LEMBAR VERIFIKASI TA

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PE

1 NAMA PROPINSI : SULAWESI TENGAH
2 NAMA KABUPATEN/KOTA : MOROWALI
3 NAMA KECAMATAN : BUMIRAYA
4 NAMA DESA : LAMBELU
5 NAMA PONTREN : NURUL UMMAH
6 JUMLAH SANTRI : 970

A VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN

No DOKUMEN Tipe Ada/
Tidak
I SURAT DUKUNGAN BUPATI (1) U 1

II NOTA KESEPAHAMAN (2) U 1

III KELENGKAPAN KKM

1 Undangan Sosialisasi P 2

2 Berita Acara Sosialisasi (5) P 1

3 Undangan pembentukan (6) P 1

4 Daftar hadir (7) P 1

5 Notulensi pembentukan KKM (8) P 1

6 Berita acara pembentukan KKM (9) P 1

7 SK KKM yang ditandatangani Pimpinan Pontren (10) U 1
8 Struktur Kepengurusan KKM (11) P 1
IV PKS (3) U 1

V KELENGKAPAN RKM
1 LEMBAR PENGESAHAN (12) U 1

2 SURAT PENGANTAR RKM (13) U 1

3 RINGKASAN RKM (13) U 1
4 DED (4)
CTPS U 1
TPS U 1
Rehab Dapur U 2
5 Berita Acara pelaksanaan proses seleksi titik lokasi U 2
6 Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah (14) U 1

7 Daftar Survey Harga Bahan dan Upah (15) U 1

8 Undangan Pengadaan Barang (16) U 1

9 Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan (17) U 1

10 Surat Penawaran (18) U 1

11 Rincian Harga Penawaran (19)

Rincian Harga Penawaran 1 U 1

Rincian Harga Penawaran 2 U 2

Rincian Harga Penawaran 3 U 2
12 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha (20) U 1

13 Berita Acara Penentuan Pemenang (21) U 1

14 Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi (22) U 1
15 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan (23) U 1
16 Surat Perjanjian Kerja Sama (24) U 1

17 Jadwal Pelaksanaan Pembangunan (25) U 1

18 Jumlah Bangunan Fisik
CTPS U 1
TPS U 1
Rehab Dapur U 1
VI KELENGKAPAN SPJ
1 RAB (13-Bab IV) U 1

2 RPD TERMIN I (27) U 1

3 Surat Permohonan Pembayaran Termin I (28) U 1

4 Surat Permohonan Penarikan Dana Bank (30) U 1
5 Kwitansi Penerimaan Uang Termin I (29) U 1
6 SPTJB (34) U 1
7 Berita Acara Pembayaran (BAP) P 2
Ket:
Tipe : U= Utama P= Pendukung
Ada/Tidak : 1= Ada 2= Tidak Ada

B REKOMENDASI VERIFIKATOR

No URAIAN NAMA TTD Tanggal

1 TIM ADM
2 TIM TEKNIS
3 Ka Sub Dit PUTK
4 PPK BARJAS

33, 37, 38, 39, 40, 41, 42

BAR VERIFIKASI TAHAP I
NGAN DALAM PENANGANAN PONDOK PESANTREN

Keterangan
Sudah sesuai

Hari,tanggal dan bulan dikosongkan. Pihak I atas nama Ibu: drg R Vensya Sitohang, M.
Epid. Pihak I tertulis dr. Imran Agus Nurali, Sp. KO. Pihak II Ketua KKM seharusnya
Pimpinan Pontren. Tanda tangan stempel dilengkapi materai 10.000. Tanda tangan pihak
II mohon dicantumkan yang versi basah, bukan soft copy.

Dilengkapi dokumennya
Isian di bagian "Mengetahui yang memimpin daerah/wilayah/lingkungan" diisi Pimpinan
Pontren. Untuk tanda tangan dan stempel mohon dicantumkan versi basah, bukan soft
copy.
Kepada yth, tujuan kepada siapa mohon diisi lengkap. Untuk Tanda tangan dan stempel
mohon dicantumkan versi basah, bukan soft copy.

Untuk Tanda tangan dan stempel mohon dicantumkan versi basah, bukan soft copy.

