ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia HS Dengan Hipertensi

di Ruang Sandat Rawat Inap Wing Amerta RSUP Sanglah Denasar
Tanggal 11 Juli sampai dengan 13 Juli 2020

Nama Mahasiswa : Ni Wayan Desi Apsari

NIM : 199012379
Nama Panti/Bangsal/Poli : Ruang Sandar Rawat Inap Wing Amerta RSUP
Sangah Denpasar
Tanggal Pengkajian : 12 Juli 2020
Tanggal Praktek : 13 Juli 2020

I. PENGKAJiAN/PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Data Biolografis Klien
Nama : HS
No. Rekam Medis : 2003321
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : 23 Mei 1951
Umur : 69 tahun
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Alamat Rumah : Perumahan Kesambi Raya No. 7C ,
Kerobokan
Orang yang dekat dihubungi : WA
Hubungan dengan klien : anak
Tanggal masuk RS/Panti Werdha : 9 Juli 2020
B. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan lemas pada seluruh tubuh
C. Riwayat kesehatan saat ini
Pasien mengatakan lemas dirasakan sejak pagi hari setalah sarapan
(9/7/2020),lemas dirasakan seluruh tubuh dan langsung di bawa ke rumah
sakit oleh anak.

D. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mempunyai riwayat hipertensi yang diketahui 2 tahun yang lalu,
pasien biasa control ke rumah sakit dan rutin mengkonsumsi obat yang
diberikan dokter. Pasien sebelumnya belum pernah mengalami lemas yang
seperti sekarang, pasien biasanya hanya merasakan sakit pada belakang
leher bila tensi meningkat.
E. Genogram

Keterangan :

: Meninggal

: Perempuan

: Laki –laki

------- : tinggal serumah

: Pasien

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarga ayah pasien pernah mengalami sroke
dan mempunyai penyakit tekanan darah tinggi, kakak pertama pasien juga
mempunyai riwayat tekanan darah tinggi, dalam keluarga pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit kencing manis dan penyakit jantung.
G. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagangdari dulu sampai sekarang dan tidak
melakukan pekerjaan yang berat, sebagian pekerjaan sudah dibantu oleh
istri.
H. Riwayat Lingkungan Hidup
Pasien mengatakan tinggal diperumahan kesambi, lingkangan di
perumahan bersih, rumah di lengkapi ventilasi, pasien memiliki tempat
sampah tertutup dan penganngkutan sampah 1- 2 kali seminggu.
I. Riwayat Rekreasi
Pasien mengatakan jarang pergi berekreasi, bila pasien merasa suntuk
biasanya hanya pergi keluar berjalan-jalan bersama dengan istri di
sekitaran rumah dan bercengkrama dengan tetangga

J. Sistem Pendukung
Pasien mengatakan bila mengalami masalah kesehatan bisa pergi llngsung
ke rumah sakit atau ke praktek dokter, biasanya pergi bersama istri atau
diantar.
K. Spiritual/Kultural
Pelaksanaan ibadah : pasian mengatakan biasanya pergi ke gerreja
bersama istri setiap hari minggu dan hari raya.
Keyakinan tentang kesehatan : pasien mengatakan percaya tentang
kesehatan akan bisa ditangisi oleh tenaga medis seperti dokter dan
perawat.
L. Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Lemah
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Glasgow Coma Scale : E4 V5 M6
4. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36,6 o C
b. Nadi : 95 x / menit
 c. Tekanan darah: 170/100 mmHg
d. Pernapasan : 16 x / menit
5. Tinggi badan : 175 cm
6. Berat badan : 75 kg
7. IMT : 21,4 9normal 18-25)
8. Sistem Kardiovaskuler
Dada tampak simetris , tidak tampak penggunaan otot dada saat
bernafas, tidak ada lesi atau hematum, tidak ada nyeri tekan atau nyeri
lepas, tidak ada suara jantung tambahan
9. Sistem Pernapasan
Tidak tampak adanya gerakan cuping hidung, tidak ada pilek atau
batuk, tidak ada pengeluara cairan seperti darah atau lender pada
hiddung, tidak ada suara nafas tambahan sepeti weezing atau ronchi,
tidak ada nyeri tekan.

