KEGIATAN SURVEI PERLINTASAN SEBIDANG

Hari : ……………………………………….. Waktu : …………………………………………. WIB Surveyor : 1. …………………………………………………………….

Tanggal : ……………………………………….. Cuaca : Cerah Mendung Hujan 2. …………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………
Koordinat
Lebar
Jalan Fasilitas Palang dan Perkerasan Antar Foto
No Lokasi Latitude Status Jalan JPL KM Jalur Kereta Jalur Perintasan Kelengkapan Rambu
Rambu Jalan Stasiun Dokumentasi
(Meter)
Longitude

Desa : Desa Sudah Berpalang Single Aspal Semarang-Surabaya Tabel I Tabel II 1. Sudut Barat
……………………………… Kabupaten Otomatis Track Beton Semarang-Solo 22a 1a
Kelurahan : Provinsi Semi Otomatis Surabaya-Solo 22b 1c 2. Sudut Timur
……………………………… Track Makadam ……………………………….. 23 2b
Kecamatan : Belum Berpalang Tanah ……………………………….. 24a 3. Sudut Selatan
……………………………… Dijaga ……………………………….. 24b
Dijaga ……………………………….. 4. Sudut Utara
……………………………….. Garis Kejut
Resmi
Liar

Ditutup

Desa : Desa Sudah Berpalang Single Aspal Semarang-Surabaya Tabel I Tabel II 1. Sudut Barat
……………………………… Kabupaten Otomatis Track Beton Semarang-Solo 22a 1a
Kelurahan : Provinsi Semi Otomatis Surabaya-Solo 22b 1c 2. Sudut Timur
……………………………… Track Makadam ……………………………….. 23 2b
Kecamatan : Belum Berpalang Tanah ……………………………….. 24a 3. Sudut Selatan
……………………………… Dijaga ……………………………….. 24b
Dijaga ……………………………….. 4. Sudut Utara
……………………………….. Garis Kejut
Resmi
Liar
Ditutup
 KEGIATAN SURVEI PERLENGKAPAN JALAN – RAMBU / RPPJ

Hari : ……………………………………….. Waktu : …………………………………………. WIB Surveyor : 1. …………………………………………………………….

Tanggal : ……………………………………….. Cuaca : Cerah Mendung Hujan 2. …………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………

Koordinat
No Lokasi Latitude Spesifikasi Kondisi Status Jalan Foto Keterangan
Longitude

Jalan :  Ukuran : ………. cm Baik Kabupaten

…………………………………………………
 Tinggi : ………. m Kurang Baik Provinsi
…………………………………………………
 Tahun : ……………… Rusak Berat
Kelurahan : Pembuatan
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

Jalan :  Ukuran : ………. cm Baik Kabupaten

…………………………………………………
 Tinggi : ………. m Kurang Baik Provinsi
…………………………………………………
 Tahun : ……………… Rusak Berat
Kelurahan : Pembuatan
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

Jalan :  Ukuran : ………. cm Baik Kabupaten

…………………………………………………
 Tinggi : ………. m Kurang Baik Provinsi
…………………………………………………
 Tahun : ……………… Rusak Berat
Kelurahan : Pembuatan
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

Jalan :  Ukuran : ………. cm Baik Kabupaten

…………………………………………………
 Tinggi : ………. m Kurang Baik Provinsi
…………………………………………………
 Tahun : ………………
 Kelurahan : Pembuatan Rusak Berat
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

KEGIATAN SURVEI PERLENGKAPAN JALAN - GUARDRAIL

Hari : ……………………………………….. Waktu : …………………………………………. WIB Surveyor : 1. …………………………………………………………….

Tanggal : ……………………………………….. Cuaca : Cerah Mendung Hujan 2. …………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………
Koordinat
No Lokasi Latitude Spesifikasi Kondisi Status Jalan Foto Keterangan
Longitude

Jalan :  Panjang : ………. m Baik Kabupaten

…………………………………………………
 Tahun : ……………… Kurang Baik Provinsi
………………………………………………… Pembuatan
Rusak Berat
Kelurahan :
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

Jalan :  Panjang : ………. m Baik Kabupaten

…………………………………………………
 Tahun : ……………… Kurang Baik Provinsi
………………………………………………… Pembuatan
Rusak Berat
Kelurahan :
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

Jalan :  Panjang : ………. m Baik Kabupaten

…………………………………………………
 Tahun : ……………… Kurang Baik Provinsi
………………………………………………… Pembuatan
Rusak Berat
Kelurahan :
…………………………………………………
Kecamatan :
 …………………………………………………

Jalan :  Panjang : ………. m Baik Kabupaten

…………………………………………………
 Tahun : ……………… Kurang Baik Provinsi
………………………………………………… Pembuatan
Rusak Berat
Kelurahan :
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

Jalan :  Panjang : ………. m Baik Kabupaten

…………………………………………………
 Tahun : ……………… Kurang Baik Provinsi
………………………………………………… Pembuatan
Rusak Berat
Kelurahan :
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

KEGIATAN SURVEI PERLENGKAPAN JALAN – TRAFFIC LIGHT / WARNING LIGHT

Hari : ……………………………………….. Waktu : …………………………………………. WIB Surveyor : 1. …………………………………………………………….

Tanggal : ……………………………………….. Cuaca : Cerah Mendung Hujan 2. …………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………
Koordinat
No Lokasi Latitude Spesifikasi Kondisi Status Jalan Foto Keterangan
Longitude

Jalan :  Diameter Lampu : ………. Cm Baik Kabupaten

…………………………………………………
 Jumlah Lampu : ……………….. Kurang Baik Provinsi
 Jumlah Simpang : ……………….. Rusak Berat
…………………………………………………
 Tahun Pembuatan : ………………..
Kelurahan :
…………………………………………………  Jumlah Tiang Lengkun : ………………..

Kecamatan :  Jumlah Tiang Tegak : ………………..

…………………………………………………
 Jalan :  Diameter Lampu : ………. Cm Baik Kabupaten
…………………………………………………
 Jumlah Lampu : ……………….. Kurang Baik Provinsi
 Jumlah Simpang : ……………….. Rusak Berat
…………………………………………………
 Tahun Pembuatan : ………………..
Kelurahan :
…………………………………………………  Jumlah Tiang Lengkun : ………………..

Kecamatan :  Jumlah Tiang Tegak : ………………..

…………………………………………………

Jalan :  Diameter Lampu : ………. Cm Baik Kabupaten

…………………………………………………
 Jumlah Lampu : ……………….. Kurang Baik Provinsi
 Jumlah Simpang : ……………….. Rusak Berat
…………………………………………………
 Tahun Pembuatan : ………………..
Kelurahan :
…………………………………………………  Jumlah Tiang Lengkun : ………………..

Kecamatan :  Jumlah Tiang Tegak : ………………..

…………………………………………………

KEGIATAN SURVEI ALAT PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

Hari : ……………………………………….. Waktu : …………………………………………. WIB Surveyor : 1. …………………………………………………………….

Tanggal : ……………………………………….. Cuaca : Cerah Mendung Hujan 2. …………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………
Koordinat
No Nama Alat Uji Lokasi Latitude Spesifikasi Fungsi Kondisi Foto Keterangan
Longitude

Jalan : Baik
…………………………………………………
Kurang Baik
…………………………………………………
Rusak Berat
Kelurahan :
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………
 Jalan : Baik
…………………………………………………
Kurang Baik
…………………………………………………
Rusak Berat
Kelurahan :
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

Jalan : Baik
…………………………………………………
Kurang Baik
…………………………………………………
Rusak Berat
Kelurahan :
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

Jalan : Baik
…………………………………………………
Kurang Baik
…………………………………………………
Rusak Berat
Kelurahan :
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

Jalan : Baik
…………………………………………………
Kurang Baik
…………………………………………………
Rusak Berat
Kelurahan :
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………

KEGIATAN SURVEI TERMINAL

Hari : ……………………………………….. Waktu : …………………………………………. WIB Surveyor : 1. …………………………………………………………….

Tanggal : ……………………………………….. Cuaca : Cerah Mendung Hujan 2. …………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………
No Nama Terminal Lokasi Koordinat Tahun Tahun Tipe Pelayanan Kondisi Fasilitas Foto Keterangan
 Latitude Pembangunan Renovasi Terminal Angkutan

Longitude

Jalan : …………………………………… Baik

…………………………………… Kurang Baik
Kelurahan : …………………………………… Rusak Berat
Kecamatan : ……………………………………

Jalan : …………………………………… Baik

…………………………………… Kurang Baik
Kelurahan : …………………………………… Rusak Berat
Kecamatan : ……………………………………

Jalan : …………………………………… Baik

…………………………………… Kurang Baik
Kelurahan : …………………………………… Rusak Berat
Kecamatan : ……………………………………

Jalan : …………………………………… Baik

…………………………………… Kurang Baik
Kelurahan : …………………………………… Rusak Berat
Kecamatan : ……………………………………

Jalan : …………………………………… Baik

…………………………………… Kurang Baik
Kelurahan : …………………………………… Rusak Berat
Kecamatan : ……………………………………

KEGIATAN SURVEI TRAYEK

Hari : ……………………………………….. Waktu : …………………………………………. WIB Surveyor : 1. …………………………………………………………….

Tanggal : ……………………………………….. Cuaca : Cerah Mendung Hujan 2. …………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………
 Koordinat Awal Koordinat Tujuan Jumlah
Jumlah Izin Jumlah Izin Kapasitas
Foto Tempat Foto Tempat Angkutan
No Jenis Trayek Rute Trayek Latitude Latitude Trayek Yang Perusahaan Tempat Keterangan
Asal Asal Yang
Dikeluarkan Angkutan Duduk
Longitude Longitude Beroperasi