Anda di halaman 1dari 13

a.

Judul : Neoplasia
b. Skenario

Seorang laki-laki berusia 57 tahun, datang ke praktik dokter umum dengan keluhan
kebiasaan BAB yang berubah sejak 2 bulan. BAB yang tadinya lancar sekarang menjadi
seminggu sekali, bentuknya seperti kotoran kambing dan bercampur dengan darah segar.
Sejak 2 hari yang lalu, BAB lebih cair disertai lendir dan darah segar. Pasien juga merasa
perasaaan tidak nyaman di perut, lemah dan lesu, baju yang semakin longgar. Pola makan
selama ini menunjukkan pasien menyukai makanan-makanan yang banyak mengandung
zat aditif seperti sosis yang mungkin bersifat karsinogenik. Pasien lebih suka
mengonsumsi daging merah daripada ikan, sayuran dan buah. Lima tahun yang lalu pasien
pernah dioperasi karena polyposis adenomatosa. Ayah pasien meninggal pada usia 58
tahun karena kanker usus (adenokarsinoma kolon). Pasien dan ayahnya merupakan
seorang perokok. Dokter menjelaskan bahwa merokok kemungkinan besar berkaitan
dengan faktor genetik dan epigenetik yang meningkatkan resiko kanker usus. Pola makan
yang buruk juga bisa menimbulkan disbiosis yang bisa meningkatkan resiko kanker.
Dokter menjelaskan untuk mengetahui diagnosis pastinya perlu dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut di fasilitas kesehatan yang lebih lengkap, seperti pemerikasaan radiologi dan
endoskopi. Dokter merujuk pasien ini kepada Dokter Bedah Onkologi untuk diagnosis
lanjut termasuk grading dan staging. Pasien diedukasi oleh dokter untuk mengubah pola
makan dan berhenti merokok

STEP 1
 zat aditif  adalah zat-zat yang ditambahkan pada makanan selama proses
produksi, pengemasan atau penyimpanan untuk maksud tertentu
 karsinogenik adalah sifat dari aktivitas zat tersebut untuk memicu pertumbuhan
kanker.
 polyposis adenomatosa Sebagian besar polip yang ditemukan pada usus besar
adalah adenomatosa, yang mungkin berbentuk tubular atau vili. Polip ini adalah
yang paling berbahaya karena lebih mungkin untuk berkembang menjadi kanker
usus.
 kanker usus (adenokarsinoma kolon) merupakan salah satu jenis kanker ganas
yang terjadi pada epitel mukosa saluran cerna kolon sampai dengan rektum
 epigenetic
- Perubahan epigenetik adalah potensial reversibel, tetapi tetap stabil selama
pembelahan sel sehingga perubahan epigenetik ini diwariskan kepada sel anak
saat pembelahan sel.
 dysbiosis merupakan suatu kondisi dimana terjadi ketidakseimbangan jumlah
mikroorganisme dalam saluran pencernaan manusia
 pemerikasaan radiologi
- Pemeriksaan radiologi adalah cara-cara pemeriksaan yang menghasilkan
gambar bagian dalam tubuh manusia untuk tujuan diagnostik yang dinamakan
pencitraan diagnostic
 Endoskopi
- Endoskopi adalah tindakan non bedah yang digunakan untuk memeriksa
saluran pencernaan dari pasien dan dalam beberapa kasus disertai pengobatan.
Tindakan ini menggunakan endoskop, tabung lentur (fleksibel) dengan kamera
pada ujungnya.

1. Zat aditif : Zat aditif adalah bahan–bahan yang sengaja ditambahkan pada suatu makanan
maupun minuman untuk menambah kualitasnya, kemenarikannya, serta kelezatannya.
Contohnya Garam Dapur dan MSG. Zat adiktif adalah bahan makanan atau minuman yang
dapat menimbulkan kecanduan pada penggunanya. Contohnya rokok.
2. Karsinogenik : adalah zat yang dapat menyebabkan pertumbuhan sel kanker. Zat penyebab
kanker ini ada banyak, dan kita mungkin sering terpapar oleh zat-zat tersebut tanpa kita
sadari.
3. Polyposis adenomatosa: penyakit genetik yang langka. Penyakit ini menyebabkan tumor
tumbuh pada epitel permukaan usus besar (disebut polip). Jika polip tersebut tidak segera
diobati, maka akan berkembang menjadi tumor ganas dan menyaebabkan kanker pada usia
35-40 tahun
4. Factor epigenetic : Epigenetika berasal dari bahasa Yunani, epi- yang berarti "di atas" atau
"menutupi", dan -genetika. Tidak ada perubahan pada sekuens DNA dasar, melainkan faktor
non genetika yang menyebabkan ekspresi gen organisme berubah. ... Hal ini terjadi di mana
pengaktifan beberapa gen dapat mengakibatkan peredaman gen lainnya.
5. Disbiosis : dysbiosis merupakan ketidakseimbangan rasio bakteri dan mikroba baik
atupun buruk di dalam perut, yang dapat berakibat pada berbagai kondisi kesehatan.

6. Pemeriksaan radiologi adalah pemeriksaan untuk mendiagnosis dan menunjang prosedur


medis. Pemeriksaan radiologi berguna untuk membantu dokter melihat kondisi bagian
dalam tubuh pasien.
7. Pemeriksaan endoskopi : prosedur medis yang dilakukan untuk melihat organ tertentu,
menggunakan alat khusus yang dimasukkan ke dalam tubuh. Prosedur ini memungkinkan
dokter untuk mendeteksi gangguan atau masalah di dalam tubuh, sehingga dapat
mengobatinya dengan tepat

Nandul

8. Sistem Pentahapan (Staging) 20 Klasifikasi pentahapan kanker digunakan untuk menentukan


luas atau ekstensi kanker dan nilai prognostik pasien. Sistem yang paling banyak digunakan
adalah sistem TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010
9. Grading
Grading kanker ialah upaya untuk memperkirakan agresivitas atau derajat keganasan
berdasarkan diferensiasi sitologi sel tumor dan jumlah mitosis yang dijumpai pada tumor.

STEP 2

1 Bagaimana stadium dan penanganan pada kanker usus?


2 Ciri khas apa saja yang terdapat pada kanker?
3 Terapi target apa yang dapat diberikan sesuai tanda khas kanker?
4 Faktor apa saja yang mempengaruhi terjadinya kanker usus?

STEP 3

1 Bagaimana stadium dan penanganan pada kanker usus?


Jawab:

2 Ciri khas apa saja yang terdapat pada kanker?


Jawab:

3 Terapi target apa yang dapat diberikan sesuai tanda khas kanker?
Jawab:
4 Faktor apa saja yang mempengaruhi terjadinya kanker usus?
Jawab:
- Umur
Lebih sering terjadi pada usia tua, lebih dari 90% penyakit ini diderita pasien diatas usia 40 tahun
dengan insidensi puncak pada usia 60-70 tahun (lansia). Kanker kolon ditemukan dibawah usia 40
tahun yaitu pada orang yang memiliki colitis ulserativa atau familial polyposis
- Faktor genetic
Kelainan genetik yang dikaitkan dengan keganasan kanker kolon diantaranya sindrom poliposis.
Namun demikian sindrom poliposis hanya terhitung 1% dari semua kanker kolon. Selain itu terdapat
Hereditary Non-Polyposis Kolorektal Cancer (HNPCC) atau Syndroma Lynch terhitung 2-3% dari
kanker kolorektal
- Faktor Lingkungan
Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor
lingkungan. Risiko mendapat kanker kolorektal meningkat pada masyarakat yang bermigrasi dari
wilayah dengan insiden kanker kolorektal yang rendah ke wilayah dengan risiko tinggi. Hal ini
menambah bukti bahwa lingkungan dengan perbedaan pola makanan berpengaruh pada
karsinogenesis kanker kolorektal