10. Sistem Integument

Kulit pasien berwarna putih, tidak ada lesi atau hematum, kulit tampak
keriput rapi bersih,

11. Sistem perkemihan

Pasien mengatakan tidak ada maslah pada saat BAK, tidak merasa
sakit dan kencing berwarna kekuningan tidak ada darah saat kencing,
pasien biasanya kencing tergantung berapa banyak minum pasien bisa
buang air kecil sebanyak 10 kali bila banyak minum
12. Sistem muskolousskeletal
Tangan dan kaki tampak simetris, pasien bisa berjalan sendiri tampa
bantuan orang maupun alat, namun saat sakit pasien tidak bisa bejalan
tapi masih bisa menggerakkan kaki dan tangan perlahan.tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada luka dan edema pada ekstremitas atas, pada
belakang leher pasien mengatakan nyeri hilang timbul nyeri tidak
menjalar, nyeri bertambah ketika digerakkan dan berkurang saat diam
skala nyeri 1 (0-10) dengan NRS.
 13. Sistem endokrin
Pasien mengataan tidak ada riwayat penyakit diabetes

14. Sistem immune hematologi

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan penyakit darah

15. Sistem Gastrointestinal

Perut pasien tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada pembesaran
suara bising usus normal, tidak ada acites, pasien mengatakan BAB
biasa 1 x setiap hari dengan konsistensi lembek, tidak ada darah saat
BAB, pasien tidak mempunyai hemoroid, pasien mengatakan didak
ada ganguan perut yang pernah dialami.

16. Sistem Reproduksi

Pasien mengatakan tidak mempunyai maslah pada sistem reproduksi,
pasien memiik 1 anak yang berumur 25 tahun.

17. Sistem neurosensory

Pasien mengatakan mengalami lemah tiba-tiba pada seluruh tubuh ,
pada saat pengkasian pasien bisa menggerakkan smua anggota
tubuhnya namun perlahan.panca indra pasien berfungsi denganbaik.

18. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

ADL (Activity Daily Living)
1. INDEKS KATZ
Skore Kriteria:

Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau
BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandiri dan
berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
 D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecl dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi meskipun klien dianggap mampu.
Pasien HS menurut indeks KATZ termasuk kategri G
(Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut) karena pasien mendpatkan
terapi dari dokter untuk bedrest dan hanya boleh miring kanan miring kiri
serta posisi kepala maximal 30o

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

NO Item yang Skor Nila
. dinilai i
1 Makan 0 = tidak mampu 1
(Feeding) 1 = butuh bantuan memotong,
mengoles mentega, dll
2 = mandiri
2 Mandi 0 = tergantung dengan orang lain 0
(Bathing) 1= mandiri
3 Perawatan 0 = membutuhkan bantuan orang 0
diri lain
(Grooming) 1 = mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi dan bercukur
4 Berpakaian 0 = tergantung dengan orang lain 1
(Dressing) 1 = sebagian dibantu (misal
mengancing baju)
2 = mandiri
5 Buang air 0 = inkontinensia atau pakai kateter 2
kecul dan tidak terkontrol
(Bladder) 1 = kadang inkontinesia (maks, 1x24
jam)
2 = kontinensia (teratur )
6 Buang air 0 = inkontinensia (tidak teratur atau 2
 besar (Bowel) perlu enema)
1 = kadang inkontinensia (sekali
seminggu)
2 = kontinensia (teratur )
7 Penggunaan 0 = tergantung bantuan orang lain 0
toilet 1 = membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu 0
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk
(2 orang)
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobillitas 0 = imobilitas (tidak mamapu) 0
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun 0 = tidak mampu 0
tangga 1 = membutuhkan bantuan
2 = mandiri
Total 6

Keterangan:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Pada Barthel Indeks pasien HS berada peda ketergantungan berat

19. PENGKAJIAN KOGNITIF

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ).
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.

Skore N Pertanyaan Jawaban

+ - O.
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang? +
3 Apa nama tempat ini? +
4 Berapa nomor telepon anda? Dimana +
alamat anda?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda? +
6 Kapan anda lahir? +
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? +
8 Siapa Presiden sebelumnya? +
9 Siapa nama ibu anda? +
10 Berapa 20 dikurangi 3) (Begitu +
seterusnya sampai bilangan terkecil)
Total 0

Keterangan:
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Pada Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental

Status Questioner (SPMSQ) Pasien HS fungsi intelektualnya utuh

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

Mini Mental Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa
5
sekarang?)
5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota)
5
(ruamah sakit) (lantai)?
Nilai Nilai Pertanyaan
Maksimum Pasien
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 obyek: 1 detik untuk
mengatakan
3
masing-masing. Beri 1 point untuk setiap
jawaban yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran.
 Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja
“kata” ke belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga obyek
3
diatas. Berikan 1 point untuk setiap kebenaran
Bahasa
8 Nama pensil dan melihat (2 point)
9 Mengulang hal berikut: tidak ada jika dan atau
tetapi (1 point)
Nilai total

Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
perubahan kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih
lanjut.
Pada Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan
menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE) pasien HS tidak
mengalami perubahan kerusakan kogmitif.

