Anda di halaman 1dari 35

SGD 1 LBM 4

a. Judul : Neoplasia
b. Skenario

Seorang laki-laki berusia 57 tahun, datang ke praktik dokter umum dengan keluhan kebiasaan
BAB yang berubah sejak 2 bulan. BAB yang tadinya lancar sekarang menjadi seminggu sekali,
bentuknya seperti kotoran kambing dan bercampur dengan darah segar. Sejak 2 hari yang lalu,
BAB lebih cair disertai lendir dan darah segar. Pasien juga merasa perasaaan tidak nyaman di
perut, lemah dan lesu, baju yang semakin longgar. Pola makan selama ini menunjukkan pasien
menyukai makanan-makanan yang banyak mengandung zat aditif seperti sosis yang mungkin
bersifat karsinogenik. Pasien lebih suka mengonsumsi daging merah daripada ikan, sayuran dan
buah. Lima tahun yang lalu pasien pernah dioperasi karena polyposis adenomatosa. Ayah pasien
meninggal pada usia 58 tahun karena kanker usus (adenokarsinoma kolon). Pasien dan ayahnya
merupakan seorang perokok. Dokter menjelaskan bahwa merokok kemungkinan besar berkaitan
dengan faktor genetik dan epigenetik yang meningkatkan resiko kanker usus. Pola makan yang
buruk juga bisa menimbulkan disbiosis yang bisa meningkatkan resiko kanker. Dokter
menjelaskan untuk mengetahui diagnosis pastinya perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut di
fasilitas kesehatan yang lebih lengkap, seperti pemerikasaan radiologi dan endoskopi. Dokter
merujuk pasien ini kepada Dokter Bedah Onkologi untuk diagnosis lanjut termasuk grading dan
staging. Pasien diedukasi oleh dokter untuk mengubah pola makan dan berhenti merokok

STEP 5

1. Bagaiaman dasar molekuler neoplasia, polyposis adenomatosa , karsinoma kolon ?


Karsinogenesis merupakan proses bertahap yang terjadi akibat
akumulasi perubahan genetik yang multipel sehingga keseluruhannya
bisa mengakibatkan transformasi fenotipe.
DASAR MOLEKULER
kerusakan genetik non letal (inti karsinogenesis)  4 kelas gen regulator :
regulator normal protoonkogen (pendorong pertumbuhan), gen supresor
penghambat pertumbuhan tumor, gen yang mengatur program kematian sel
(misalnya apoptosis), dan gen yang berperan pada perbaikan DNA  onkogen (gen
yang menginduksi transformasi fenotipe yang diekspresikan dalam sel) bermutasi atau
mengalami ekspresi berlebihan pada gen sel normal (protoontogen)  Gen supresor
tumor (ada 2) merupakan gen yang secara normal akan mencegah pertumbuhan yang
tidak terkendali dan bila terjadi mutasi atau hilang dari sel, akan membiarkan
terbentuknya fenotipe yang telah mengalami transformasi. Pelaksana (governors)
yaitu gen supresor tumor klasik, misalnya retinoblastoma (RB), di mana mutasi gen
akan menyebabkan transformasi dengan menghilangnya penghalang penting untuk
proliferasi sel. Penjaga (guardians) yaitu untuk mendeteksi adanya kerusakan gen,
contohnya TP53  terjadi respon maka akan dihentikan kegiatan proliferasi atau
apabila kerusakan terlalu luas untuk dapat diperbaiki, akan menginduksi apoptosis. 
Gen yang mengatur apoptosis dan perbaikan DNA dapat bekerja sebagai protoonkogen
(hilangnya satu kopi cukup) atau gen supresor tumor (hilangnya kedua kopi)
LESI GENETIK PADA KANKER
(i) Perubahan kariotipe pada tumor  lesi gen  mengaktifkan onkogen dan
menginaktifkan gen tumor supresor bisa bersifat ringan atau cukup berat
sehingga dapat dideteksi pada suatu kariotipe  kanker ada yang kariotipe
normal dan aneuploid (hilang/tambahnya satu/beberapa lengan kromosom) 
Kelainan khas sudah diketahui pada sebagian besar leukemia dan limfoma dan
jumlahnya meningkat pada tumor non-hematopoietik. Kelainan struktur
nonrandom:
a. Translokasi yang seimbang (aktifkan protoonkogen) contohnya neoplasma
hematopoietik dan mesenkim, melalui
 Menyebabkan ekspresi protoonkogen berlebihan dengan
mengeluarkannya dari elemen normalnya dan kemudian
ditempatkan di bawah kontrol promtor yang tidak sesuai dan sangat
aktif. Contohnya:
limfoma Burkitt selnya mengalami translokasi, biasanya antara
kromosom 8 dan 14, yang akan menyebabkan ekspresi berlebihan
gen MYC pada kromosom 8 yang juksaposisi dengan gen pengatur
rantai berat elemen imunoglobulin di kromosom 14.
limfoma sel b folikuler, suatu translokasi resiprokal antara
kromosom 14 dan 18 mengakibatkan ekspresi berlebihan gen
antiapoptotik BCL2, pada kromosom 18, yang juga dipicu oleh
elemen gen immunoglobulin
 Translokasi onkogen lain mengakibatkan fusi gen penyandi protein
khusus yang paling menonjol ialah kromosom Philadelphia (Ph)
pada leukemia mielogenik kronik, yang terdiri atas translokasi
reciprocal dan seimbang antara kromosom 22 dan 9  derivat
kromosom 22 (kromosom Philadelphia) menjadi lebih pendek.
Contoh leukemia mielogenik kronik
b. Delesi  contoh tumor solid nonhematopoietic, tingkat molekul juga
dijumpai pada tumor hematopoietic  Delesi bagian tertentu dari
kromosom mengakibatkan hilangnya gen tumor supresor tertentu.
c. Amplifikasi gen  Protoonkogen diubah menjadi onkogen melalui
amplifikasi (ekspresi berlebih yang konsekuen, dari protein yang tadinya
normal) Amplifikasi ini akan menghasilkan beberapa ratus kopi
protoonkogen sel tumor. Gen yang mengalami amplifikasi dapat dideteksi
melalui hibridisasi molekul dengan probe DNA yang sesuai (perubahan
kromosom dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan mikroskopik)
d. Aneuploidi  jumlah kromosom yang tidak sebanyak pada keadaan
haploid; untuk manusia ialah tidak lebih dari 23. Terjadi karena kesalahan
pada tempat pemeriksaan saat mitosis (normal: mencegah transisi
ireversibel menjadi anafase sebelum semua kromosom yang telah
direplikasi terikat secara produktif pada mikrotubul bentuk spindel),
pengatur makanisme siklus sel utama yang berperan untuk mencegah salah
pemisahan kromosom.
(ii) MicroRNA
microRNA (miRNA) adalah RNA alur tunggal tanpa sandi (panjangnya 22
nukleotida), berfungsi sebagai regulator negatif gen. miRNA mencegah
ekspresi gen pasca transkripsi dengan menekan translasi atau, pada beberapa
kasus, oleh pembelahan messenger RNA (mRNA)  transformasi neoplasma
melalui peningkatan ekspresi onkogen atau
dengan mengurangi ekspresi gen supresor tumor.
Mencegah translasi suatu onkogen  reduksi fungsi miRNA 
mengakibatkan produksi berlebihan produk onkogen tersebut
Gen tumor supresor  aktivitas berlebih miRNA  berkurangnya protein
tumor supresor.
(iii) Modifikasi epigenetic
Epigenetik adalah perubahan ekspresi gen tanpa mutasi yang reversibel
dan bisa diwariskan. Melibatkan modifikasi histon pasca translasi dan metilasi
DNA, yang keduanya memberi pengaruh pada ekspresi gen. sel kanker
ditentukan oleh hipometilasi DNA seutuhnya dan hipermetilasi lokal promotor
yang selektif. Gen supresor tumor kadangkadang dilumpuhkan fungsinya oleh
hipermetilasi sekuen promotor, dan bukan oleh mutasi.

Sumber : Aster. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Ninth edition.
Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2015

2. Bagaimana pengaruh lingkungan mikro terhadap neoplasia ?


SUMBER: CROSS TALK ANTARA SEL PUNCA KANKER DENGAN LINGKUNGAN
MIKRO, VOLUME 13 NOMOR 1 JUNI 2017

3. Bagaiamana hubungan antara aktivitas merokok dengan peningkatan resiko kanker?


Apa pengaruh agen karsinogenesisi terhadap neoplasia ?
Rokok tembakau bisa menyebabkan kanker pada >15 lokasi organ dan paparan asap
rokok tidak langsung serta orang tua yang merokok dapat menyebabkan kanker pada
anaknya, maupun bagi mereka yang tidak merokok
Rokok merupakan penyebab utama kanker terbesar yang dapat dicegah. Resiko paling
tinggi dijumpai pada orang yang memulai merokok sejak kecil dan meneruskan
kebiasaan ini selam hidupnya. Rata-rata perokok meninggal 13-14 tahun lebih muda
dibandingkan dengan bukan perokok.
SUMBER: McCance, Kathryn L., Huether, Sue E. 2017. Pathofisiology The Biologic
6th edition. St. Louis Missouri: Elsevier Mos
4. Bagaiaman perubahan epigenetic pada neoplasia ?
Epigenetik adalah perubahan ekspresi gen tanpa mutasi yang reversibel dan bisa
diwariskan. Perubahan tersebut melibatkan modifikasi histon pasca translasi dan
metilasi DNA, yang keduanya memberi pengaruh pada ekspresi gen.
Pada sel normal, yang berdiferensiasi, sebagian besar genom tidak terekspresi. Bagian
dari genome ini fungsinya ditiadakan oleh metilasi DNA dan modifikasi histon. Pada
keadaan lain, sel kanker ditentukan oleh hipometilasi DNA seutuhnya dan
hipermetilasi lokal promotor yang selektif. Tetapi gen supresor tumor kadang kadang
dilumpuhkan fungsinya oleh hipermetilasi sekuen promotor, dan bukan oleh mutasi.
SUMBER: Abbas, A.K., Aster, J.C., dan Kumar, V. 2015. Buku Ajar Patologi
Robbins. Edisi 9. Singapura: Elsevier Saunders

5. Bagaiman pengaruh factor genetic pada Hubungan antara ayah dan pasien dalam
pertumbuhan neoplasia ?
Sekitar 20% kasus KKR memiliki riwayat keluarga. Anggota keluarga tingkat
pertama (first-degree) pasien yang baru didiagnosis adenoma kolorektal atau kanker
kolorektal invasif memiliki peningkatan risiko kanker kolorektal. Kerentanan genetik
terhadap KKR meliputi sindrom Lynch atau Hereditary Nonpolpyposis Colorectal
Cancer (HNPCC) dan familial adenomatous polyposis. Oleh karena itu, riwayat
keluarga perlu ditanyakan pada semua pasien KKR.
SUMBER: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/406/2018 TENTANG PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN TATA LAKSANA KANKER KOLOREKTAL

6. Apa saja karaktristik umum sel kanker ?

a. Mengatur Sendiri Sinyal Pertumbuhan


b. Ketidakpekaan terhadap Sinyal Penghambat Pertumbuhan
c. Menghindari Kematian Sel
d. Potensi Replikasi tanpa Batas
e. Perkembangan Angiogenesis yang Terus Menerus
f. Kemampuan untuk Invasi dan Metastasis
Sumber : Aster. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Ninth edition.
Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2015
1. Growth signal autonomy:
• Sel normal memerlukan sinyal eksternal untuk pertumbuhan dan pembelahannya
• Sel kanker mampu memproduksi growth factors dan growth factor receptors sendiri.
• Dalam proliferasinya sel kanker tidak tergantung pada sinyal pertumbuhan normal.
• Mutasi yang dimilikinya memungkinkan sel kanker untuk memperpendek Growth Factor
pathways .

