DISUSUN OLEH :
MURNININGTYAS PUTRI RATNASIWI
NIM. 40220021
Kediri, 2020
Mengetahui,
NIK. NIK.
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses perawatan,
untuk itu di perlukan kecermatan dan keterlitihan tentang masalah-masalah
klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan.
Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantung pada tahap ini. Tahap
ini terbagi atas:
a. Pengumpulan data
1) Identitas
Nama : Dikaji untuk mengenal dan mengetahui pasien agar tidak
keliru dalam memberikan penanganan.
Umur :Untuk mengetahui umur pasien, semakin taunya umur resiko
terjadinya preeklamsi berat sangat berat.
Agama : Sebagai keyakinan individu untuk proses
kesembuhannya.
Alamat : Untuk mengentahui alamat rumahnya.
Pendidikan: dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien
sehingga mempermudah dalam pemberian pendidikan Kesehatan
Pekerjaan : Dikaji untuk mengetahui kemungkinan peengaruh
pekerjaan terhadap permasalahan Kesehatan
2) KeluhanUtama
Pasien mengatakan perdarahan yang disertai nyeri. Rahim keras
seperti papan dan nyeri tekan karena isi rahim bertambah dengan
dorongan yang berkumpul dibelakang plasenta, sehingga rahim
tegang. Perdarahan yang berulang-ulang.
a) Riwayat penyakit sekarang
Darah terlihat merah kehitaman karena membentuk gumpuran
darah, darah yang keluar sedikit banyak, terus menerus. Akibat
dari perdarahan pasien lemas dan pucat. Sebelumnya biasanya
pasien pernah mengalami hypertensi esensialis atau pre eklamsi,
tali pusat pendek trauma, uterus yang sangat mengecil
(hydroamnion gamely) dll.
b) Riwayat penyakit masa lalu :
Kemungkinan pasien pernah menderita penyakit hipertensi, tali
pusar pendek atau trauma uterus.
c) Riwayat psikologis :
Pasien tampak cemas karena mengalami perdarahan disertai
nyeri, serta tidak mengetahui asal dan penyebabnya.
b. Pemeriksaan Fisik :
1) Kedaan umum
a) Kesadaran : composmetis s/d apatis
b) Postur tubuh : biasanya gemuk
c) Raut wajah : biasanya pucat
2) Tanda-tanda vital:
a) Tensi : normal / turun (syok)
b) Nadi: normal sampai meningkat (>90x/menit)
c) Suhu : normal / meningkat (>37oc)
d) RR : Normal /meningkat (>24x/menit)
3) Pemeriksaan Capalo Caudal
a) Kepala : kulit kepala biasanya normal/ tidak mudah mengelupas
rambut biasanya rontok/ tidak rontok
b) Muka : biasanya pucat, tidak ada oedema ada cloasma
c) Hidung : biasanya ada pernafasan cuping hidung
d) Dada : bentuk dada normal, RR meningkat, nafas cepat dan
dangkal
e) Abdomen :
Inspeksi : perut besar (buncit), terlihat etrio pada area perut,
terlihat linea alba dan ligra
Palpasi rahim keras, fundus uteri naik
Auskultasi : tidak terdengar DJJ, tidak terasa dan terdengar
gerakan janin
f) Genital: hiperpregmentasi pada vagina, vagina berdarah/keluar
darah yang merah kehitaman, terdapat faries pada kedua paha /
femur
g) Ektremitas : akral dingin, tonus otot menurun
c. Pemeriksaan penunjang :
1) Darah : Hb, Ht, trombosit, fibrinogen, elektrolit
2) USG untuk mengetahui letak plsenta usia gestasi keadaan janin
3) Kardiotokgrafi: untuk mengetahui kesejahteraan bayi.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan stragtegi meredakan nyeri
3. Ajarkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
4 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
dengan ancaman selama …. jam 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
terhadap kematian diharapkan tingkat berubah
ansietas menurun dengan 2. Monitor tanda – tanda ansietas.
kriteria hasil : Terapeutik :
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
1. Verbalisasi mengurangi kecemasan.
kebingungan menurun 2. Temani pasien untuk mengurangi
(5) kecemasan.
2. Perilaku gelisah 3. Pahami situasi yang membuat
menurun (5) ansietas.
3. Perilaku tegang 4. Dengarkan dengan penuh
menurun(5) perhatian.
4. Tremor menurun (5) 5. Gunakan pendekatan yang tenang
5. Pola tidur membaik (5) dan meyakinkan.
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami.
2. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis.
3. Lakukan kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat anti
ansietas, jika perlu.
5. Gangguan pola Setelah dilakukan Observasi
eliminasi urine tidakan keperawatan ….. 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi
berhungan dengan jam diharapkan eliminasi atau inkontinensia urine
penurunan urine pasien membaik 2. Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau
kapasitas kandung dengan kriteria hasil:
inkontinensia urine
kemih 1. Sensasi berkemih 3. Monitor eliminasi urine (mis.
meningkat (5) frekuensi, konsistensi, aroma,
2. Distensi kandung
kemih menurun (5) volume, dan warna)
3. Frekuensi BAK Terapeutik
membaik (5) 1. Catat wawaktu-waktu dan haluaran
berkemih
2. Batasi asupan cairan, jika perlu
3. Ambil sempel urine tengah
(midstream)atau kultur
Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan
dan haluaran urine
3. Ajarkan mengambil specimen urin
midstream
4. Ajarkan mengenali tanda berkemih
dan waktu yang tepat untuk
berkemih
5. Ajarkan terapi modalitas penguatan
otot-otot panggul/berkemih
6. Anjurkan minum yang cukup, jika
tidak ada ontraindikasi
7. Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian obat
supositoria uretra, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA
Benson, Ralp C & Martin L. Pernol. 2010. Buku Saku Obstetri & Ginekologi.
Edisi 9. Jakarta : EGC.
Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010. Ilmu Kebidanan Patologi & Fisiologi
Persalinan.Yogyakarta : Yayasan Essentia Medica.
Ramadhani, N.P. & Sukarya, W.S. (2011). Hubungan antara Karakteristik Pasien
dengan Kejadian Retensio Plasenta pada Pasien yang dirawat di Rumah
Sakit Al-Ihsan Bandung Periode 1 Januari 2010-31 Desember 2010.
Prosiding SnaPP Sains, Teknologi, dan Kesehatan, 2 (1).
Rohani, Reni Saswita dan Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan pada Masa
Persalinan. Jakarta: Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from
http://www.innappni.or.id.
Varney; Kriebs, Dan Georger. 2010. Buku ajar asuhan kebidanan :538-
543.Jakarta : ECG.
Wiknjosastro H,dkk (ed.). 2012. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. DATA UMUM
Inisial klien : .Ny. X
Inisial suami : Tn. Y
Usia : 21 Tahun
Usia suami : 25 Tahun
Status perkawinan: Menikah
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA
Pedidikan : S1
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Bandar Lor
1) Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu
Keadaan
Tipe Jenis BB Komplikasi
No Tahun Penolong bayi saat
Persalinan Kelamin Lahir nifas
lahir
1
8. Eliminasi
a. Urine :
Kebiasaan BAK: 7x/hari
BAK saat ini : 3x/hari
b. BAB:
Kebiasaan BAB: 1x/hari
BAB saat ini : .- Konstipasi : Ya/ tidak
9. Istirahat dan Kenyamanan
a. Pola tidur :
Kebiasaan lama: 8 jam, frekuensi: 2x/hari
Pola tidur saat ini : tidak menentu
b. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/tidak, lokasi : jahitan luka episotomi
Sifat : seperti ditusuk-tusuk Intensitas : Hilang timbul
10. Mobilisasi Dan Latihan
a. Tingkat mobilisasi : makan, personal hygiene dibantu keluarga
b. Latihan senam : tidak
11. Nutrisi Dan Cairan
a. Asupan nutrisi : 3x/hari nafsu makan: baik / tidak
b. Asupan cairan : 700 cc cukup/ kurang
12. Keadaan Mental
a. Adaptasi psikologis : taking in
b. Penerimaan terhadap bayi : Ny. X menerima kehadiran bayinya
c. Masalah khusus : tidak ada
13. Kemampuan Menyusui : Ny. X menyusui anaknya
14. Obat- Obatan :
a. Cairan RL: 20 tpm
b. Iv ketorolac 3 x 1 grm
c. Iv cefotaxime 3 x 30 mg
15. Keadaan Umum Ibu
Tanda vital : TD: 130/90 mmHg Nadi: 95 x/ m
o
S : 37,8 c RR : 22 x/m
16. Jenis Persalinan : spontan
17. Proses Persalinan :
a. Kala I : 4 jam
b. Kala II : 45 menit
c. Kala III : 30 menit
18. Komplikasi persalinan :
a. Ibu : -
b. Janin : -
Lamanya ketuban pecah : Kondisi ketuban : 1100 ML
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai
dengan pasien mengalami perdarahan post partum
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri pada luka episotomi.
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: HPP akibat solusio plasenta Hipovolemia
Pasien mengatakan melahirkan secara normal,
dengan literasi jalan lahir (episiotomy).
Pasien mengatakan setelah 2 jam pasca Kehilangan banyak darah
melahirkan pasien mengeluh mengalami
perdarahan.
Pasien mengatakan lemah dan mengeluh Perdarahan
merasakan pusing, lemas.
Do:
Turgor kulit menurun Kekurangan volume cairan
Membrane mukosa kering
Pasien tampak pucat.
Hb O2 menurun
TTV didapatkan
TD : 130/90
S : 37,8oC
N: 95 x/menit
RR: 22x/ menit.
Hb: 10 l/mmol
Ht : 50%.
2 Ds: HPP akibat solusio plasenta Nyeri akut
Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada jalan
lahirnya.
Do: Kontraksi uterus akibat
Pasien tampak meringis perlukaan jalan lahir
Pasien tampak bersikap protektif
Pasien tampak gelisah
Frekuensi nadi pasien tampak meningkat Hiperalgesia
(95x/menit),
Pengkajian nyeri di dapatkan
P : luka episotomi, Merangsang mediator nyeri
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, (bradikinin dan histamine)
R : nyeri dibagian jalan lahir,
S : skala nyeri 7,
T : hilang timbul. Merangsang reseptor nyeri
Persepsi nyeri
Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Hipovolemia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemi
dengan kehilangan cairan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
aktif ditandai dengan pasien diharapkan status cairan 1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia
mengalami perdarahan post membaik dengan kriteria (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
partum hasil : lemah, tekanan darah menurun, tekanan
1. Kekuatan nadi meningkat. nadi menyempit, turgor kulit menurun,
(5) membrane mukosa kering)
2. Turgor kulit meningkat (5) 2. Monitor intake dan ouput
3. Tekanan darah membaik Terapeutik
(5) 3. Hitung kebutuhan cairan
4. Kadar Hb membaik (5) 4. Berikan posisi modified tredelenburg
5. Suhu tubuh membaik (5) 5. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral.
7. Anjurkan menghindrai perubahan posisi
yang mendadak
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
9. Kolaborasi pemberian cairan hipotonis
10. Kolaborasi pemberian cairan koloid
11. Kolaborasi pemberian produk darah
Pencegahan perdarahan
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai hematocrit/Hb
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor koagulasi
Terapeutik
5. Pertahankan bed rest selama perdarahan
6. Batasi tindakan invasive, jika perlu
7. Gunakan kasur pencegah dekubiktus
Edukasi
8. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
9. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
ambulasi
10. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian obat untuk
mengontrol perdarahan
12. Kolaborasi pemberian produk darah
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam Observasi
fisiologis ditandai dengan diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pasien mengatakan nyeri menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pada luka episotomi. hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
(5) 4. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
2. Gelisah menurun (5) hidup
3. Meringis menurun (5) Terapeutik
4. Sikap protektif menurun 5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
(5) mengurangi ras nyeri
5. Tekanan darah membaik 6. Kontrol lingkungan yang memperberat
(5) rasa nyeri
6. Frekuensi nadi membaik 7. Fasilitasi istirahat dan tidur
(5) 8. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan stragtegi meredakan
nyeri
Edukasi
9. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
10. Jelaskan stragtegi meredakan nyeri
11. Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri
12. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
3 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
dengan kurang terpaparnya keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
informasi diharapkan tingkat ansietas 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
menurun dengan kriteria 2. Monitor tanda – tanda ansietas.
hasil: Terapeutik :
1. Verbalisasi kebingungan 3. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menurun (5) mengurangi kecemasan.
2. Perilaku gelisah menurun 4. Temani pasien untuk mengurangi
(5) kecemasan.
3. Perilaku tegang menurun(5) 5. Pahami situasi yang membuat ansietas.
4. Tremor menurun (5) 6. Dengarkan dengan penuh perhatian.
5. Pola tidur membaik (5) 7. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan.
Edukasi :
8. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami.
9. Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis.
10. Lakukan kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan.
Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas,
jika perlu.
IMPLEMENTASI
No
Tanggal Waktu Implementasi Evaluasi
Dx
1 14-12-2020 09.00 Observasi Tgl : 14-12-2020 jam 13.00
1. Memeriksa tanda dan gejala hypovolemia = frekuensi S:
nadi meningkat, turgor kulit mrnurun Pasien mengatakan melahirkan secara normal,
2. Memonitori intake dan ouput dengan laserasi jalan lahir (episiotomy).
=intake 1500 l output 1000 l Pasien mengatakan setelah 2 jam pasca melahirkan
3. Memonitori tanda dan gejala perdarahan pasien mengeluh mengalami perdarahan.
= Turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, Pasien mengatakan lemah dan mengeluh merasakan
Pasien tampak pucat. pusing, lemas.
4. Memonitori nilai hematocrit/Hb O:
= Hb: 10 l/mmol, Ht : 50%. Turgor kulit pasien tampak masih jelek
5. Memonitori tanda-tanda vital Membrane mukosa pasien tampak masih kering
= TD : 130/90 , S : 37,8oC , N: 95 x/menit RR: 22x/ Pasien tampak masih pucat pucat.
menit.
TTV didapatkan
Terapeutik
TD : 125/85
6. Menghitung kebutuhan cairan
S : 37,5oC
7. Memberikan asupan cairan oral
N: 90 x/menit
8. Mempertahankan bed rest selama perdarahan
RR: 20x/ menit.
9. Mengguunakan kasur pencegah dekubiktus
Hb: 10 l/mmol
Edukasi
10. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral. Ht : 50%.
11. Menganjurkan menghindrai perubahan posisi yang A: masalah belum teratasi
mendadak P: lanjutkan intervensi,
12. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia
13. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan 2. Monitori intake dan ouput
Kolaborasi 3. Monitori tanda dan gejala perdarahan
14. Mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis 4. Monitori nilai hematocrit/Hb
= Cairan RL 20 tpm 5. Monitori tanda-tanda vital
15. Mengkolaborasi pemberian produk darah Terapeutik
= tranfusi darah A 6. Berikan asupan cairan oral
7. Pertahankan bed rest selama perdarahan
Edukasi
8. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral.
9. Anjurkan menghindrai perubahan posisi yang
mendadak
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (cairan RL)
11. Kolaborasi pemberian produk darah (tranfusi darah
A)
12. Kolaborasi pemberian obat untuk mengontrol
perdarahan (sanabion)
(Dilakukan dengan cara delegasi dengan perawat
yang bertugas selanjutnya ketika pergantian sift)
15-12-2020 08.00 Observasi 15-12-2020 jam 13.00
1. Memeriksa tanda dan gejala hypovolemia = frekuensi
S:
nadi meningkat, turgor kulit mrnurun
2. Memonitori intake dan ouput Pasien mengatakan melahirkan secara normal,
=intake 1500 l output 1000 l dengan literasi jalan lahir (episiotomy).
3. Memonitori tanda dan gejala perdarahan Pasien mengatakan setelah 2 jam pasca melahirkan
= Turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, pasien mengeluh mengalami perdarahan.
Pasien tampak pucat. Pasien mengatakan sudah tidak merasakan pusing,
4. Memonitori nilai hematocrit/Hb lemas.
= Hb: 10 l/mmol, Ht : 50%. O:
5. Memonitori tanda-tanda vital Turgor kulit pasien tampak masih jelek
= TD : 125/85, S : 37,4oC , N: 90 x/menit RR: 22x/ Membrane mukosa pasien tampak masih kering
menit. Pasien tampak masih pucat pucat.
Terapeutik TTV didapatkan
6. Memberikan asupan cairan oral TD : 120/85
7. Mempertahankan bed rest selama perdarahan S : 37 oC
Edukasi N: 85x/menit
8. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral. RR: 20x/ menit.
9. Menganjurkan menghindrai perubahan posisi yang Hb: 11 l/mmol
mendadak Ht : 46%.
Kolaborasi A: masalah belum teratasi
10. Mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis P: lanjutkan intervensi
= cairan RL 20 tpm Observasi
11. Mengkolaborasi pemberian produk darah 1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia
= tranfusi darah gol. A 2. Monitori intake dan ouput
12. Mengkolaborasi pemberian obat untuk mengontrol 3. Monitori tanda dan gejala perdarahan
perdarahan 4. Monitori nilai hematocrit/Hb
= Sanabion 5. Monitori tanda-tanda vital
Terapeutik
6. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
7. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral.
Kolaborasi
8. Kolaborasikan pemberian cairan IV isotonis (cairan
RL)
9. Kolaborasikan pemberian produk darah (Tranfusi
darah gol A)
10. Kolaborasi pemberian obat untuk mengontrol
perdarahan (Sanabion)
(Dilakukan dengan cara delegasi dengan perawat
yang bertugas selanjutnya ketika pergantian sift)
16-12-2020 08.00 Observasi 16-12-2020 jam 13.00
1. Memeriksa tanda dan gejala hypovolemia = frekuensi
S:
nadi meningkat, turgor kulit mrnurun
2. Memonitori intake dan ouput Pasien mengatakan melahirkan secara normal,
=intake 1500 l output 1000 l dengan literasi jalan lahir (episiotomy).
3. Memonitori tanda dan gejala perdarahan Pasien mengatakan setelah 2 jam pasca melahirkan
= Turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, pasien mengeluh mengalami perdarahan.
Pasien tampak pucat. Pasien mengatakan sudah tidak merasakan pusing,
4. Memonitori nilai hematocrit/Hb lemas.
= Hb: 11 l/mmol, Ht : 46%. O:
5. Memonitori tanda-tanda vital Turgor kulit pasien tampak sudah membaik
= TD : 120/80 , S : 37oC , N: 80 x/menit Membrane mukosa pasien tampak tampak tidak
RR: 20x/ menit. kering atau kemerahan
Terapeutik Pasien sudah tidak pucat.
6. Memberikan asupan cairan oral TTV didapatkan
Edukasi TD : 120/80
7. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral. S : 36,5oC
Kolaborasi N: 80x/menit
8. Mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis RR: 18x/ menit.
= cairan RL 20 tpm Hb: 12 l/mmol
9. Mengkolaborasi pemberian produk darah Ht : 40 %.
= tranfusi darah gol. A A: masalah teratasi
10. Mengkolaborasi pemberian obat untuk mengontrol P: Intervensi dihentikan dan pasien diizinkan pulang
perdarahan
= Sanabion
2 14-12-2020 10.00 Observasi 14-12-2020 Jam 13.00
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri. Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada jalan lahirnya.
= P : luka episotomi, O:
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, Pasien tampak meringis
R : nyeri dibagian jalan lahir, Pasien tampak bersikap protektif
S : skala nyeri 7, Pasien tampak gelisah
T : hilang timbul. Frekuensi nadi pasien tampak meningkat
2. Mengidentifikasi skala nyeri (95x/menit),
=7 Pengkajian nyeri di dapatkan
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal P : luka episotomi,
= pasien tampak meringis dan gelisah Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk,
4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup R : nyeri dibagian jalan lahir,
= pasien sesekali mengucap istigfar dan sabar S : skala nyeri 6,
Terapeutik T : hilang timbul.
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk A: Masalah belum teratasi
mengurangi ras nyeri P : Lanjutkan intervensi
= teknik distraksi dan relaksasi Observasi
6. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
= membatasi orang /saudara yang besok dan kebisingan kualitas, intensitas nyeri.
7. Memfasilitasi istirahat dan tidur 2. Identifikasi skala nyeri
8. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
pemilihan stragtegi meredakan nyeri Terapeutik
Edukasi 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
9. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri rasa nyeri
= nyeri disebabkan karena adanya literasi jalan lahir 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
10. Mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri 6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi Edukasi
11. Mengkolaborasi pemberian analgetik 7. Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri
= Iv ketorolac 3 x 1 grm , Iv cefotaxime 3 x 30 mg Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian analgetik (Iv ketorolac 1 grm
, Iv cefotaxime 30 mg).
(Dilakukan dengan cara delegasi dengan perawat
yang bertugas selanjutnya ketika pergantian sift)
15-12-2020 09.00 Observasi Tgl 15-12-2020 jam 13.00
9. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri. Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada jalan lahirnya.
= P : luka episotomi, O:
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, Pasien tampak masih meringis
R : nyeri dibagian jalan lahir, Pasien tampak masih bersikap protektif
S : skala nyeri 5, Pasien tampak masih gelisah
T : hilang timbul. Frekuensi nadi pasien normal (85x/menit),
10. Mengidentifikasi skala nyeri Pengkajian nyeri di dapatkan
=5 P : luka episotomi,
11. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk,
= pasien masih tampak meringis dan gelisah R : nyeri dibagian jalan lahir,
Terapeutik S : skala nyeri 5,
12. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk T : hilang timbul.
mengurangi rasa nyeri A: Masalah belum teratasi
= teknik distraksi dan relaksasi P : Lanjutkan intervensi
13. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Observasi
= membatasi orang /saudara yang besok dan kebisingan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
14. Memfasilitasi istirahat dan tidur kualitas, intensitas nyeri.
Edukasi 2. Identifikasi skala nyeri
15. Mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Kolaborasi Terapeutik
16. Mengkolaborasi pemberian analgetik 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
= Iv ketorolac 3 x 1 grm , Iv cefotaxime 3 x 30 mg rasa nyeri
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7. Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian analgetik (Iv ketorolac 3 x 1
grm , Iv cefotaxime 3 x 30 mg)
(Dilakukan dengan cara delegasi dengan perawat
yang bertugas selanjutnya ketika pergantian sift)
16-12-2020 09.30 Observasi Tgl 16-12-2020 jam 13.00
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri. Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada jalan lahirnya.
= P : luka episotomi, O:
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, Pasien tampak tidak meringis
R : nyeri dibagian jalan lahir, Pasien tampak tidak bersikap protektif
S : skala nyeri 4, Pasien tampak tidak gelisah
T : hilang timbul. Frekuensi nadi pasien normal (80 x/menit),
2. Mengidentifikasi skala nyeri Pengkajian nyeri di dapatkan
=4 P : luka episotomi,
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk,
= pasien sesekali tampak meringis dan sudah tidak R : nyeri dibagian jalan lahir,
gelisah S : skala nyeri 3,
Terapeutik T : hilang timbul.
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk A: Masalah teratasi
mengurangi rasa nyeri P : Intervensi dihentikan pasien diizinkan pulang
= teknik distraksi dan relaksasi
5. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
= membatasi orang /saudara yang besok dan kebisingan
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7. Mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
8. Mengkolaborasi pemberian analgetik
= Iv ketorolac 3 x 1 grm , Iv cefotaxime 3 x 30 mg
3 14-13-2020 11.00 Observasi Tgl 14-12-2020 jam 13.00
1. Mengidentifikasi besar tingkat ansietas berubah S:
2. Memonitor tanda-tanda ansietas Pasien mengatakan masih khawatir dengan kondisi
=Pasien dan keluarga tampak bingung dan sering yang di alaminya
bertanya terkait kondisi pasien Keluarga pasien mengatakan bingung dan cemas
Terapeutik dengan keadaan pasien.