- Polip Adenomatosum
Polip Adenoma sering dijumpai pada usus besar. Biasanya berukuran kecil, kurang dari 1 cm terdiri
dari 3 bagian yaitu puncak, badan dan tangkai. Insiden terbanyak pada umur sesudah dekade ketiga,
namun dapat juga dijumpai pada semua umur dan laki-laki lebih banyak dibanding dengan
perempuan. Polip adenomatosum lebih banyak pada kolon sigmoid (60%), ukuran bervariasi antara
1-3 cm, namun terbanyak berukuran 1 cm Masing-masing bagian dibentuk dari sedikit kelenjar sel
goblet dilapisi epitel silinder dan jaringan ikat stroma. Pada kondisi polip demikian jarang ditemukan
kanker. Akan tetapi semakin bertambah ukuran polip, risiko perubahan sel epitel mulai dari derajat
atipik sampai anaplasia semakin tinggi. Pada polip dengan ukuran 1,2 cm atau lebih dapat dicurigai
adanya kanker. Semakin besar diameter polip semakin besar kecurigaan keganasan. Perubahan
dimulai dibagian puncak polip, baik pada epitel pelapis mukosa maupun pada epitel kelenjar, meluas
ke bagian badan dan basis tangkai polip
- Adenoma vilosum
adenoma vilosum jarang terjadi, berjumlah kurang dari 10% adenoma kolon. Terbanyak dijumpai di
daerah rektosigmoid dan biasanya berupa massa papiler, soliter, tidak bertangkai dan diameter
puncak tidak jauh berbeda dengan ukuran basis polip. Pada kelainan ini risiko terhadap terjadinya
kanker lebih sering dibanding dengan ukuran basis polip adenomatosum. Adenoma vilosum
mempunyai insiden kanker sebesar 30-70%. Adenoma dengan diameter lebih dari 2 cm, risiko
menjadi kanker adalah 45%. Semakin besar diameter semakin tinggi pula insiden kanker, seperti juga
pada polip adenomatosum perubahan di mulai didaerah permukaan, meluas pada daerah basis dan
invasi pada submukosa kolon ataupun rektum. Biasanya adenoma vilosum memproduksi lendir yang
mengandung banyak elektrolit terutama kalium, mengakibatkan kemungkinan terjadi hipokalemi.
Neoplasma ini ditemukan biasanya karena banyak mengeluarkan lendir dengan atau tanpa darah.
- Kebiasaan makan tinggi lemak dan rendah serat
Makanan mempunyai peranan penting pada kejadian kanker kolorektal. Mengkonsumsi serat
sebanyak 30 gr/hari terbukti dapat menurunkan risiko timbulnya kanker kolorektal sebesar 40%
dibandingkan orang yang hanya mengkonsumsi serat 12 gr/hari. Orang yang banyak mengkonsumsi
daging merah (misal daging sapi, kambing) atau daging olahan lebih dari 160 gr/hari (2 porsi atau
lebih) akan mengalami peningkatan risiko kanker kolorektal sebesar 35% dibandingkan orang yang
mengkonsumsi kurang dari 1 porsi per minggu. Serat makanan terutama yang terdiri dari selulosa,
hemiselulosa dan lignin sebagian besar tidak dapat dihancurkan oleh enzim-enzim dan bakteri di
dalam saluran cerna. Serat makanan ini akan menyerap air di dalam kolon, sehingga volume feses
menjadi lebih besar dan akan merangsang saraf pada rektum, sehingga menimbulkan keinginan
untuk defekasi.
Dengan demikian tinja yang mengandung serat akan lebih mudah dieliminir atau dengan kata lain
transit time (lamanya makanan di usus sampai dikeluarkan) yaitu kurun waktu antara masuknya
makanan dan dikeluarkannya sebagai sisa makanan yang tidak dibutuhkan tubuh menjadi lebih
singkat. Waktu transit yang pendek, menyebabkan kontak antara zat-zat iritatif dengan mukosa
kolorektal menjadi singkat, sehingga dapat mencegah terjadinya penyakit di kolon dan rektum. Di
samping menyerap air, serat makanan. Bakteri tertentu diketahui dapat memecahkan garam
empedu untuk membentuk karsinogen. Makanan dengan tinggi lemak menyebabkan sintesis
kolesterol dan asam bilirubin oleh hati dan kemudian menjadi karsinogen oleh bakteri usus
5 Karakteristik sel kanker
file:///C:/Users/WINDOW~1/AppData/Local/Temp/Rar$DIa0.219/Bab%20I.
%20Biologi%20Sel%20Kanker.pdf hal 25
6 Penyebab kanker
7 Deteksi dini da pencegahan
Indikasi
Indikasi pemeriksaan dini atau skrining kanker kolorektal adalah individu dengan risiko
sedang dan risiko tinggi. Yang termasuk risiko sedang adalah:1
1. Individu berusia 50 tahun atau lebih;
2. Individu yang tidak mempunyai riwayat kanker kolorektal atau inflammatory bowel
disease
3. Individu tanpa riwayat keluarga kanker kolorektal;
4. Individu yang terdiagnosis adenoma atau kanker kolorektal setelah berusia 60 tahun.

risiko meningkat atau risiko tinggi adalah:


1. Individu dengan riwayat polip adenomatosa;
2. Individu dengan riwayat reseksi kuratif kanker kolorektal;
3. Individu dengan riwayat keluarga tingkat pertama kanker kolorektal atau adenoma
kolorektal (rekomendasi berbeda berdasarkan umur keluarga saat diagnosis);
4. Individu dengan riwayat inflammatory bowel disease yang lama;
5. Individu dengan diagnosis atau kecurigaan sindrom hereditary nonpolyposis olorectal
cancer (HNPCC) atau sindrom Lynch atau familial adenomatous polyposis (FAP). Deteksi
dini pada populasi Pilihan pemeriksaan skrining ditentukan berdasarkan risiko individual,
pilihan individual dan akses.

Pada orang dewasa dengan risiko sedang, skrining harus dimulai pada individu berusia
50 tahun dengan pilihan berikut:11
1. Colok dubur
2. FOBT(fecal occult blood tetst) atau FIT(fecal immunocemical tetst) setiap 1 tahun
3. Sigmoidoskopi fleksibel setiap 5 tahun
4. Kolonoskopi setiap 10 tahun
5. Barium enema dengan kontras ganda setiap 5tahun
6. CT kolonografi setiap 5 tahun Deteksi Dini pada Individual Dengan Risiko Meningkat
dan

