FORMULIR PEMBERHENTIAN LAYANAN SPOTS

Tanggal Pengajuan: 01 / OKTOBER / 2020

Nama / Brand Mitra Usaha: BAKWAN KEJUT
*Harap diisi sesuai dengan tanggal penyerahan kepada SPOTS

Data Mitra Usaha

Badan Usaha Perorangan

Nama Perusahaan Nama Usaha BAKWAN KEJUT

Nama Direktur /
Nama Pemilik CAESARIA DHAMAYANTI
Penanggungjawab

Nomor KTP / Paspor & KITAS Nomor KTP 3674066401870002

Nomor SIUP / NPWP

Perusahaan

Data Pemberhentian Layanan SPOTS

Jumlah Perangkat dan/atau

✓ sebagian perangkat dan/atau layanan dari keseluruhan gerai/outlet [tanda tangani Bagian A]
Layanan yang hendak
✓ seluruh perangkat [tanda tangani Bagian B]
dihentikan

Pemberhentian Layanan SPOTS

Jumlah gerai/outlet yang ditutup: [ 1 ] dari total [ 1 ] gerai/outlet yang terdaftar

Perangkat dan Layanan yang dihentikan

APOS EDC
No Nama Gerai/Outlet Alamat Gerai/Outlet & No Telp PIC HP Alasan Penutupan
Aplikasi Kartu Android
Debit
Kasir (Debit/Kredit)

KOMPLEK BUMI PUSAKA CINERE, JL. BUMI 1 BLOK B 17,

OUTLET MELAKUKAN
1 BAKWAN KEJUT KEL GANDUL, KEC CINERE, KOTA DEPOK, JAWA BARAT ✓ ✓ ✓ –
PENCATATAN MANUAL
16514 / 0812-770-1200

Keterangan tambahan:
● Pemberhentian layanan bersifat permanen.
● Apabila Mitra Usaha melakukan pemberhentian layanan secara keseluruhan pada gerai/outlet, maka dengan ini Mitra Usaha setuju untuk dilakukan penarikan seluruh perangkat beserta kelengkapannya.
● Mitra Usaha dapat melakukan pemberhentian layanan untuk GoPay dan GoFood (GoBiz) dengan mengisi Formulir Tutup Outlet Gopay/GoFood disini.

Bagian A : Syarat dan Ketentuan

 *Jika Pemohon bukan Pemilik / Direktur: Lampirkan Kartu Identitas (KTP / Paspor & KITAS) Pemilik / Direktur & Surat Kuasa dari Pemilik / Direktur kepada Pemohon.

SYARAT DAN KETENTUAN PENGAKHIRAN LAYANAN

Dengan menandatangani Formulir Pemberhentian Layanan SPOTS (“Formulir Pemberhentian”) ini, Mitra Usaha menyatakan bahwa:
1. Mitra Usaha menyetujui bahwa Formulir Pemberhentian ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Perjanjian Kerja Sama tentang
Pemanfaatan Layanan SPOTS beserta seluruh lampiran dan perubahannya yang masing-masing telah ditandatangani antara Mitra Usaha dengan
PT Multi Adiprakarsa Manunggal (“SPOTS”) sebagaimana relevan (“Perjanjian”); PEMOHON
2. Mitra Usaha mengetahui bahwa data Mitra Usaha yang tercantum dalam Perjanjian akan tetap tidak berubah, kecuali atas data Mitra Usaha yang
diubah melalui Formulir Pemberhentian ini; NAMA : ________________________
3. Mitra Usaha menjamin bahwa penandatanganan dari Formulir Pemberhentian ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk dan atas
nama dan mengikat Mitra Usaha. Mitra Usaha dengan ini mengesampingkan haknya untuk melakukan klaim mengenai ketidaksahan JABATAN : ________________________
penandatanganan Formulir Pemberhentian ini dengan alasan dan sebab apapun. Mitra Usaha akan memberikan bukti hukum dari kewenangannya
Tanda Tangan:
apabila diminta pada saat pengajuan permohonan pemberhentian layanan SPOTS ini;
4. Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data, keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Mitra Usaha
kepada SPOTS dan Mitra Usaha dengan ini membebaskan SPOTS dari segala klaim/gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun;
5. Dalam hal Mitra Usaha melakukan pemberhentian layanan secara keseluruhan pada gerai/outlet, maka Mitra Usaha dengan ini menyetujui untuk
dilakukan penarikan atau pengambilan atas seluruh perangkat beserta kelengkapannya oleh SPOTS yang mana diberikan kepada Mitra Usaha ___________________________________
pada awal Perjanjian di gerai/outlet Mitra Usaha sebagaimana tercantum dalam Formulir Pemberhentian ini;
6. Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya dalam hal terjadi kerusakan, kerusakan yang tidak dapat diperbaiki, dan/atau kehilangan terhadap
perangkat beserta kelengkapannya dan dengan ini menyatakan kesediaannya untuk membayar sejumlah ganti rugi kepada SPOTS; dan
7. Sebagaimana relevan, SPOTS akan meninjau permintaan Mitra Usaha berdasarkan Formulir Pemberhentian ini berdasarkan kebijakan SPOTS,
persetujuan mana ditandai dengan pemberhentian layanan Mitra Usaha berdasarkan Formulir Pemberhentian ini pada sistem SPOTS.