20. PENGKAJIAN STATUS EMASIONAL

Indentifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ?
Jawaban : tidak
b. Apakah klien sering merasa gelisah ?
Jawaban : tidak
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
Jawaban : tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir ?
Jawaban :tidak

Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
Jawaban : tidak
b. Ada atau banyak pikiran ?
Jawaban : iya
 c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain ?
Jawaban : tidak
d. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
Jawaban : tidak
e. Cenderung mengurung diri ?
Jawaban : tidak
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” Masalah emasional positif
(+).
Pasien HS hanya memiliki 1 jawaban ya, maka pasien HS tidak memiliki
masalah emosional.

21. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Jelaskan kemampun sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada
orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi.

22. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang
kematian, harapan-harapan klien, dan lain-lain.
Pasien pergi ke gereja setiap minggu dan hari raya secara rutin, pasien
percaya akan adanya Tuhan dan bisa sembuh berkat bantuan-Nya, pasien
yakin hidup dan mati dipasrahken kepada Tuhan pasien hanya bisa
berusaha
23. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas 0 1
dengan kehidupannya ?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan 1 0
banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir
ini ?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa 1 0
hampa/kosong didalam hidup ini ?
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? 1 0
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai 0 1
harapan yang baik di masa depan ?
 6. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai pikiran 1 0
jelek yang mengganggu terus menerus ?
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang 0 1
baik setiap saat ?
8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang 1 0
buruk akan terjadi pada anda ?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian 0 1
besar waktu ?
10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak 1 0
mampu berbuat apa-apa ?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan 1 0
gelisah ?
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal 1 0
dirumah dari pada keluar dan mengerjakan
sesuatu ?
13. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir 1 0
tentang masa depan ?
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering 1 0
pelupa ?
15. Apakah bapak/ibu piker bahwa hidup 0 1
bapak/ibu sekarang ini menyenangkan ?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan 1 0
putus asa ?
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga 1 0
akhir-akhir ini ?
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir 1 0
tentang masa lalu ?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini 0 1
menggembirakan ?
20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai 1 0
kegiatan yang baru ?
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? 0 1
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini 1 0
tidak ada harapan ?
23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain 1 0
lebih baik keadaannya dari pada bapak/ibu ?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal- 1 0
hal yang sepele ?
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin 0 0
menangis ?
26. Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi ? 1 0
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu 0 1
bangun tidur di pagi hari ?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di 1 0
pertemuan social ?
 29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat 0 1
suatu keputusan ?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah 1 0
dalam memikirkan sesuatu seperti dulu ?
Total skore 4
Keterangan: setiap jawaban yang “SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : menunjukan tidak depresi
Skor 11-20 : menunjukan depresi ringan
Skor 21-30 : menunjukan depresi sedang /berat

Pasien HS tidak mengalami depresi

24. PENGKAJIAN RESIKO JATUH
1. Pengkajian dengan menggunakan MORSE Scale

Tgl
NO Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia 1
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit sensoris 1
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamta bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas 3
a. Mandiri 0
b. ASL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat jatuh 2
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi 0
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatab dan penggunaan alat kesehatan 2
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
c. Sedative/ psikotropika/ narkotika 2
d. Infuse/ epidural/ spinal/ dower cateter/
traksi
7 Mobilitas 4
 a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Kordinasi/ keseimbangan memuruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/badrest/nirse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK 0
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas 2
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ Parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor 15
Keterangan IA
Resiko Rendah 0-7
Resiko Tinggi 8-13
Resiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama / paraf

Catatan:
a.. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk
rumah sakit, dituliskan pada kolom IA ( Initial Assessment)
b.. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom
keterangan dengan kode :
1) Setelah pasien jatuh ( Post Falls) dengan kode : PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward
Transfer) dengan kode : WK
4) Setiap minggu (weekly) dengan kode :WK
5) Saat pasien pulang (discharge) dengan kode : DC
Pada pengkajian resiko jatuh pasien HS beresiko sangan tinggi untuk
terjatuh

2. Pengkajian dengan instrument “THE TIMED UP AND GO”

(TUG)

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di korsi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah ( 3 meter ),
kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

Keterangan :
Skor:
>12 detik : resiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : resiko jatuh tinggi
Pasien HS tidak dapat melakukan pengkajian dengan istrumen ini karena
program yang dijalankan tidak menganjurkan untuk berdiri.