2. Evasion Growth inhibitory signals :


• Sel normal merespon sinyal penghambatan pertumbuhan untuk mencapai homeostasis. Jadi
ada waktu tertentu bagi sel normal untuk proliferasi dan istirahat.
• Sel kanker tidak mengenal dan tidak merespon sinyal penghambatan pertumbuhan.
• Keadaan ini banyak disebabkan adanya mutasi pada beberapa gen (proto-onkogen) pada sel
kanker.

3. Evasion of Apoptosis Signals :


• Sel normal akan dikurangi jumlahnya dengan mekanisme apoptosis, bila ada kerusakan DNA
yang tidak bisa lagi direparasi.
• Sel kanker tidak peka terhadap sinyal apoptosis (padahal sel kanker membawa acumulative
DNA error yang sifatnya irreversible)
• Kegagalan sel kanker dalam merespon sinyal apoptosis lebih disebabkan karena mutasinya
gen-gen regulator apoptosis dan gen-gen sinyal apoptosis.
4. Unlimited replicative potential :
• Sel normal mengenal dan mampu menghentikan pembelahan selnya bila sudah mencapai
jumlah tertentu dan mencapai pendewasaan. Pengitungan jumlah sel ini ditentukan oleh
pemendekan telomere pada kromosom yang akan berlangsung setiap ada replikasi DNA.
• Sel kanker memiliki mekanisme tertentu untuk tetap menjaga telomere tetap panjang, hingga
memungkinkan untuk tetap membelah diri.
• Kecacatan dalam regulasi pemendekan telomere inilah yang memungkinkan sel kanker
memiliki unlimited replicative potential.

Gambar 1 : Perbandingan relatif panjang telomer pada sel normal, sel kanker, germ cell, dan
stem cell (Kumar, Abbas & Foustro, 2005)

Gambar 2. Respon seluler terhadap pemendekan telomer. Gambar menunjukan respon sel
normal yang memiliki kemampuan intact dengan cell-cycle checkpoints dan sel kehilangan
kemampuan intact dengan cell-cycle checkpoints (Vong & Collins , Lancet 362 :983, 2003 cit
Kumar, Abbas & Foustro, 2005)

5. Angiogenesis (formation of blood vessels) :


• Sel normal memiliki ketergantungan terhadap pembuluh darah untuk mendapatkan suplay
oksigen dan nutrient yang diperlukan untuk hidup. Namun, arsitektur pembuluh darah sel
normal lebih seherhana atau konstan sampai dengan sel itu dewasa.
• Sel kanker mampu menginduksi angiogenesis, yaitu pertumbuhan pembuluh darah baru di
sekitar jaringan kanker. Pembentukan pembuluh darah baru ini diperlukan untuk survival sel
kanker dan ekspansi ke bagian lain dari tubuh (metastase).
• Kecacatan pada pengaturan keseimbangan induser angiogenik dan inhibitornya dapat
mengaktifkan angiogenic switch.

6. Invasion and metastasis :


• Normal sel memiki kepatuhan untuk tidak berpindah ke lokasi lain di dalam tubuh.
• Perpindahan sel kanker dari lokasi primernya ke lokasi sekunder atau tertiernya merupakan
faktor utama adanya kematian yang disebabkan karena kanker
• Mutasi memungkinkan peningkatan aktivitas ensim-ensim yang terlibat invasi sel kanker
(MMPs)
• Mutasi juga memungkinkan berkurangnya atau hilangnya adesi antar sel oleh molekul-molekul
adisi sel, meningkatnya attachment, degragasi dan migrasi ( gambar 1 dan 2 berikut ini )

Gambar 3 . Hilangnya intercellular junctions (adesi antar sel / antar molekul adesi) dan
meningkatnya daya attachment sel kanker ke membrana basalis memacu invasi dan metastase
(Kumar, Abbas & Foustro, 2005)
Gambar 4 . meningkatnya kemampuan degradasi matriks ekstra seluler memacu migrasi , invasi
dan metastase (Kumar, Abbas & Foustro, 2005)

Gambar 5. Proses metastase sel kanker , dimulai dari transformasi clonal, metastasic sub clone,
intravasasi sampai dengan pertumbuhan jaringantumor di daerah yang baru. (Kumar, Abbas &
Foustro, 2005)

Jurnal UGM

7. Apa saja factor resiko terjadinya kanker ?


- Indeks kanker
- Variabel Geografi dan Lingkungan

- Usia
Kematian akibat kanker meningkat di usia 55-75 tahun  akumulasi
mutasi somatic, Penurunan kompetensi imun.
Pada anak kanker yang menyebabkan kematian  leukemia, tumor sistem saraf
pusat, limfoma, dan sarkoma jaringan tulang.
- Keturunan
- Di dapat (lesi praneoplastik di dapat)
 Metaplasia skuamosa dan displasia mukosa bronkus, dijumpai pada
pecandu rokok - merupakan faktor risiko kanker paru
 Hiperplasia endometrium dan displasia, dijumpai pada wanita dengan
stimulasi estrogen yang terus menerus - faktor risiko untuk kanker
endometrium
 Leukoplakia rongga mulut, vulva, atau penis, yang dapat berkembang
menjadi karsinoma sel skuamosa
 Adenoma vilosum usus besar, dihubungkan dengan risiko tinggi untuk
transformasi menjadi karsinoma kolorektal
Sumber : Aster. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Ninth edition.
Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2015