Risiko Tinggi Rekomendasi skrining pada individual dengan risiko meningkat dibagi
menjadi 3:
(1) Pasien dengan riwayat polip pada kolonoskopi sebelumnya,
(2) Pasien dengan kanker kolorektal,
(3) Pasien dengan riwayat keluarga
8 Gejala KKR
MANIFESTASI KLINIS Gejala umum dari kanker kolorektal ditandai oleh perubahan
kebiasaan buang air besar. Gejala tersebut meliputi: 2
a. Diare atau sembelit
b. Perut terasa penuh
c. Ditemukannya darah (baik merah terang atau sangat gelap) di feses.
d. Feses yang dikeluarkan lebih sedikit dari biasanya.
e. Sering mengalami sakit perut, kram perut, atau perasaan penuh atau kembung.
f. Kehilangan berat badan tanpa alasan yang diketahui.
g. Merasa sangat lelah sepanjang waktu.
h. Mual atau muntah.
Jurnal Averrous Vol.5 No.2 November 2019 Page 76-88
Gejala yang biasa timbul akibat manifestasi klinik dari karsinoma kolorektal dibagi
menjadi 2, yaitu :
1. Gejala subakut
Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan perubahan pada pola
buang air besar (meskipun besar). Tumor yang memproduksi mukus dapat
menyebabkan diare. Pasien mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi
gelap, tetapi tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh
pasien. Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia
defisiensi besi. Ketika seorang wanita post menopouse atau seorang pria dewasa
mengalami anemia defisiensi besi, maka kemungkinan kanker kolon harus dipikirkan dan
pemeriksaan yang tepat harus dilakukan. Karena perdarahan yang disebabkan oleh tumor
biasanya bersifat intermitten, hasil negatif dari tes occult blood tidak dapat menyingkirkan
kemungkinan adanya kanker kolon. Sakit perut bagian bawah biasanya berhubungan
dengan tumor yang berada pada kolon kiri, yang mereda setelah buang air besar. Pasien
ini biasanya menyadari adanya perubahan pada pola buang air besar serta adanya darah
yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar. Gejala lain yang jarang
adalah penurunan berat badan dan demam. Meskipun kemungkinannya kecil tetapi
kanker kolon dapat menjadi tempat utama intususepsi, sehingga jika ditemukan orang
dewasa yang mempunyai gejala obstruksi total atau parsial dengan intususepsi,
kolonoskopi dan double kontras barium enema harus dilakukan untuk menyingkirkan
kemungkinan kanker kolon.
2. Gejala akut
Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi, sehingga jika ditemukan
pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah
kanker. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan kanker kolon, tetapi hal ini
adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat
dan penanganan bedah. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus
atau buang air besar, kram perut dan perut yang menegang. Jika obstruksi tersebut tidak
mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon, lebih jauh lagi nekrosis
akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer,
dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. Perforasi juga bisa terjadi
pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan
fecaluria. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat
disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker
kolon.
9. Bagaimana pelaksanaan grading dan staging pada pasien?
1) Grading
Grading kanker ialah upaya untuk memperkirakan agresivitas atau derajat
keganasan berdasarkan diferensiasi sitologi sel tumor dan jumlah mitosis yang dijumpai
pada tumor. Kanker dapat diklasifikasi sebagai grade I, II, III, atau IV, sesuai dengan
urutan beratnya anaplasia. Grading (disimbolkan G) membagi diferensiasi sel karsinoma
sebagai berikut:
GX: Tumor tidak dapat diidentifikasi. (cannot be identified)
G1: Sel-sel yang baik dibedakan. (well differentiated)
G2: Sel-sel yang cukup dibedakan. (moderately differentiated)
G3: sel diferensiasi buruk. (poorly differentiated)
G4: Sel-sel yang dibedakan.(undifferentiated)
2) Staging
Stadium kanker didasarkan pada besarnya lesi primer, penyebaran ke kelenjar getah
bening regional dan ada atau tidaknya metastasis. Penilaian ini biasanya didasarkan