25. APGAR keluarga

NO ITEMS SELALU ( KADANG- TIDAK

PENELILAIN 2) KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A: Adaptasi 2
Saya puas bisa
kembali pada
keluarga ( teman –
temen) saya untuk
membatu apabila
saya mengalami
kesulitan ( adaptasi)
2 P: Partnership 1
Saya puas dengan
cara keluarga
( teman – teman )
saya membicarakan
sesuatu dan
menggucapkan
masalah dengan
saya ( hubungan )
3 G: Growth 2
Saya puas bahwa
keluarga (teman–
teman) saya
menerima dan
mendukung
keingginan saya
untuk melakuan
aktifitas
(pertumbuhan)
4 A: Afek 2
Saya puas dengan
cara keluarga
(teman-teman) saya
mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih
atau mencintai
5 R: Resolve 1
 Saya puas dengan
cara teman atau
keluarga saya dan
saya menyediakan
waktu bersam-sama
mengekspesikan
afek dan berespon
JUMLAH 8

Penilaian:
Total nilai < 3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga

Paien HS tidak ada disfungsi keluarga

26. INFORMASI PENUNJANG

Laboratorium
Hb : 11,2 g/dL
WBC: 6,1 103/ql
HCT : 45%
Trombosit : 234 103/q
BUN : 14mg/dl
Kreatinin: 0,9 mg/dl
LDH : 220 u/L
Trigliserida 134 mg/dl
HDL 40 mg/dL
Kolestrol total : 160 mg/dL
Radiologi

Thorax : caor dan pulmo dalam batas normal

CT-Scan kepala : intra cerebral haemorrhage pada thalamus kiri
dengan volume -/= 6 cc desertai perifokal edem disekitarnya yang
mendesak ventrikel leteralis kiri cornuposterior.
Diagnosa Medis
SH + hipertensi stage 2
Terapi medis, obat dan lain-lain
Amlodipin 10 mg tiap 24 jam (intra oral)
Kaptopril 50 mg tiap 12 jam (intra oral)
Citicollin 250 mg tiap 8 jam (intravena)
Mecobalamin 500 mg tiap 8 jam intra vena)
Parasetamol 500 mg tiap 8 jam (intra oral)
II. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: pasien mengatakan nyeri pada Hipertensi  Nyeri akut

ganguan sirkulasi
belakang leher nyeri hilang timbul
cedera fisiologis
nyeri tidak menjalar, nyeri bertambah nyeri akut
ketika digerakkan dan berkurang saat
diam skala nyeri 1 (0-10) dengan
NRS, nadi 95 x/menit.
DS : pasien tampak meringis

Defisit
DS: Pasien mengatakan lemas pada
2 Hipoksia cerebri perawatan
seluruh tubuh, tidak bisa melakukan
infark jaringan diri
aktifitas mandi, mengenakan pakaian,
otakkerusakanan
makan dank e toilet,
pusat gerakan
DO: Pasien bedrest dengan headup
motoricmobilitas
max 30o ,
menurun
kelemahantirah
baring Defisit
perawatan diri
DS : -
3 Risiko
DO : TD : 170/100 mmHg, Suhu
perfusi
: 36,6 o C, Nadi: 95 x/menit,
Hipertensi  risiko serebral
,Pernapasan: 16 x / menit.
perfusi serebral tidak tidak efektif
efektif
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisologis ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada belakang leher nyeri hilang timbul nyeri tidak
menjalar, nyeri bertambah ketika digerakkan dan berkurang saat diam
skala nyeri 1 (0-10) dengan NRS,nadi 95 x/menit, pasien tampak
meringis.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
pasien mengatakan lemas pada seluruh tubuh, tidak bisa melakukan
aktifitas mandi, mengenakan pakaian, makan dank e toilet,pasien
bedrest dengan headup max 30o
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan hipertensi