Umur
Lebih sering terjadi pada usia tua, lebih dari 90% penyakit ini diderita pasien diatas usia 40
tahun dengan insidensi puncak pada usia 60-70 tahun (lansia). Kanker kolon ditemukan
dibawah usia 40 tahun yaitu pada orang yang memiliki colitis ulserativa atau familial
polyposis
Faktor genetic
Kelainan genetik yang dikaitkan dengan keganasan kanker kolon diantaranya sindrom
poliposis. Namun demikian sindrom poliposis hanya terhitung 1% dari semua kanker kolon.
Selain itu terdapat Hereditary Non-Polyposis Kolorektal Cancer (HNPCC) atau Syndroma
Lynch terhitung 2-3% dari kanker kolorektal
Faktor Lingkungan
Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor
lingkungan. Risiko mendapat kanker kolorektal meningkat pada masyarakat yang bermigrasi
dari wilayah dengan insiden kanker kolorektal yang rendah ke wilayah dengan risiko tinggi.
Hal ini menambah bukti bahwa lingkungan dengan perbedaan pola makanan berpengaruh
pada karsinogenesis kanker kolorektal

Polip Adenomatosum
Polip Adenoma sering dijumpai pada usus besar. Biasanya berukuran kecil, kurang dari 1 cm
terdiri dari 3 bagian yaitu puncak, badan dan tangkai. Insiden terbanyak pada umur sesudah
dekade ketiga, namun dapat juga dijumpai pada semua umur dan laki-laki lebih banyak
dibanding dengan perempuan. Polip adenomatosum lebih banyak pada kolon sigmoid (60%),
ukuran bervariasi antara 1-3 cm, namun terbanyak berukuran 1 cm Masing-masing bagian
dibentuk dari sedikit kelenjar sel goblet dilapisi epitel silinder dan jaringan ikat stroma. Pada
kondisi polip demikian jarang ditemukan kanker. Akan tetapi semakin bertambah ukuran
polip, risiko perubahan sel epitel mulai dari derajat atipik sampai anaplasia semakin tinggi.
Pada polip dengan ukuran 1,2 cm atau lebih dapat dicurigai adanya kanker. Semakin besar
diameter polip semakin besar kecurigaan keganasan. Perubahan dimulai dibagian puncak
polip, baik pada epitel pelapis mukosa maupun pada epitel kelenjar, meluas ke bagian badan
dan basis tangkai polip
Adenoma vilosum
adenoma vilosum jarang terjadi, berjumlah kurang dari 10% adenoma kolon. Terbanyak
dijumpai di daerah rektosigmoid dan biasanya berupa massa papiler, soliter, tidak bertangkai
dan diameter puncak tidak jauh berbeda dengan ukuran basis polip. Pada kelainan ini risiko
terhadap terjadinya kanker lebih sering dibanding dengan ukuran basis polip adenomatosum.
Adenoma vilosum mempunyai insiden kanker sebesar 30-70%. Adenoma dengan diameter
lebih dari 2 cm, risiko menjadi kanker adalah 45%. Semakin besar diameter semakin tinggi
pula insiden kanker, seperti juga pada polip adenomatosum perubahan di mulai didaerah
permukaan, meluas pada daerah basis dan invasi pada submukosa kolon ataupun rektum.
Biasanya adenoma vilosum memproduksi lendir yang mengandung banyak elektrolit
terutama kalium, mengakibatkan kemungkinan terjadi hipokalemi. Neoplasma ini ditemukan
biasanya karena banyak mengeluarkan lendir dengan atau tanpa darah.
Kebiasaan makan tinggi lemak dan rendah serat
Makanan mempunyai peranan penting pada kejadian kanker kolorektal. Mengkonsumsi serat
sebanyak 30 gr/hari terbukti dapat menurunkan risiko timbulnya kanker kolorektal sebesar
40% dibandingkan orang yang hanya mengkonsumsi serat 12 gr/hari. Orang yang banyak
mengkonsumsi daging merah (misal daging sapi, kambing) atau daging olahan lebih dari 160
gr/hari (2 porsi atau lebih) akan mengalami peningkatan risiko kanker kolorektal sebesar 35%
dibandingkan orang yang mengkonsumsi kurang dari 1 porsi per minggu. Serat makanan
terutama yang terdiri dari selulosa, hemiselulosa dan lignin sebagian besar tidak dapat
dihancurkan oleh enzim-enzim dan bakteri di dalam saluran cerna. Serat makanan ini akan
menyerap air di dalam kolon, sehingga volume feses menjadi lebih besar dan akan
merangsang saraf pada rektum, sehingga menimbulkan keinginan untuk defekasi.
Dengan demikian tinja yang mengandung serat akan lebih mudah dieliminir atau dengan kata
lain transit time (lamanya makanan di usus sampai dikeluarkan) yaitu kurun waktu antara
masuknya makanan dan dikeluarkannya sebagai sisa makanan yang tidak dibutuhkan tubuh
menjadi lebih singkat. Waktu transit yang pendek, menyebabkan kontak antara zat-zat iritatif
dengan mukosa kolorektal menjadi singkat, sehingga dapat mencegah terjadinya penyakit di
kolon dan rektum. Di samping menyerap air, serat makanan. Bakteri tertentu diketahui dapat
memecahkan garam empedu untuk membentuk karsinogen. Makanan dengan tinggi lemak
menyebabkan sintesis kolesterol dan asam bilirubin oleh hati dan kemudian menjadi
karsinogen oleh bakteri usus
8. Bagaiamana membedakan tumor jinak atau ganas/ kanker?
SUMBER: Abbas, A.K., Aster, J.C., dan Kumar, V. 2015. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi
9. Singapura: Elsevier Saunders