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan O:
kepercayaan Keluarga pasien tampak masih tegang dan cemas,
4. Menemani pasien untuk mengurangi ansietas Keluarga pasien tampak masih sering bertanya
5. Memahami situasi yang membuat ansietas dan tanya tetang keadaan pasien ke perawat/ dokter,
dengarkan dengan penuh perhatian Frekuensi nadi pasien meningkat (90x/menit)
6. Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa A: masalah belum teratasi
yang akan datang P: lanjutkan intervensi
Edukasi Observasi
7. Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis, 1. Identifikasi besar tingkat ansietas berubah
pengobatan dan prognosis 2. Monitor tanda-tanda ansietas
=Pasien mengalami perdarahan akibat masalah =pasien dan keluarga tampak bingung dan sering
kehamilan yang dialaminya yaitu ssolusio plasenta bertanya terkait kondisi pasien
8. Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi Terapeutik
ketegangan 3. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
9. Melatih teknik relaksasi kepercayaan
4. Temani pasien untuk mengurangi ansietas
5. Pahami situasi yang membuat ansietas dan
dengarkan dengan penuh perhatian
6. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi
7. Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
=pasien mengalami perdarahan akibat masalah
kehamilan yang dialaminya yaitu ssolusio plasenta
8. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
9. Latih teknik relaksasi
15-12-2020 10.30 Observasi Tgl 15-12-2020 jam 13.00
1. Mengidentifikasi besar tingkat ansietas berubah
S:
2. Memonitor tanda-tanda ansietas
=Pasien dan keluarga tampak bingung dan sering Pasien mengatakan sudah tidak terlalu khawatir
bertanya terkait kondisi pasien dengan kondisi yang di alaminya dan mulai paham
Terapeutik penjelaan dokter
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan Keluarga pasien mengatakan masih sedikit bingung
kepercayaan dan cemas dengan keadaan pasien.
4. Menemani pasien untuk mengurangi ansietas O:
5. Memahami situasi yang membuat ansietas dan Keluarga pasien tampak masih tegang dan cemas,
dengarkan dengan penuh perhatian Keluarga pasien tampak masih sering bertanya
6. Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa tanya tetang keadaan pasien ke perawat/ dokter,
yang akan datang Frekuensi nadi pasien menurun / normal (85x/menit)
Edukasi A: masalah belum teratasi
7. Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis, P: lanjutkan intervensi
pengobatan dan prognosis 1. Identifikasi besar tingkat ansietas berubah
=Pasien mengalami perdarahan akibat masalah Terapeutik
kehamilan yang dialaminya yaitu ssolusio plasenta 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
8. Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi kepercayaan
ketegangan 3. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
9. Melatih teknik relaksasi yang akan datang
Edukasi
4. Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
=pasien mengalami perdarahan akibat masalah
kehamilan yang dialaminya yaitu ssolusio plasenta
5. Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
16-12-2020 10.00 Observasi Tgl 16-12-2020 jam 13.00
1. Mengidentifikasi besar tingkat ansietas berubah S:
Terapeutik Pasien mengatakan sudah tidak khawatir dengan
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kondisi yang di alaminya dan mulai paham
kepercayaan penjelaan dokter
3. Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa Keluarga pasien mengatakan sudah tidak bingung
yang akan datang dan cemas dengan keadaan pasien dan mulai paham
Edukasi O:
4. Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis, Keluarga pasien tampak sudah tidak tegang dan
pengobatan dan prognosis cemas,
=Pasien mengalami perdarahan akibat masalah Keluarga pasien tampak tidak sering bertanya tanya
kehamilan yang dialaminya yaitu ssolusio plasenta tetang keadaan pasien ke perawat/ dokter,
5. Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi Frekuensi nadi pasien menurun / normal (80x/menit)
ketegangan A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan pasien diizinkan pulang