Format PengkajianKeperawatanGawatDarurat

IDENTITAS

No Rekam Medis : Diagnosa Medis : susp APP

Nama : An. A Jenis Kelamin : Lakilaki Umur : 12 th
Agama : islam Status perkawinan : Pendidikan : sekolah dasar
Pekerjaan : siswa Sumber Informasi : ibu pasien Alamat : Btn Palupi
TRIAGE
P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah ± 1 minggu yang lalu,

Mekanisme Cedera : nyeri perut kanan bawah ± 1 minggu yang lalu sebelumnya dirasakan sudah ± 6
bulan yang lalu tetapi belum seperti saat sekrang, demam kemarin, muntah 1x , BAK lancar, BAB
cair ± 3 hari, hari ini masih BAB cair 2x

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik

PRIMER SURVEY

AIRWAY Diagnosa Keperawatan

JalanNafas : Paten Tdk Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi : LidahCairan Benda Asing N/A

SuaraNafas : Snoring Gurgling

Keluhan Lain : Intervensi :

BREATHING Diagnosa Keperawatan

Gerakan Dada : SimetrisAsimetris Kriteria Hasil :

IramaNafas : CepatDangkal Normal

PolaNafas : TeraturTidakTeratur

RetraksiOtot dada : Ada N/A Intervensi :

SesakNafas : Ada N/A RR : x/mnt

Keluhan Lain :

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan

Nadi : TerabaTidakTeraba Kriteria Hasil :

Sianosis : YaTidak

CRT : < 2 detik> 2 detik

Pendarahan : YaTidakada
Intervensi :
Keluhan Lain :
Respon : verbal pain unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran : CM DeleriumSomnolen .....

GCS : Eye Verbal Motorik

Pupil : IsokorUnisokor Pinpoint Medriasis

Intervensi :
ReflekCahaya : Ada Tidakada

Keluhan Lain :

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan

Deformitas : YaTidak Kriteria Hasil :

Contusio : YaTidak

Abrasi : YaTidak

Penetrasi : YaTidak
Intervensi :
Laserasi : YaTidak

Edema : YaTidak

Keluhan Lain :
SECONDARY SURVAY

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan

Nyeri Akut b/d agen pencedara fisiologis (mis,
inflamasi, iskemia, neoplasma) d/d mengeluh nyeri
Riwayat Penyakit Saat ini : ibu pasien mengatakan Kriteria Hasil : Setelah dilakukan intervensi
merasakan nyeri perut sudah dari ± 6 bulan yang lalu, tetapi keprawatan selama 1x5 jam maka diharapkan
pasien merasakan nyeri sejak ± 1 minggu yang lalu tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:
1) Keluhan nyeri menurun
Alergi : 2) Meringis menu

Medikal : Intervensi :
Observasi
Riwayat Penyakit Sebelumnya : -
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Makan Minum Terakhir : 08.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
Even /PerestiwaPenyebab : ibu pasien mengatakan pasien 3) Identifikasi faktor yang memperberat
nyeri
sering makan atau jajan sembarang dan sering makan Terapeutik
makanan yang pedis. 1) Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2) Kontrol lingkungan yang memperberat
Tanda Vital : TD: 90/60mmHg,
nyeri
N: 84x/m,
3) Fasilitasi istrahat dan tidur
R: 24x/m,
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
S: 39,2C
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1) Anjurkan menggunakan analgetik secra
tepat
2) Ajarlan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan

Kepala dan Leher : Kriteria Hasil :

Inpeksi : Bentuk Kepala simetris, warna rambut hitam,
kebersihan rambut : bersih
Palpasi : Nyeri (-), Massa (-)
Dada :
Inpeksi : bentuk dada simetris, jenis pernapasan
dada/diafragma, penggunaan otot bantu napas
Palpasi : Nyeri (-), Massa (-)
Perkusi : Suara paru-paru sonor
Auskultasi : Suara paru-paru vesikuler Intervensi :
Abdomen :
Inpeksi : warna kulit merata, Asites (-)
Auskultasi : peristaltik usus 8 kali
Palpasi : terdapat nyeri pada bagian bawah kanan perut
Perkusi : cairan (-), bunyi redup
Pelvis :
Inpeksi : tidak dikaji
Palpasi : tidak dikaji
Ektremitas Atas/Bawah :
Inpeksi : ROM aktif, simetris, jumlah jari lengkap, CRT < 2
detik
Palpasi : Nyeri (-), Massa (-), kekuatan otot 5
Punggung :
Inpeksi : bentuk normal
Palpasi : tidak ada fraktur vertebra
Neurologis :normal/tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan

RONTGEN CT SCAN USG EKG Kriteria Hasil :

ENDOSKOPI lain-lain, ......