9. Momenklatur neoplasma jinak dan ganas ?


- Tumor jinak  apabila gambaran mikroskopik dan makroskopik tidak
membahayakan, memberi kesan bahwa tumor tersebut akan tetap terlokasi dan
dapat dilakukan pengangkatan dengan tindakan bedah lokal; pasien umumnya
dapat bertahan.
tumor jinak diberi nama dengan akhiran oma pada jenis sel asal tumor tersebut.
Contoh dari jaringan fibrosafibroma, dari tulang rawan  kondroma
 adenoma  neoplasma epitel jinak yang memberikan gambaran kelenjar
dan pada kelompok neoplasma berasal dari kelenjar walau tidak harus
menunjukkan pola kelenjar.
 Polip  suatu massa yang tumbuh di atas permukaan mukosa, seperti
usus, membentuk struktur yang secara makroskopik mudah dilihat
 Papiloma  suatu neoplasma epitel jinak, tumbuh pada permukaan,
memberikan gambaran mikroskopik dan makroskopik suatu tonjolan mirip
jari tangan.

Tumor ganas (kanker) lesi dapat menginvasi dan merusak struktur disekitarnya dan
menyebar ke tempat jauh (metastasis) serta menyebabkan kematian. Nomenklaturnya
seperti tumor jinak hanya ada sedikit perbedaan contohnya berasal dari jaringan
mesenkim "padat"
atau derivatnya  sarcoma, pada sel epitel (walaupun belapis-lapis)  karsinoma
tanpa mempersoalkan asal jaringan
Sumber : Aster. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Ninth edition.
Philadelphia,PA:Elsevier/Saunders,2015

10. Bagaimana pola makan yg dapat menimbulkan disbiosis dan bagaimana bisa
meningkatkan resiko kanker ?
Tanpa mikrobiota usus, tubuh manusia tidak akan mampu memanfaatkan beberapa
karbohidrat yang belum tercerna untuk mengkonsumsi, karena beberapa jenis
mikrobiota usus memiliki enzim dimana sel-sel manusia tidak mampu untuk
memecahkannya khususnya polisakarida. Bakteri mengubah karbohidrat dengan cara
berfermentasi menjadi asam lemak rantai pendek (SCFAs) disebut fermentasi
sakarolitik. Produknya meliputi asam asetat, asam propionat, dan asam butirat.
Produkini dapat digunakan oleh sel inang, menyediakan sumber utama energi dan
nutrisi bagi manusia, serta membantu tubuh menyerap mineral penting seperti
kalsium, magnesium, dan zat besi. Gas dan asam organik (seperti asam laktat) juga
diproduksi oleh fermentasi sakarolitik. Asam asetat digunakan oleh otot, asam
propionat membantu hati menghasilkan ATP, dan asam butirat memberikan energi
untuk sel usus dan dapat mencegah kanker
SUMBER: Fitri Elizabrth Br Hasibuan dan Beivy Jonathan Kolondam, INTERAKSI ANTARA
MIKROBIOTA USUS DAN SISTEM KEKEBALAN TUBUH MANUSIA, Jurnal Ilmiah Sains Vol. 17
No. 1, April 2017

11. Bagaiaman grading dan staging dari kanker ?


Grading
Grading kanker ialah upaya untuk memperkirakan agresivitas atau derajat
keganasan berdasarkan diferensiasi sitologi sel tumor dan jumlah mitosis yang
dijumpai pada tumor. Kanker dapat diklasifikasi sebagai grade I, II, III, atau IV,
sesuai dengan urutan beratnya anaplasia. Grading (disimbolkan G) membagi
diferensiasi sel karsinoma sebagai berikut:
GX: Tumor tidak dapat diidentifikasi. (cannot be identified)
G1: Sel-sel yang baik dibedakan. (well differentiated)
G2: Sel-sel yang cukup dibedakan. (moderately differentiated)
G3: sel diferensiasi buruk. (poorly differentiated)
G4: Sel-sel yang dibedakan.(undifferentiated)
Staging
Stadium kanker didasarkan pada besarnya lesi primer, penyebaran ke kelenjar
getah bening regional dan ada atau tidaknya metastasis. Penilaian ini biasanya
didasarkan pada pemeriksaan klinis dan radiografi (computed tomography and
magnetic resonance imaging) dan pada beberapa kasus didasarkan atas eksplorasi
bedah. Penetapan stadium sekarang dilakukan menurut dua metode: sistem TNM
(T, tumor primer; N, keterlibatan kelenjar getah bening; M, metastasis) dan sistem
AJC (American Joint Committee). Pada sistem TNM, T1, T2, T3 dan T4
menjelaskan tentang membesarnya ukuran lesi primer; N0, N1, N2, dan N3
menyatakan makin meluasnya secara progresif keterlibatan kelenjar getah bening;
dan M0 dan M1 menyatakan ada atau tidak adanya metastasis jauh. Pada metode
AJC, kanker dibagi dalam stadium 0 sampai IV, menyatukan ukuran lesi primer,
adanya penyebaran pada kelenjar getah bening dan metastasis jauh
- Gradasi kanker yaitu upaya untuk memperkirakan agresivitas atau derajat
keganasan berdasarkan diferensiasi sitologi sel tumor dan jumlah mitosis yang
dijumpai pada tumor  diklasifikasi sebagai grade I, II, III, atau IV, sesuai
dengan urutan beratnya anaplasia.
- Stadium (nilai klinis lebih penting dari gradasi kanker) kanker didasarkan pada
besarnya lesi primer, penyebaran ke kelenjar getah bening regional dan ada atau
tidaknya metastasis  didasarkan pada pemeriksaan klinis dan radiografi
(computed tomography and magnetic resonance imaging) dan pada beberapa
kasus didasarkan atas eksplorasi bedah
System TNM (T, tumor primer; N, keterlibatan kelenjar getah bening; M,
metastasis)  T1, T2, T3 dan T4 menjelaskan tentang membesarnya ukuran lesi
primer; N0, N1, N2, dan N3 menyatakan makin meluasnya secara progresif
keterlibatan kelenjar getah bening; dan M0 dan M1 menyatakan ada atau tidak
adanya metastasis jauh
sistem AJC (American Joint Committee)  dibagi dalam stadium 0 sampai IV,
menyatukan ukuran lesi primer, adanya penyebaran pada kelenjar getah bening
dan metas-tasis jauh.
Sumber : Aster. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Ninth edition.
Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2015
STAGING DAN GRADINGSistem yang paling banyak digunakan adalah
sistem TNM, dibuat oleh American Joint Committee on Cancer (AJCC) dan
International Union Against Cancer (IUAC). TNM mengklasifikasikan ekstensi
tumor primer (T), kelenjar getah bening regional (N) dan metastasis jauh (M).
(Tabel 1 – 3).
Sumber : Jurnal Kesehatan Andalas. 2019; 8(Supplement 1)
12. Bagaiaman pencegahan kanker ?
Kejadian kanker payudara dapat dicegah dengan cara sebagai berikut :
a. Menyusui lebih dari dua tahun, ASI (air susu ibu) ekslusif sampai dengan enam
bulan.
b. Menjaga indek masa tubuh (IMT) berkisar antara 20-25 kg/m 2 . (dalam
centimeter) World Cancer Research Found tahun 2007 menganjurkan IMT 21-23
kg/m 2 .
c. Membiasakan diri mengkonsumsi makanan seimbang (Healthy Diet)
. d. Melakukan aktifitas fisik
Diagnosis kanker payudara ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan fisik
dan hasil pemeriksaan berikut
:a. Biopsi (pengambilan contoh jaringan payudara untuk diperiksa dengan mikroskop)
. b. Rontgen dada.
c. Pemeriksaan darah untuk menilai fungsi hati dan penyebaran kanker.
d. Skening tulang (dilakukan apabila tumor sudah besar atau ditemukan pembesaran
pada kalenjar getah bening).
e. Mammografi dan USG payudara (Amalia, 2009).
Untuk mendeteksi adanya kanker payudara dapat dilakukan dengan 3 metode yaitu :
a. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI). Tindakan ini sangat penting karena
hampir 85% benjolan di payudara ditemukan oleh penderita sendiri
b. Pemeriksaan payudara secara klinis (SARANIS). Dokter umum merupakan ujung
tombak penanggulangan masalah kesehatan masyarakat, mempunyai kesempatan
luas menemukan tumor payudara lebih awal.
c. Pemeriksaan mamografi. Mammografi adalah pemeriksaan foto rontgen yang
dilakukan pada payudara. Dari hasil mammografi dapat diketahui apakah tumor
yang ada di payudara merupakan tumor yang jinak atau ganas
Pencegahan kanker payudara =
a. Menghindari minuman alkohol.
b. Hindari kebiasaan merokok. Bagi perokok berhentilah merokok.
c. Mengurangi makanan berlemak yang berlebihan, lebih banyak makan makanan
yang berserat, makan makanan yang mengandung vitamin A dan C dan sayur-
sayuran berwarna alami seperti sayur hijau dan buah. .
d.Mengurangi makan makanan yang telah diawetkan (diasinkan, dibakar, diasap
atau dengan bahan pengawet) atau disimpan terlalu lama.
e. Hindari diri dari penyakit akibat hubungan seksual, dengan tidak bergantiganti
pasangan.
f. Upayakan kehidupan seimbang dan hindari stress.
g. Periksakan kesehatan secara berkala dan teratur. Dengan pemeriksaan payudara
sendiri secara berkala ataupun dengan mammografi (Anonim, 2007)
Cahyadi, W., (2008). Analisis dan Aspek Kesehatan, Bahan Tambahan Pangan. PT Bumi
Aksara, Jakarta.
13. Bagaiaman pemberian nutrisi yang baik untuk pasien menderita kanker ?