Apakah narasumber tidak ada dari dinkes dan puskesmas? mohon untuk dilengkapi.
Tanda tangan dan stempel sanitarian Puskesmas dilengkapi, tanda tangan dan stempel
mohon dicantumkan versi basah, bukan soft copy.
Tanda tangan dan stempel mohon dicantumkan versi basah, bukan soft copy.
Tanda tangan dan stempel mohon dicantumkan versi basah, bukan soft copy.
Sudah sesuai
Pihak I Atas nama : Bpk. Donal Simanjuntak dan Nama Pihak Ke II mohon diisi lengkap.
Point II nomor dan tanggal SK mohon dilengkapi. Tambahkan paraf pada kolom paraf
pihak II. Pada point 3 dan 4 tahun anggaran masih 2020 seharusnya 2021. Materai
disesuaikan menggunakan yang 10.000. Syarat syarat khusus mohon disertakan. Tanda
tangan pihak II mohon dicantumkan yang Versi basah, bukan soft copy.

Lengkapi stempel basah dari Dinkes. Tanda tangan dan stempel mohon dicantumkan
versi basah, bukan soft copy.
Apakah tanggal mulai dan selesai selama itu?. Tanda tangan dan stempel mohon
dicantumkan versi basah, bukan soft copy.
Sudah sesuai

Sudah sesuai
Sudah sesuai
Dilengkapi dokumennya
Dilengkapi dokumennya
Lengkapi stempel pada tanda tangan Ketua KKM. Untuk tanda tangan dan stempel
mohon dicantumkan versi basah, bukan soft copy.
Lengkapi spesifikasinya/keterangan khususnya item item yang memungkinkan (merek,
ukuran dan type). Lengkapi stempel basah pada Ketua KKM
Nama kegiatan : undangan.... seharusnya peningkatan kualitas... Sumber Dana: Bantuan
Pemerintah seharusnya APBN 2021. Lengkapi daftar barang yang akan dipasok Kegiatan :
i. CTPS ii. TPS iii. DAPUR iv. APD. Lengkapi stempel
tim/seksi pelaksana.Lengkapi stempel pada tanda tangan.

Lengkapi spesifikasinya/keterangan khususnya item item yang memungkinkan (merek,

ukuran dan type), dan spesifikasi Pekerjaan. Lengkapi tanda tangan dan stempel basah.

No surat diisi lengkap. Penyelesaian tidak boleh sama atau melebihi masa kontrak 75
hari di perjanjian swakelola, dibuat kurang dari 75 hari kalender. Lengkapi materai
10000, ttd dan stempel.

Lengkapi tempat, tanggal, bulan, tahun (2021). Spesifikasi/keterangan khususnya item

item yang memungkinkan (merek, ukuran dan type) mohon dilengkapi dan tuliskan
terbilang total jumlah penawaran. Stempel mohon dicantumkan versi basah, bukan soft
copy.

Lengkapi TTL dari Pemilik Toko. Tanda tangan dan stempel mohon dicantumkan versi
basah, bukan soft copy.
Isian pada rangkaian acara poin 2 harap menyebutkan jumlah penawaran yang
diterima/dibuka (1,2 atau 3) bukan nilai rupiah penawaran. Tanda tangan dan stempel
mohon dicantumkan versi basah, bukan soft copy.
Lengkapi TTL dari Pemilik Toko. Tanda tangan dan stempel mohon dicantumkan versi
basah, bukan soft copy.
Sudah sesuai
Lengkapi TTL dari Pihak ke II. Lengkapi Materai 10.000. Tanda tangan dan stempel
mohon dicantumkan versi basah, bukan soft copy.
Penulisan Jadweal seharusnya Jadwal. Tanda tangan dan stempel mohon dicantumkan
versi basah, bukan soft copy.

Jumlah sudah sesuai di Juknis (15 unit)

Jumlah sudah sesuai di Juknis (1 unit)
Jumlah sudah sesuai di Juknis (1 unit)

Mohon RAB dibuat lebih lengkap dan rinci

Uraian volume mohon diisi lengkap sesuai juknis lampiran 27. Kosongkan tanda tangan
dan stempel dibagian Satker Dit. Kesling. Tanda tangan dan stempel mohon
dicantumkan versi basah, bukan soft copy.
Tanda tangan dan stempel mohon dicantumkan versi basah, bukan soft copy.
Kop surat mohon gunakan kop surat dari Dinkes Kab/Kota
Lengkapi Materai 10.000 pada tanda tangan dan stempel.
Nomor SK mohon diisi lengkap. Point a,b,c dan point 2 dilengkapi. Materai 10.000 pada
tanda tangan dan stempel.
Dilengkapi dokumennya
 Hal
2

16

17 dan 18

19

20 dan 21
22 dan 23
24 - 27
6 dan 7

28

29
30-35

67
67

37

38

39

40

41

42

43

44-46
47
48
49

51

30
30
30

36

54

56
60
58
65