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Hari No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional Nama/
tgl/jam DP hasil TTD
11 juli 2020 1 Setelah diberikan Manajemen nyeri
askep selama 3x 8 Observasi : -Mengetahui dan Desi
jam diharapkan - identifikasi lokasi, membandingkan apsari
tingkat nyeri karakteristik, durasi, nyeri
menurun dengan frekuensi, kualitas, sebelumnya dan
kriteria hasil : itensitas nyeri nyeri setelah
 Keluhan intervensi
nyeri
menurun
 Tidak -Mengetahui skala
tampampak - identifikasi skala nyeri pasien
meringis nyeri
 Tekanan -Mengetahui
darah keberhasilan
membaik - monitor terapi
 Frakwensi keberhasilan terapi komplementer
nadi komplementer yang yang diberian
membaik sudah diberikan
 - Mengurangi
Terapiutik rasa nyeri
- berikan teknik non pasein
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri (terapi music,
terapi nafas dalam
dan relaksasi) - Membantu
pasien rilaks
- control lingkungan dan
yang memperberat mengurangi
rasa nyeri rasa nyeri
(kebisingan)
- Membantu
memenuhi
- fasilitasu istirahat kecukupan
dan tidur waktu istirahat

- Pasien
mengerti
Edukasi strategi untuk
- jelaskan strategi mengurangi
mengurangi nyeri rasa nyeri

- Pasien mgerti
dan bisa
melakukan
- ajarkan teknik non
teknik non
farmakologis untuk
farmakologis
mengurangi nyeri
untuk
mengurangi
nyeri

- Mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi: dengan obat
- kolaborasi analgetik
pemberian analfetik
- Mengetahui
seberapa
kemampuan
2 Setelah diberikan Dukungan yang bisa
 asuhan keperawatan perawatan diri dilakukan
selama 3x 24 jam Observasi untuk merawat
diharapkan - diri
perawatan diri Monitor tingkat
meningkat dengan kemampuan diri - Mengetahui
kriteria hasil: persiapan
- Mempertaha kebutuhan
nkan perawatan diri
kebersihan
diri - identifikasi kebutuhan - Meningkatkan
- Mempertha alat bantu kebersihan kenyamanan
nkan diri, berpakaian, makan pasien
kebersihan dan berhias
mulut
- Membantu
memenuhi
Terapiutik
kebutuhan
- sediakan lingkungan
perawatan diri
yang terapiutik (suasana
pasien
hangat, relaks dan
privasi)
- Membantu
- damping dalam pasien
melakukan perawatan menerima
diri keadaannya

- Memandirikan
keluarga untuk
- fasilitasi untuk merawat pasien
menerima keadaan bila pulang
ketergantungan kerumah

- Mengetahui
Edukasi tekanan darah
- anjurkan keluarga ikut pasien
serta dalam membantu
perawatan diri pasien - Mengetahui
tingkat
kesadaran
3 Setelah dilakukan Pemantauan tekanan pasien
asuhan keperawatan intracranial
selama 3x 24 jam Observasi : - Mengurangi
diharapkanperfusi - monitor tingkatan tensi resiko
serebral meningkat terjadinya
dengan kriteria - monitor penurunan peningkatan
hasil: tingkat kesadaran TIK
- Tingkat
 kesadaran
meningkat - Mengajak
- Tekanan pasien dan
intracranial Terapiutik: keluarga ikut
menurun - pertahankan posisi serta
- Tekanan kepala dan leher netral mengobservasi
darah tanda
membaik peningkatan
TIK secara dini
Edukasi:
- jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

V. IMPLEMENTASI
Tgl/ No Implementasi Respon klien Nama/
Jam DP TTD
11/7/2 1,2, mengidentifikasi lokasi, Nyeri diraskan pada bagian
020 3 karakteristik, durasi, frekuensi, belakang leher tidak
Pk 09 kualitas, itensitas nyeri menjalar,nyeri dirasakan
tumpul, frekuensi nyeri -+
mengidentifikasi skala nyeri 15 detik
Skala nyeri 1 (0-10) dengan
NRS

memonitor tingkat kemampuan ADL pasien dibantu penuh

diri

monitor tingkatan tensi Tekanan darah pasien

170/100 mmHg
memonitor penurunan tingkat Kesadaran pasien
kesadaran composmentis

Pk 12 mempertahankan posisi kepala Pasien berbaring ditempat

1,3 dan leher netral tidur dengan posisi headup
30 derajat
mengontrol lingkungan yang Lingkungan tenang
memperberat rasa nyeri
(kebisingan)
 menjelaskan strategi Pasien dan keluarga
mengurangi nyeri mengerti

memberikan teknik non Keluarga mengatakan akan

farmakologis untuk mencarikan lagu lagu yang
mengurangi rasa nyeri (terapi tenang yang akan
music, terapi nafas dalam dan didengarkan nantinya
relaksasi)

mengajarkan teknik non Pasien dapat melakukan

farmakologis untuk teknik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri mengurangi rasa nyeri