a. Kebutuhan energi
Idealnya, perhitungan kebutuhan energi pada pasien kanker ditentukan dengan
kalorimetri indirek, namun, apabila tidak tersedia, penentuan kebutuhan energi
pada pasien kanker dapat dilakukan dengan formula standar, misalnya rumus
Harris-Benedict yang ditambahkan dengan faktor stres dan aktivitas, tergantung
dari kondisi dan terapi yang diperoleh pasien saat itu. Perhitungan kebutuhan
energi pada pasien kanker juga dapat dilakukan dengan rumus rule of thumb:
o Pasien ambulatory : 30 35 kkal/kg BB/hari
o Pasien bedridden : 20 25 kkal/kg BB/hari
o Pasien obesitas : menggunakan berat badan ideal
Pemenuhan energi dapat ditingkatkan sesuai dengan kebutuhan dan toleransi
pasien.
b. Makronutrien
- Kebutuhan protein : 1.2 2,0 g/kg BB/hari, pemberian protein perlu disesuaikan
dengan fungsi ginjal dan hati.
- Kebutuhan lemak : 25 30% dari kalori total 35–50% dari energi total (pada pasien
kanker stadium lanjut yang mengalami penurunan BB2
- Kebutuhan karbohidrat : Sisa dari perhitungan protein dan lemak
c. Mikronutrien
Sampai saat ini, pemenuhan mikronutrien untuk pasien kanker hanya
berdasarkan empiris saja, karena belum diketahui jumlah pasti kebutuhan
mikronutrien untuk pasien kanker. ESPEN menyatakan bahwa suplementasi
vitamin dan mineral dapat diberikan sesuai dengan angka kecukupan gizi (AKG).
d. Cairan
Kebutuhan cairan pada pasien kanker umumnya sebesar:
- Usia kurang dari 55 tahun : 30−40 mL/kgBB/hari
- Usia 55−65 tahun : 30 mL/kgBB/hari
- Usia lebih dari 65 tahun : 25 mL/kgBB/hari
Kebutuhan cairan pasien kanker perlu diperhatikan dengan baik, terutama pada
pasien kanker yang menjalani radiodan/atau kemo-terapi, karena pasien rentan
mengalami dehidrasi. Dengan demikian, kebutuhan cairan dapat berubah, sesuai
dengan kondisi klinis pasien.
e. Nutrien spesifik
1) Branched-chain amino acids (BCAA)
BCAA juga sudah pernah diteliti manfaatnya untuk memperbaiki
selera makan pada pasien kanker yang mengalami anoreksia, lewat sebuah
penelitian acak berskala kecil dari Cangiano (1996). Penelitian intervensi
BCAA pada pasien kanker oleh Le Bricon, menunjukkan bahwa suplementasi
BCAA melalui oral sebanyak 3 kali 4,8 g/hari selama 7 dapat meningkatkan
kadar BCAA plasma sebanyak 121% dan menurunkan insiden anoreksia pada
kelompok BCAA dibandingkan plasebo.
Selain dari suplementasi, BCAA dapat diperoleh dari bahan makanan
sumber dan suplementasi. 10 bahan makanan sumber yang diketahui banyak
mengandung BCAA antara lain putih telur, ikan, ayam, daging sapi, kacang
kedelai, tahu, tempe, polong-polongan.
2) Asam lemak omega-3
Suplementasi asam lemak omega-3 secara enteral terbukti mampu
mempertahankan BB dan memperlambat kecepatan penurunan BB, meskipun
tidak menambah BB pasien. Konsumsi harian asam lemak omega-3 yang
dianjurkan untuk pasien kanker adalah setara dengan 2 gram asam
eikosapentaenoat atau eicosapentaenoic acid Suplementasi asam lemak
omega-3 secara enteral terbukti mampu mempertahankan BB dan
memperlambat kecepatan penurunan BB, meskipun tidak menambah BB
pasien. Konsumsi harian asam lemak omega-3 yang dianjurkan untuk pasien
kanker adalah setara dengan 2 gram asam eikosapentaenoat atau
eicosapentaenoic acid
Jurnal Ilmiah Kesehatan,7(1); Januari 2015
14. Bagaimana tata cara pemeriksaan radiologi dan endoskopi ?
Endoskopi
Endoskopi merupakan prosedur diagnostik utama dan dapat dilakukan dengan
sigmoidoskopi (>35% tumor terletak di rektosigmoid) atau dengan kolonoskopi total.
Kolonoskopi memberikan keuntungan sebagai berikut, yaitu tingkat sensitivitas di dalam
mendiagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95%, kolonoskopi berfungsi
sebagai alat diagnostik (biopsi) dan terapi (polipektomi), kolonoskopi dapat mengidentifikasi
dan melakukan reseksi synchronous polyp dan tidak ada paparan radiasi.
Sedangkan kelemahan kolonoskopi adalah pada 5-30% pemeriksaan tidak dapat
mencapai sekum, sedasi intravena selalu diperlukan, lokalisasi tumor dapat tidak akurat dan
tingkat mortalitasnya adalah 1 : 5.000 kolonoskopi.
Barium Enema dengan Kontras Ganda
Pemeriksaan enema barium yang dipilih adalah dengan kontras ganda karena
memberikan keuntungan sebagai berikut, sensitivitasnya untuk mendiagnosis KKR 65-95%
aman, tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi, tidak memerlukan sedasi dan telah tersedia
dihampir seluruh rumah sakit. Sedangkan kelemahan pemeriksaan barium enema, yaitu lesi
T1 sering tak terdeteksi, rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengan
divertikulosis dan di sekum, rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar, rendahnya
sensitivitas (70-95%) untuk mendiagnosis polip
CT Colonography (Pneumocolon CT)
Pemeriksaan CT colonography dipengaruhi oleh spesifikasi alat CT scan dan software yang
tersedia serta memerlukan protocol pemeriksaan khusus. Modalitas CT yang dapat
melakukan CT colonography dengan baik adalah modalitas CT scan yang memiliki
kemampuan rekonstruksi multiplanar dan 3D volume rendering. Kolonoskopi virtual juga
memerlukan software khusus.
SUMBER: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/406/2018 TENTANG PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN TATA LAKSANA KANKER KOLOREKTAL
