b. Tidak Ada 30

13. Pengamalan Pancasila - pembinaan

a. Ada 80 - kelompok
b. Tidak Ada 30

14. Pemugaran, perumahan dan lingkungan desa

- penyuluhan
terpadu (P2LDT)
a. Ada 80 - bantuan
b. Tidak ada 30

15. Pelestarian lingkungan - penyuluhan

a. Ada 80 - kegiatan
b. Tidak ada 30
 OUTPUT
1. Pencapai keluarga binaan
a. > 50 % 80
b. < 50 % 30

2. Program Inovasi
a. Ada ( Apa programnya...... ) 80
b. Tidak Ada 30

3. Penghargaan
a. Ada (Apa saja...... ) 80
b. Tidak Ada 30

4. Dokumentasi ( Profil, Visual, dan audio

Visual)
a. Lengkap 80
b. Ada 60
c. Tidak ada 30

5..........................................

JUMLAH

CATATAN
I INPUT

II. PROSES

III OUTPUT
 TIM PENILAI

KET. NILAI
81 - 90 : BAIK SEKALI
71 - 80 : BAIK
61 - 70 : CUKUP
51 - 60 : SEDANG
40 - 50 : KURANG
 FORMULIR PENILAIAN PELAKSANAAN PROGRAM TERPADU P2WKSS

PROVINSI RIAU TAHUN 2019

1 KABUPATEN KOTA :
2 KECAMATAN :
3 DESA/KELURAHAN :
4 JML PENDUDUK DESA/KEL :
JML KELUARGA BINAAN/KELUARGA
5 :
PRA SEJAHTERA
6 DIBINA SEJAK TAHUN :

NILAI
NO SASARAN PENILAIAN BOBOT NILAI SUMBER DATA KETERANGAN
TERTIMBANG

I INPUT :
1. Komitmen Pemangku Kebijakan
a. Bupati, Camat, Lurah/Kades 3
b. Camat, Lurah/Kades 3
d. Lurah/Kades 3

2. Surat Keputusan Penunjukan Kelurahan/ - Pokjatap

Desa P2WKSS
a. Ada 3
b. Tidak Ada 3
Sebutkan ..........

3. Dukungan Lintas Sektoral

a. > 5 Instansi/Unsur/Sektor 3
b. < 5 Instansi/Unsur/Sektor 3
Sebutkan

4. Rencana Kerja/Program Kerja

a. Ada (lihat dokumen) 3
b. Tidak ada 3

5. Data Pendukung Kegiatan ( Demografi,

Ekonomi,Kesehatan,Pendidikan,Sosbud, dll)
(lihat dokumen data)
a. Ada lengkap 3
b. Ada tidak lengkap 3
c. Tidak ada 3

6. Sumber Dana
a. Provinsi, Kabupaten, Desa, Perusahaan, 3
Swadaya
b. Kabupaten, Desa, Perusahaan, Swadaya 3
c. Desa,Perusahaan,Swadaya 3
d. Swadaya 3
Sebutkan anggarannya ...

6. Dukungan dan pembinaan TP PKK dalam

melaksanakan Program P2WKSS
a. Partisipasi TP PKK Kabupaten, Kecamatan, 3
Desa/Kelurahan dan masyarakat
 b. Partisipasi TP PKK Kecamatan, 3
Desa/Kelurahan dan Masyarakat
c. Partisipasi TP PKK Desa/Kelurahan dan 3
masyarakat
d. Partisipasi masyarakat 3
Sebutkan bentuk partisipasinya ....

JUMLAH NILAI

II PROSES :

A. PEMBINAAN BIDANG KESEHATAN

1. Kunjungan Posyandu - data
a. Balita, cakupan....... 4 - kegiatan
b. Bumil, cakupan...... 4
c. Bufas, cakupan ...... 4
d. Lansia, cakupan....... 4

2. Kegiatan IVA Test - penyuluhan

a. Ada (.......... %) 4 - pelayanan
b. Tidak Ada 4

3. Rumah Tangga PHBS - pembinaan

a. Ada (...............) 4 - penyuluhan
b. Tidak Ada 4 - pelaksanaan di RT

4. Pelayanan KB - Penyuluhan
a. Ada pelayanan (.......... Akseptor) 4 - pembinaan
b. Tidak ada 4 - pelayanan
- data akseptor
5. Posbindu - Penyuluhan
a. Ada (kegiatannya..... ) 4 - pembinaan
b. Tidak Ada 4 - pelayanan
- data
6. GSI - Penyuluhan
a. Ada Aktif - pembinaan
b. Ada Tidak Aktif - pelayanan
c. Tidak ada - data