pada pemeriksaan klinis dan radiografi (computed tomography and magnetic resonance
imaging) dan pada beberapa kasus didasarkan atas eksplorasi bedah. Penetapan
stadium sekarang dilakukan menurut dua metode: sistem TNM (T, tumor primer; N,
keterlibatan kelenjar getah bening; M, metastasis) dan sistem AJC (American Joint
Committee). Pada sistem TNM, T1, T2, T3 dan T4 menjelaskan tentang membesarnya
ukuran lesi primer; N0, N1, N2, dan N3 menyatakan makin meluasnya secara progresif
keterlibatan kelenjar getah bening; dan M0 dan M1 menyatakan ada atau tidak adanya
metastasis jauh. Pada metode AJC, kanker dibagi dalam stadium 0 sampai IV,
menyatukan ukuran lesi primer, adanya penyebaran pada kelenjar getah bening dan
metastasis jauh
10. Bagaimana pemberian nutrisi yang baik untuk pasien kanker?
a. Kebutuhan energi
Idealnya, perhitungan kebutuhan energi pada pasien kanker ditentukan dengan
kalorimetri indirek, namun, apabila tidak tersedia, penentuan kebutuhan energi pada
pasien kanker dapat dilakukan dengan formula standar, misalnya rumus Harris-Benedict
yang ditambahkan dengan faktor stres dan aktivitas, tergantung dari kondisi dan terapi
yang diperoleh pasien saat itu. Perhitungan kebutuhan energi pada pasien kanker juga
dapat dilakukan dengan rumus rule of thumb:
o Pasien ambulatory : 30 35 kkal/kg BB/hari
o Pasien bedridden : 20 25 kkal/kg BB/hari
o Pasien obesitas : menggunakan berat badan ideal
Pemenuhan energi dapat ditingkatkan sesuai dengan kebutuhan dan toleransi pasien.
b. Makronutrien
- Kebutuhan protein : 1.2 2,0 g/kg BB/hari, pemberian protein perlu disesuaikan dengan
fungsi ginjal dan hati.
- Kebutuhan lemak : 25 30% dari kalori total 35–50% dari energi total (pada pasien kanker
stadium lanjut yang mengalami penurunan BB2
- Kebutuhan karbohidrat : Sisa dari perhitungan protein dan lemak
c. Mikronutrien
Sampai saat ini, pemenuhan mikronutrien untuk pasien kanker hanya berdasarkan
empiris saja, karena belum diketahui jumlah pasti kebutuhan mikronutrien untuk pasien
kanker. ESPEN menyatakan bahwa suplementasi vitamin dan mineral dapat diberikan
sesuai dengan angka kecukupan gizi (AKG).
d. Cairan
Kebutuhan cairan pada pasien kanker umumnya sebesar:
- Usia kurang dari 55 tahun : 30−40 mL/kgBB/hari
- Usia 55−65 tahun : 30 mL/kgBB/hari
- Usia lebih dari 65 tahun : 25 mL/kgBB/hari
Kebutuhan cairan pasien kanker perlu diperhatikan dengan baik, terutama pada pasien
kanker yang menjalani radiodan/atau kemo-terapi, karena pasien rentan mengalami
dehidrasi. Dengan demikian, kebutuhan cairan dapat berubah, sesuai dengan kondisi
klinis pasien.
e. Nutrien spesifik
1) Branched-chain amino acids (BCAA)
BCAA juga sudah pernah diteliti manfaatnya untuk memperbaiki selera
makan pada pasien kanker yang mengalami anoreksia, lewat sebuah penelitian acak
berskala kecil dari Cangiano (1996). Penelitian intervensi BCAA pada pasien kanker
oleh Le Bricon, menunjukkan bahwa suplementasi BCAA melalui oral sebanyak 3 kali
4,8 g/hari selama 7 dapat meningkatkan kadar BCAA plasma sebanyak 121% dan
menurunkan insiden anoreksia pada kelompok BCAA dibandingkan plasebo.
Selain dari suplementasi, BCAA dapat diperoleh dari bahan makanan sumber
dan suplementasi. 10 bahan makanan sumber yang diketahui banyak mengandung
BCAA antara lain putih telur, ikan, ayam, daging sapi, kacang kedelai, tahu, tempe,
polong-polongan.
2) Asam lemak omega-3
Suplementasi asam lemak omega-3 secara enteral terbukti mampu
mempertahankan BB dan memperlambat kecepatan penurunan BB, meskipun tidak
menambah BB pasien. Konsumsi harian asam lemak omega-3 yang dianjurkan untuk
pasien kanker adalah setara dengan 2 gram asam eikosapentaenoat atau
eicosapentaenoic acid Suplementasi asam lemak omega-3 secara enteral terbukti
mampu mempertahankan BB dan memperlambat kecepatan penurunan BB,
meskipun tidak menambah BB pasien. Konsumsi harian asam lemak omega-3 yang
dianjurkan untuk pasien kanker adalah setara dengan 2 gram asam
eikosapentaenoat atau eicosapentaenoic acid
11. Tatalaksana
12. Disbiosis