REKOMENDASI TATALAKSANA
Pilihan dan rekomendasi terapi tergantung pada beberapa faktor seperti stadium
kanker,
histopatologi, kemungkinan efek samping dan kondisi pasien. Terapi bedah
merupakan modalitas utama. untuk kanker stadium dini dengan tujuan kuratif.
Kemoterapi pada CRC dilakukan dengan berbagai pertimbangan, antara lain stadium
penyakit, risiko
kekambuhan dan performance status.Komite Penanggulangan Kanker Nasional
(2014)
membedakan tatalaksana kanker kolon dan rectum berdasarkan stadium, seperti pada
tabel berikut ini:
15. KEMOTERAPI ADJUVAN
Kemoterapi adjuvan merupakan kemoterapi yang diberikan sebagai terapi tambahan
atau
mengikuti terapi primer, yang bertujuan untuk mengeliminasi residu mikroskopis sel
kanker, serta untuk menyembuhkan dan menurunkan risiko rekurensi pada pasien.
Kemoterapi adjuvan pada CRC direkomendasikan untuk stadium III dan stadium II
risiko tinggi, yaitu KGB <12 buah, tumor berdiferensiasi buruk, invasi vaskular /
limfatik / perineural, tumor dengan obstruksi / perforasi, dan tumor dengan T4. Pasien
yang diperbolehkan untuk diberikan kemoterapi adjuvan adalah pasien dengan
performance status (PS) 0 atau 1. Setelah itu, untuk memantau efek samping,
dilakukan pemeriksaan
darah tepi lengkap, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal (ureum dan kreatinin), serta
elektrolit darah. Pada pasien yang post-radioterapi, pemberian kemoterapi harus lebih
hati-hati karena efek samping yang semakin meningkat. Menurut Japanese Society for
Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) Guideline, pemberian kemoterapi adjuvan,
selain mempertimbangkan stadium penyakit juga harus memperhatikan fungsi organ
lainnya, seperti sumsum tulang (pemeriksaan darah tepi leukosit >3500/mm3,
trombosit
>100.000/mm3), fungsi hati (bilirubin total <2 mg/dL,SGOT/SGPT <100 IU/L,
fungsi ginjal (kreatinin serum tidak boleh melewati batas normal). Sebelum
memberikan kemoterapi adjuvant pada pasien CRC, perlu dikenali jenis kemoterapi
yang dapat diberikan, mekanisme kerja dan efek samping masing-masingnya.
Berdasarkan National Comprehensive Cancer Network (2018), prinsip kemoterapi
adjuvan pada resectable colon cancer antara lain pasien dengan CRC stadium I dan
pasien dengan MSI-high (MSI-H) atau pasien stadium II risiko rendah tidak
direkomendasikan untuk dilakukan terapi adjuvan. Pasien CRC stadium II risiko
tinggi, yaitu dengan gambaran prognosis yang buruk, ukuran tumor T4 (stadium
IIB/IIC), gambaran histologi poorly differentiated (ekslusi CRC dengan MSI-H),
invasive limfovaskular, obstruksi saluran cerna, lesi dengan perforasi terlokalisir,
indeterminate, atau margin positif, KGB tidak terlalu besar (jumlah <12 buah), dapat
dipertimbangkan kemoterapi adjuvan dengan 5-FU/LV, capecitabine, FOLFOX,
capecitabine/oxaliplatin (CapeOX), atau bolus 5-FU/LV/oxaliplatin (FLOX). Pada
pasien stadilum III risiko rendah, pilihan terapi adjuvannya adalah CapeOX 3 bulan
atau FOLFOX 3-6 bulan. Sedangkan pada stadium II risiko tinggi, pilihannya adalah
FOLFOX 6 bulan atau CapeOX 6 bulan. Pada keadaan kontra indikasi oxaliplatin,
pilihan terapi pada stadium III adalah regimen tunggal capecitabine atau 5FU/LV.
KEMOTERAPI
-Pengobatan menggunakan zat-zat kimia-Dalam bentuk oral, parenteral, lokal-Diberikan
sendiri atau kombinasi dengan radiasi ataubedah.-Pemberian jangka panjang atau pendek-
Semakin banyak digunakan untuk terapi
EFEK SAMPING KEMOTERAPI-Menimbulkan banyak efek samping-Efek samping
umum : nek, muntah, diare-Efek samping utama/lokal : Supresi sumsum tulangdan gangguan
saraf
NANOTECHNOLOGY
-Definisi : studi, desain, kreasi, sintesis, manipulasidan aplikasi material, alat-alat dan sistem
pada benda-benda yang berada dalam skala nanometer ( 1 nanometer = 1 x 10 –9 meter ),
yaitu pada tingkat atom danmolekuler, serta ekploitasi fenomena yang baru dansifat-sifat
benda pada skala tersebut.-
NANOTECHNOLOGY : istilah yang dipakai padapenggunaan obyek baru dengan dimensi
antara 1,0sampai 100,0 nanometer.-NANOSCIENCE : dimaksudkan sebagai penelitianpada
skala nano.-NANOPARTICLE : partikel padat kecil berukuranantara 10 sampai 1000 nm-
Nanotechnology dapat merubah secara drastis cara-cara diagnosis, pengobatan dan
pencegahan kanker.-Untuk itu diperlukan penelitian dann uji preklinisuntuk
mengembangkan nanomaterial agar dapatdigunakan secara klinis
OPERASI-Pengobatan utama pada penyakit kanker-Sering bersifat radikal-Dapat digabung
dengan radiasi dan/atau kemoterapi-Tujuan kuratif pada kanker stadium awal-Cenderung
operasi konservatif
EFEK SAMPING OPERASI-Terdapat berbagai kontra indikasi-Komplikasi awal dan lanjut-
Sering bersifat mutilasi-Efek kosmetik kurang dipenuhi-Rasa takut menjalani operasi
PENGOBATAN RADIASI-Menggunakan enersi gelombang ata partikel yangtinggi,
seperti X-ray, sinar gamma, electron, protonuntuk menghancurkan sel-sel tumor-Digunakan
untuk mengobati berbagai tumor sepertiparu-paru, payudara, leher rahim dll-Lebih dari 50
% penderita kanker diobati denganradiasi
EFEK SAMPING RADIASI
-Efek samping umum
-Efek samping lokal
Jurnal Sains Materi Indonesia Indonesian Journal of Materials ScienceEdisi Khusus Oktober
2006, hal : 11 - 14ISSN : 1411-1098