Hasil : ....
Therapy:
- Ivfd nacl 0,9%18 tpm
 - Inj ranitidine 1 amp/12 jam Intervensi :
- Inj ceftriaxone 1 gr/8 jam
- Inf paracetamol 500mg/ 8 jam

WBC 10,46 3,8-10,6

RBC 4,52 4,45-5,9
HGB 12,6 13,2-17,3
HCT 34,3 40-52
HCV 75,9 80,0-100,0
MCH 27,9 26,0-36,0
MCHC 36,7 32,036,0
PLT 313 150-440
RDW-SD 35,7 37,0-54,0
RDW-CV 12,8 11,5-14,5
PDW 8,6 9,0-17,0
MPV 9,2 6,8-10,0
P-LCR 17,8 13,0-43,0
PCT 0,29 0,100-0,500

Creatinine 0,78 mg/dl

Urea 20,6

Tanggal Pengkajian : 31-mei-2021 Tanda Tangan Pengkaji :

Jam : 09.00

Keterangan: Nama Terang : Sitti Rahmawati R.K

RESUME
No. Rekam Medis :01035365
Diagnosa Medis: Susp APP (Apendisitis)
1) BiodataPasien
Nama : An. A
JenisKelamin : Laki-laki (L)
Umur: 12 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan :Belum menikah
Pendidikan: SD
Pekerjaan : Siswa
Sumber Informasi: Ibu Pasien
Alamat: BTN Palupi
2) Pengkajian Primer
a) Circulation
Naditeraba, Tanda Vital : TD : 90/60 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 24 x/menit, S:
37,2 oC, CRT < 2 detik, terpasang infus NACL 0,9% 18tpm
b) Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas
c) Breathing
RR : 24 x/menit, SPO2 : 99 %,
d) Disability
Kesadaran Compos Mentis, KU :lemah, GCS : 15 E;4 V;5 M:6
e) Exsposure
Tidak terdapat jejas luka atau pun pendarahan
3) PengkajianSekunder
a) Anamnese
Riwayat Penyakit Saat ini : ibu pasien mengatakan merasakan nyeri perut sudah dari
± 6 bulan yang lalu, tetapi pasien merasakan nyeri sejak ± 1 minggu yang lalu
Alergi : tidak ada
Medikal :
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
 Makan Minum Terakhir : Siang jam 08.00
Even/Perestiwa Penyebab : ibu pasien mengatakan pasien sering makan atau jajan
sembarang dan sering makan makanan yang pedis.
b) PemeriksaanFisik
Ku pasien :Lemah
Tanda Vital : TD : 90/600 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 24 x/menit, S: 37,2 oC
SPO2 : 99 %,
Pemeriksaan Head to toe :

Dada :

Inpeksi : warna kulit merata, Asites (-)

Auskultasi : peristaltik usus 8 kali

Palpasi : terdapat nyeri pada bagian bawah kanan perut

Perkusi : cairan (-), bunyi redup

4) Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut b/d agen pencedara fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma) d/d
mengeluh nyeri
5) Intervensi Keperawatan
Manajemen nyeri
Observasi
4) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
5) Identifikasi skala nyeri
6) Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
Terapeutik
5) Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
6) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
7) Fasilitasi istrahat dan tidur
8) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
3) Anjurkan menggunakan analgetik secra tepat
4) Ajarlan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 2) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
6) Implementasi jam 09.30
Observasi
1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Respon: lokasi nyeri dibagian perut bawah sebelah kanan, dirasakan seperti di
tusuk jarum, nyeri dirasakan ketikan pasien bergerak, dengan skala 6
2) Mengidentifikasi skala nyeri
Respon: skala nyeri 6 (0-10)
3) Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri
Respon: ketika melakukan aktivitas atau bergerak
Terapeutik
1) Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Respon: Pasien melakukan teknik nonfarmakologi (teknik napas dalam)
Edukasi
1) Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Respon: Pasien mengerti dan dapat melakukan apa yang dia ajarkan (teknik
napas dalam)
Kolaborasi
1) Pemberian sanmol (500mg/8 jam) IV
7) Evaluasi jam 18.30

S:
- Pasien mengeluh nyeri pada bagian abdomen
O:
- TD : 90/60 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 37,2 ºC

A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Pertahankan Intervensi
-
Manajemen nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
Terapeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
2) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
3) Fasilitasi istrahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1) Anjurkan menggunakan analgetik secra tepat
2) Ajarlan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu