FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PENDIDIKAN PROFESI NERS STIK-IJ PALU

Nama Mahasiswa : NPM :

Ruangan : PICU Tanggal Pengkajian : 14 JUNI 2021

I. Identitas Diri Klien

Nama : By. J Tgl MRS : 13 Juni 2021
TTL : Parigi, 26-10-2020 Sumber infomasi : Dari Orang Tua Pasien
Umur : 7 Bln 19 Hari Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Perempuan
Keluarga yang dapat dihubungi
Nama orang tua : Tn. A Alamat : Parigi
Umur : Pendidikan : S1
Hubungan : Ayah Kandung Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen Suku : Bali

II. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama : Sesak Napas
Faktor pencetus : Tersedak ASI
Lamanya keluhan : 3 bulan yang lalu
Timbulnya keluhan : Bertahap
Faktor yang memperberat : Penumpukan sekret di jalan napas
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Konsultasi ke Dokter
Riwayat diagnosamedis :
1. …………………………… tanggal ………………………………………..
2. …………………………… tanggal ………………………………………..
3. …………………………… tanggal ………………………………………..
4. …………………………… tanggal ………………………………………..

III. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak Usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan, di : Dokter pratek
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu dan anjuran dokter :
Pendarahan, Istrahat
b. Riwayat terkena radiasi :
c. Riwayat berat badan selama hamil : 60 Kg
d. Riwayat imunisasi TT :
e. Golongan darah ibu : B golongan darah ayah : B
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RSUD Anuntaloko Parigi
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan:
 3. Postnatal
a. Kondisi bayi : APGAR :
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami
(untuk semua usia)
Klien pernah mengalami penyakit ……………… usia : …………tahun
Upaya yang dilakukan untuk menyembuhkan penyakit :
Riwayat kecelakaan ………………………………….…………………………….
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
Riwaya mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/substansi kimia yang berbahaya :
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

Keterangan : □ laki-laki Ὸ perempuan ---- tinggal serumah

↑ klien ┼ meninggal

V. Riwayat Imunisasi (Imunisasi Lengkap)

No Waktu Reaksi setelah
Jenis Imunisasi Frekuensi Frekuensi
. Pemberian pemberian
1. BCG 1 bulan Tidak ada
2. DPT (I, II, III) 4 bulan demam
3. Polio (I, II, III, IV)
4. Campak
5. Hepatitis 0 bulan Tidak ada

VI. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : 3,4 kg
b. Tinggi badan : ……….cm
c. Jumlah gigi : ……….buah
d. Waktu tumbuh gigi : …………… gigi tanggal ……………………

2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat :

 a. Berguling : ……………………bulan
b. Duduk : ……………………bulan
c. Merangkak : ……………………bulan
d. Berdiri : ……………………bulan
e. Berjalan : …………tahun ……………bulan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : …… tahun …………bulan
g. Bicara pertama kali : ……tahun ……bulan, dengan menyebutkan …………
h. Berpakaian tanpa bantuan : …………. Tahun

VII. Riwayat Nutrisi

1. Pemberian ASI : 0 bulan bulan
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : ……………………………………………………….
b. Jumlah pemberian : ………………sendok takar/hari
c. Cara pemberian : ……………………………………………………….
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

VIII. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : ……………………. di ………………………
2. Lingkungan berada di : ………………………………………………………. 3.
Rumah dekat dengan : …………………… tempat bermain ……………….
Kamar klien : ……………………………………………………….
4. Rumah ada tangga : □ YA □ TIDAK
5. Hubungan antar anggota keluarga : ……………………………………………….
6. Pengasuh anak : □ YA □ TIDAK

IX. Riwayat Spiritual

1. Support system dalam keluarga : ……………………………………………….
2. Kegiatan keagamaan : ……………………………………………….

X. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Orangtua membawa anaknya ke RS karena :
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak ? □ YA □ TIDAK
.................................................................................................................(jelaskan)
c. Perasaan orangtua saat ini ………………….…………………………………..
………………………………………………………………………..(jelaskan)
d. Apakah orangtua selalu berkunjung ke RS ? □ YA □ TIDAK
………………………………………………………………………..(jelaskan)
e. Yang akan menjaga anak di RS ? Orang Tua Kandung
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XI. Aktivitas sehari-hari

Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
Cairan
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
Istirahat Tidur
1. Jam tidur siang
2. Jam tidur malam
3. Pola tidur
4. Kebiasaan sebelum tidur
5. Kesulitan tidur
Olahraga
1. Program olahraga
2. Jenis olahraga
3. Frekuensi
4. Kebiasaan setelah olaraga

Personal Hygiene
1. Mandi (cara, frekuensi,
alat mandiI
2. Cuci rambut (cara,
frekuensi)
3. Gunting kuku (cara,
frekuensi)
4. Gosok gigi (cara,
frekuensi)
Aktivitas/mobiitas fisik
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian

3. Penggunaan alat bantu

aktivitas
 4. Kesulitan pergerakan
tubuh
Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi

4. Waktu senggang keluarga

5. Kegiatan hari libur

XII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : ……………………………………………………………….
2. Kesadaran : ……………………………………………………………….
3. Tanda-tanda vital :
TD : …………mmHg Nadi : ……….x/menit
Suhu : ……….0C Pernapasan : …………x/menit
4. Antopometri :
Berat badan : ……kg Panjang badan : ………cm Lingkar kepala: ……cm
5. Kepala
a. Inspeksi
Warna rambut : …………… penyebaran : ……………………………………
Mudah rontok : □ YA □ TIDAK kebersihan rambut : ……………………
b. Palpasi
Benjolan : □ YA □ TIDAK Nyeri tekan : □ YA □ TIDAK
Tekstur rambut : □ KASAR □ HALUS
6. Wajah
a. Inspeksi
□ Simetris □ Asimetris
Bentuk wajah : …………… gerakan abnormal : □ YA □ TIDAK
……………
Ekspresi wajah : ………………………………………………………………….
7. Mata
a. Inspeksi
Palpebra : □ Edema/□ TIDAK □ Radang/□ TIDAK
Sclera : □ Ikterus/□ TIDAK
Konjungtiva : □ Radang/□ TIDAK □ Anemis/□ TIDAK
Pupil : □ Isokor/□ Anisokor □ Myosis/□ Midriasis
Reflek pupil (+)/(-)
Posisi mata : □ Simetris/□ Asimetris
Gerakan bola mata : □ Normal/□ Abnormal
Penutupan kelopak mata : □ Normal/□ Abnormal
Keadaan bulu mata : ……………………………………………………….
Keadaan visus : ……………………………………………………….
Penglihatan : □ Kabur/□ TIDAK □ Diplopia/□ TIDAK
Palpasi
 Tekanan bola mata : ………………………………………………………. Data
lain : ……………………………………………………….
………………………….……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
8. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
Posisi hidung : □ Simetris/□ Asimetris
Bentuk hidung : □ Simetris/□ Asimetris
Keadaan septum: □ Normal/□Abnormal
Sekret/cairan : □ Ada/□ Tidak Ada
Data lain : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
9. Telinga
a. Inspeksi
Posisi telinga : □ Simetris/□ Asimetris
Ukuran/bentuk telinga : □ Normal/□ Abnormal
Aurikel : □ Normal/□ Abnormal
Lubang telinga : □ Bersih/□ Serumen/□ Nanah
Pemakaian alat bantu dengar : □ YA/□ TIDAK
b. Palpasi
Nyeri tekan : □ YA/□ TIDAK
Pemeriksaan uji Hasil
pendengaran
1. Rinne
2. Weber
3. Swabach

Pemeriksaan vestibuler : ……………………………………………………….

Data lain : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
10. Mulut
a. Inspeksi
Keadaan Gigi : □ Sehat/□ Berlubang
Karies : □ YA/□ TIDAK
Pemakaian gigi palsu : □ YA/□ TIDAK
Gusi : □ Sehat/□ Merah/□ Radang
Lidah : □ Bersih/□ Kotor
Bibir : □ Sianosis/□ Pucat/□ Normal
□ Lembab/□ Kering/□ Pecah-pecah
□ Mulut berbau/□ Tidak Berbau
Kemampuan bicara : ………………………………………………………. Data
lain : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………….….

11. Tenggorokan
 Warna mukosa : …………………………………………………………………
Nyeri tekan : □ YA/□ TIDAK Nyeri menelan : □ YA/□ TIDAK
12. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar thyroid : □ Membesar/□ Mengecil/□ Normal
b. Palpasi
Kelenjar thyroid : □ Teraba/□ Tidak Teraba
Kaku kuduk : □ YA/□ TIDAK
Kelenjar limfe : □ Normal/□ Membesar
Data lain : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
13. Thoraks dan pernapasan
a. Inspeksi
Bentuk dada : □Normal/□ Pigeon Chest/□ Barrel Chest/□ Funnel Chest
Tipe pernapasan : □ Dispnea/□ Bradipnea/□ Takipnea/□ Apnea/□ Hiperpnea
Pola Napas : □ Cheynestoke/□ Kussmaul/□ Biot
Data lain : ……………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………
b. Palpasi
Massa : □ Ada/□ Tidak Ada Nyeri : □ YA/□ TIDAK
c. Auskultasi
Suara napas : □ Vesikuler/□ Bronchial/□ Broncovesikular
Suara tambahan : □ Ronchi/□ Crackles/□ Wheezing/□ Stridor
d. Perkusi
□ Redup/□ Pekak/□ Hipersonor/□ Thympani
Data lain : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
14. Jantung
Bunyi jantung : □ I …………/□ II ……………/□ III ……………………….
Bising : □ ADA/□ TIDAK ADA
Data lain : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
15. Abdomen
a. Inspeksi
Lingkar perut : ……cm Warna kulit : ……………………….
Luka : □ ADA/□ TIDAK ADA
b. Palpasi
Hepar : □ Teraba/□ Tidak Teraba/□ Membesar
Lien : □ Teraba/□ Tidak Teraba
Nyeri Tekan : □ ADA/□ TIDAK ADA
c. Auskultasi
Peristaltik usus : □ ADA/□ TIDAK ADA …….………x/menit
d. Perkusi
□ Redup/□ Thympani
Data lain : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………..
16. Genitalia dan anus
……………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
17. Ekstremitas Ekstremitas atas a. Motorik
Pergerakan kiri : □ (+)/□ (-) pergerakan kanan : □ (+)/□ (-)
Pergerakan abnormal : □ Kiri/□ Kanan/□ Tidak Ada
Kekuatan Otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Tonus otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Koordinasi gerak : □ Normal/□ Abnormal
b. Reflex
Biceps Kanan : □ Normal/□ Abnormal || Biceps Kiri : □ Normal/□ Abnormal
Triceps Kanan : □ Normal/□ Abnormal || Triceps kiri : □ Normal/□ Abnormal
c. Sensori
Nyeri : □ ADA/□ TIDAK ADA
Rangsang suhu : □ ADA/□ TIDAK ADA
Rasa raba : □ ADA/□ TIDAK ADA
Ekstremitas bawah a.
Motorik
Gaya berjalan : ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Kekuatan Otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Tonus otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-) b.
Reflex
KPR : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
APR : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Babinsky : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
c. Sensori
Nyeri : □ ADA/□ TIDAK ADA
Rangsang suhu : □ ADA/□ TIDAK ADA
Rasa raba : □ ADA/□ TIDAK ADA

XIII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun) Menggunakan

DDST :
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social

XIV. Test Diagnostik

Laboratorium
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

XV Terapi saat ini

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………