7. BKR - Penyuluhan
a. Ada (Kegiatannya..... ) 4 - pembinaan
b. Tidak Ada 4 - pelayanan
- data
8. Kesehatan Lingkungan - Penyuluhan
a. Ada (Kegiatannya...... ) 4 - pembinaan
b. Tidak Ada 4 - data
- jumantik
9. Beragam, Bergizi, Seimbang dan Aman (B2SA) - Penyuluhan
a. Ada (Kegiatannya..... ) 4 - pembinaan
b. Tidak Ada 4

10. ASI Ekslusif - Penyuluhan

a. Ada (Kegiatannya ....... ) 4 - pembinaan
b. Tidak Ada 4 - data

11. HIV/AIDS - Penyuluhan

a. Ada (kegiatan …… ) 4 - pembinaan
b. Tidak ada 4 - data

B. PENDIDIKAN
1. Keaksaraan Fungsional - Pemberantasan buta aksara
a. Ada Kelompok Belajar (berapa kelompok....) 4
b. Tidak Ada Kelompok Belajar 4

2. Kejar Paket A, B, C
a. Ada 4 DATA
b. Tidak Ada 4

3. PAUD, TK, SD
a. Ada 4
b. Tidak Ada 4

4. BKB - Penyuluhan
a. Ada ( ....... Kelompok Aktif) 4 - pembinaan
b. Tidak Ada 4 - pelayanan
- data
5. ……………………………

C. EKONOMI
1. Koperasi - penyuluhan
a. Ada (Jenis : .................) 4 - pembinaan
b. Tidak Ada 4 - sumber dana
- jenis koperasi
2. UP2K - penyuluhan
a. Ada (Polak, Poksus dan pembukuan) 4 - pembinaan
b. Tidak Ada 4 - bantuan

3. Sumber Pendapatan Lain

a. Ada 4
b. Tidak Ada 4

- sumber dana

D. SOSIAL BUDAYA
1. HATINYA PKK - penyuluhan
a. Ada 4 - pembinaan
b. Tidak Ada 4 - bantuan
- pertanian, perikanan,
peternakan
- toga
2. Kesetaraan Gender/Three End
a. Ada 4 - penyuluhan
b. Tidak Ada Penyuluhan 4

3. PKDRT
a. Ada kelompok (berapa kelompok dan kegiatannya 4 - penyuluhan
b. Tidak Ada Kelompok 4 - pembinaan
- kegiatan
4. Pola Asuh Anak dan Remaja - penyuluhan
a. Ada 4 - pembinaan
b. Tidak Ada 4

5. PKBN
a. Ada Penyuluhan (Berapa kali..... ) 4 - penyuluhan
b. Tidak Ada Penyuluhan 4

6. KADARKUM
a. Ada 4 - penyuluhan
b. Tidak Ada 4
 7. BKL - Penyuluhan
a. Ada (berapa kelompok, apa kegiatannya....) 4 - pembinaan
b. Tidak Ada 4 - pelayanan
- data
8. BKR - Penyuluhan
a. Ada kelompok (Kegiatannya..... ) 4 - pembinaan
b. Tidak Ada Kelompok 4 - pelayanan
- data
9. Karang Taruna - pembinaan
a. Ada - kegiatan
b. Tidak - bantuan

10. NARKOBA - penyuluhan

a. Ada 4
b. Tidak Ada 4

11. Gotong Royong

a. Ada 4 - kegiatan
b. Tidak Ada 4

12. Pengamalan Pancasila - pembinaan

a. Ada 4 - kelompok
b. Tidak Ada 4

13. Pemugaran, perumahan dan lingkungan desa

terpadu (P2LDT) - penyuluhan
a. Ada - bantuan
b. Tidak ada

14. Pelestarian lingkungan - penyuluhan

a. Ada - kegiatan
b. Tidak ada -

OUTPUT
1. Pencapai keluarga binaan
a. > 50 % 3
b. < 50 % 3

2. Program Inovasi
a. Ada ( Apa programnya...... ) 3
b. Tidak Ada 3

3. Penghargaan
a. Ada (Apa saja...... ) 3
b. Tidak Ada 3

4. ………………………………..

JUMLAH

CATATAN
I INPUT
II. PROSES

III OUTPUT

TIM PENILAI

KET. NILAI
81 - 90 : BAIK SEKALI
71 - 80 : BAIK
61 - 70 : CUKUP
51 - 60 : SEDANG
40 - 50 : KURANG