Pk 14 berkolaborasi dengan dokter Pasien mendapatkan terapi

1 untuk pemberian analgetik parasetamol 500 mg, pasien
minum obat via oral dan
tidak ada tanda gejala alergi

Pk 16 1,2, memonitor penurunan tingkat Tingkat kesadaran pasien

3 kesadaran composmentis

menjelaskan tujuan dan Pasien mengerti dan akan

prosedur pemantauan mengubungi perawat bila
ada keluahan bertambah

monitor keberhasilan terapi Pasien mgetahan nyeri

komplementer yang sudah berkurang dan tampak
diberikan tenang

menyediakan lingkungan yang Lingkungan privasi tersedia,

terapiutik (suasana hangat, pasien tampak nyaman
relaks dan privasi)

mempertahankan posisi kepala Pasien tetap pada posisi

dan leher netral berparing

memfasilitasi untuk menerima Pasien menerima keadaan

keadaan ketergantungan ketergantungannya

mendamping dalam melakukan Pasien mandi dan gosok gigi

perawatan diri , ganti pampers dan
menganjurkan keluarga ikut berpaian dibantuan perawat
serta dalam membantu dan keluarga, pasien tampak
perawatan diri pasien bersih dan rapi

Pk 22 1,3 mengidentifikasi lokasi, Pasien mengatakan nyeri

 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, itensitas nyeri
mengidentifikasi skala nyeri
monitor tingkatan tensi
memonitor penurunan tingkat
kesadaran
mempertahankan posisi kepala
dan leher netral
berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
memfasilitasu istirahat dan
tidur
Tgl 1,3 mengidentifikasi lokasi,
12/7/2 karakteristik, durasi, frekuensi,
020 kualitas, itensitas nyeri
Pk 06
mengidentifikasi skala nyeri
monitor tingkatan tensi
memonitor penurunan tingkat
kesadaran
mempertahankan posisi kepala
dan leher netral
berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
Pk 10 1,2, memonitor tingkat kemampuan
3 diri
monitor tingkatan tensi
memonitor penurunan tingkat
kesadaran
sudah berkurang tapi
terkadang masih muncul di
bagaian belakang leher,
nyeri tumpul, skala nyeri 1
Tekanan darah 160/100
mmHg, nadi : 90 x.menit
Kesadaran composmentis
Pasien berbaring di tempat
tidur posisi supine
Pasien mendapatkan terapi
parasetamol 500 mg, pasien
minum obat via oral dan
tidak ada tanda gejala alergi
Lampu dimatika , musihk
tenag dibunyikan pasien
berusaha untuk tidur
Pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang tapi
terkadang masih muncul di
bagaian belakang leher,
nyeri tumpul, skala nyeri 1
Tekanan darah 160/100
mmHg, nadi : 90 x.menit
Kesadaran composmentis
Pasien berbaring di tempat
tidur posisi supine
Pasien mendapatkan terapi
parasetamol 500 mg, pasien
minum obat via oral dan
tidak ada tanda gejala alergi
ADL pasien dibantu penuh
Tekanan darah pasien
150/90 mmHg
Kesadaran pasien
composmentis
 mempertahankan posisi kepala
dan leher netral
mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(kebisingan)
Pk14 2 berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
Pk 16 1,2, memonitor penurunan tingkat
3 kesadaran
monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
menyediakan lingkungan yang
terapiutik (suasana hangat,
relaks dan privasi)
mempertahankan posisi kepala
dan leher netral
memfasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
mendamping dalam melakukan
perawatan diri
menganjurkan keluarga ikut
serta dalam membantu
perawatan diri pasien
mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, itensitas nyeri
Pk 22 1,3 mengidentifikasi skala nyeri
monitor tingkatan tensi
memonitor penurunan tingkat
kesadaran
Pasien berbaring ditempat
tidur dengan posisi headup
30 derajat
Lingkungan tenang
Pasien mendapatkan terapi
parasetamol 500 mg, pasien