Bagian B: Perjanjian Pengakhiran Kerja Sama

*Jika Pemohon bukan Pemilik / Direktur: Lampirkan Kartu Identitas (KTP / Paspor & KITAS) Pemilik / Direktur & Surat Kuasa dari Pemilik / Direktur kepada Pemohon.

SYARAT DAN KETENTUAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN PEMOHON

Dengan menandatangani Perjanjian Pengakhiran Kerja Sama (“Perjanjian Pengakhiran”) ini, Mitra Usaha dan SPOTS (secara bersama-sama disebut NAMA : ________________________
sebagai “Para Pihak”) menerangkan bahwa Para Pihak telah menandatangani Perjanjian dan sepakat untuk mengakhiri Perjanjian serta melepaskan dan
membebaskan hak dan kepentingannya masing-masing berdasarkan Perjanjian.
JABATAN : ________________________

Para Pihak lebih lanjut sepakat bahwa: Tanda Tangan:

1. Seluruh Perjanjian beserta seluruh syarat dan ketentuan yang terdapat didalamnya dinyatakan berakhir dan tidak akan memiliki kekuatan serta akibat
hukum apapun terhitung selambat-lambatnya 4 Hari Kerja sejak SPOTS menerima Formulir Pemberhentian ini dengan baik dan benar;
2. Seluruh hak dan kewajiban Para Pihak yang lahir sebagai akibat dari Perjanjian dan telah jatuh tempo akan tetap mengikat Para Pihak hingga
dilaksanakannya hak dan kewajiban tersebut;
3. Para Pihak secara tanpa syarat dan tidak dapat ditarik kembali melepaskan dan membebaskan segala hak dan kewajiban yang dibuat untuk ___________________________________
kepentingannya dalam Perjanjian, kecuali hak dan kewajiban terkait pembayaran biaya layanan dan biaya penggantian (jika ada) yang telah jatuh
tempo;
4. Mitra Usaha dengan ini menyetujui untuk dilakukan penarikan atau pengambilan atas seluruh perangkat beserta kelengkapannya oleh SPOTS yang
mana diberikan kepada Mitra Usaha pada awal Perjanjian di gerai/outlet Mitra Usaha sebagaimana tercantum dalam Formulir Pemberhentian ini;
5. Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya dalam hal terjadi kerusakan, kerusakan yang tidak dapat diperbaiki, dan/atau kehilangan terhadap
perangkat beserta kelengkapannya dan dengan ini menyatakan kesediaannya untuk membayar sejumlah ganti rugi kepada SPOTS;
6. Mitra Usaha menjamin bahwa penandatanganan dari Perjanjian Pengakhiran ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk dan atas nama
 dan mengikat Mitra Usaha. Mitra Usaha dengan ini mengesampingkan haknya untuk melakukan klaim mengenai ketidaksahan penandatanganan
Perjanjian Pengakhiran ini dengan alasan dan sebab apapun. Mitra Usaha akan memberikan bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta pada saat
pengajuan permohonan pengakhiran kerja sama;
7. Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data, keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Mitra Usaha kepada
SPOTS dan Mitra Usaha dengan ini membebaskan SPOTS dari segala klaim/gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun;
8. Sebagaimana relevan, SPOTS akan meninjau permintaan Mitra Usaha berdasarkan Perjanjian Pengakhiran ini berdasarkan kebijakan SPOTS,
persetujuan mana ditandai dengan pemberhentian layanan Mitra Usaha berdasarkan Formulir Pemberhentian ini pada sistem SPOTS dan hal tersebut
menggantikan keperluan tanda tangan dari SPOTS pada Formulir Pemberhentian ini; dan
9. Para Pihak dengan ini sepakat mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata untuk melakukan pengakhiran
Perjanjian.