PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TURI
Randusongo, Donokerto, Turi, Sleman Yogyakarta KodePos 55551
Telepon/ Fax : (0274) 896008 Email : puskesmasturisleman@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No :

Yang bertandatangan dibawah ini , dokter pada Puskesmas Turi Sleman

menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :

Kepada yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil :

Pemeriksaan
- Tekanan Darah : - Respirasi :
- Suhu : - Nadi :

Yang bersangkutan tersebut di atas telah dilakukan rapid test SARS CoV-2 pada
tanggal 07 Juli 2020 dengan Hasil Non-Reaktif / Reaktif
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT
Demikian surat keterangan di bawah ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 2020
Dokter UPT Puskesmas Turi

( )