minum obat via oral dan
tidak ada tanda gejala alergi
Tingkat kesadaran pasien
composmentis
Pasien mgetahan nyeri
berkurang dan tampak
tenang
Lingkungan privasi tersedia,
pasien tampak nyaman
Pasien tetap pada posisi
berparing
Pasien menerima keadaan
ketergantungannya
Pasien mandi dan gosok gigi
, ganti pampers dan
berpaian dibantuan perawat
dan keluarga, pasien tampak
bersih dan rapi
Pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang tapi
terkadang masih muncul di
bagaian belakang leher,
nyeri tumpul, skala nyeri 1
Tekanan darah 160/100
mmHg, nadi : 90 x.menit
Kesadaran composmentis
 mempertahankan posisi kepala
dan leher netral
berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
memfasilitasu istirahat dan
tidur
mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, itensitas nyeri
Tgl 1,2, mengidentifikasi skala nyeri
13/7/2 3
020 monitor tingkatan tensi
Pk 06
memonitor penurunan tingkat
kesadaran
mempertahankan posisi kepala
dan leher netral
berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
memonitor tingkat kemampuan
diri
Pk 08 monitor tingkatan tensi
memonitor penurunan tingkat
kesadaran
mempertahankan posisi kepala
Pasien berbaring di tempat
tidur posisi supine
Pasien mendapatkan terapi
parasetamol 500 mg, pasien
minum obat via oral dan
tidak ada tanda gejala alergi
Lampu dimatika , musihk
tenag dibunyikan pasien
berusaha untuk tidur
Pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang tapi
terkadang masih muncul di
bagaian belakang leher,
nyeri tumpul, skala nyeri 1
Tekanan darah 150/100
mmHg, nadi : 90 x.menit
Kesadaran composmentis
Pasien berbaring di tempat
tidur posisi supine
Pasien mendapatkan terapi
parasetamol 500 mg, pasien
minum obat via oral dan
tidak ada tanda gejala alergi
Pasien mengatakan masih
lemas,dan memerlukan
bantuan orang lain untuk
melakukan aktivitas karena
harus bedrest di tempat
tidur, ADL pasien dibantu
penuh
Tekanan darah pasien
140/90 mmHg, nadi 86
x/menit
Kesadaran pasien
composmentis
Pasien berbaring ditempat
 dan leher netral tidur dengan posisi headup
30 derajat
mengontrol lingkungan yang Lingkungan tenang
memperberat rasa nyeri
(kebisingan)

monitor keberhasilan terapi Pasien tampak nyaman,

komplementer yang sudah nyeri terkontrol
diberikan

mendamping dalam melakukan Pasien dibantu mandi ,gosok

perawatan diri
menganjurkan keluarga ikut
serta dalam membantu
perawatan diri pasien
gigi ganti pmper dan
berpakaian dibantu oleh
perawat dan keluarga ,
pasien tampak bersih dan
rapi

Pasien mengatakan nyeri

mengidentifikasi lokasi, berkurang skala nyeri 0(0-
karakteristik, durasi, frekuensi, 10) dengan NRS, pasien
kualitas, itensitas nyeri tampak nyaman tidak ada
wajah meringis

ADL pasien masih dibantu

memonitor tingkat kemampuan penuh karena pasien
diri dianjurkan untuk bedrest di
tempat tidur.

VI. EVALUASI
Tgl/Jam No Evaluasi Nama/TTD
DP
Tgl 13/7 1 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri Desi apsari
2020 pk 0(0-10) dengan NRS
09.00 O : pasien tampak nyeman tidak meringis, tekanan
darah pasien 140/90 mmHg, nadi 86 x/menit
A : maslah teratasi
P: pertahankan kondisi pasien

2 S : Pasien mengatakan masih lemas,dan

memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan
aktivitas karena harus bedrest di tempat tidur
 O: ADL dibantu penuh oleh keluarga dan
perawat,pasien tampak nyaman bersih dan rapi
A : Maslah teratasi
P: pertahankan kondisi pasien

3 S:
O: kesadaran composmentis, tekanan darah pasien
140/90 mmHg, nadi 86 x/menit.
A: masalah tidak terjadi
P: pertahankan kondisi pasien.