STASE KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK B.K

DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF) DI RUANGAN PEDIATRIC
INTENSIVE CARE UNIT (PICU) RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO

CT : Ns. Dina Mariana, M.Kep

Disusun Oleh :
NENENG TRI AFRIANI, S.Kep
20014104028

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MANADO 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Demam berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialahpenyakit demam
akut terutama menyerang pada anak-anak, dan saat inicenderung polanya berubah ke
orang dewasa.Gejala yang ditimbulkan denganmanifestasi perdarahan dan bertendensi
menimbulkan shock yang dapatmenimbulkan kematian.(Depkes, 2006).
Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita
melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (Nursalam, dkk. 2008).
Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan
orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam
atau tanpa ruam. DHF sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh
penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (betina) (Hidayat, 2006).
Demam berdarah adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus dan
ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes (Aedes albapictus dan Aedes aegypti) (Ngastiah
2007).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa DHF adalah penyakit yang
disebabkan oleh virus dengue yang tergolong arbovirus dan masuk ke dalam tubuh
penderita melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti.

B. Etiologi

1) Virus dengue
Deman dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue,
yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan
virus dengan diameter 30 mm terdiri dari asam aribonukleat rantai tunggal dengan
berat molekul 4 x 106.Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan
DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue dan demam berdarah
dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotip
terbanyak (Suhendro, 2007 : 1709).
 Virus Dengue merupakan keluarga flaviviridae dengan empat serotip (DEN 1,
2, 3, 4). Terdiri dari genom RNA stranded yang dikelilingi oleh nukleokapsid. Virus
Dengue memerlukan asam nukleat untuk bereplikasi, sehingga mengganggu sintesis
protein sel pejamu.Kapasitas virus untuk mengakibatkan penyakit pada pejamu
disebut virulensi. Virulensi virus berperan melalui kemampuan virus untuk :
a. Menginfeksi lebih banyak sel,
b. Membentuk virus progenik,
c. Menyebabkan reaksi inflamasi hebat,
d. Menghindari respon imun mekanisme efektor
2) Vektor
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu
nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa
spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan berperan.infeksi dengan salah
satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe
bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya
(Arief Mansjoer &Suprohaita; 2006; 420).
Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor
penularan virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya
nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban)
sedangkan di daerah pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam
penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat
bejana – bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang
terdapat di luar rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan
daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina
lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu
pagi hari dan senja hari. (Soedarto, 2006 ; 37).
3) Host
Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan
mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih
mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe
lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah
 mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk
kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus
dengue huntuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari
ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 2006; 38).

C. Patofisiologi
Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti dan
kemudian bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks virus-antibody, dalam
asirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen (Suriadi & Yuliani, 2006).
Penyakit DBD ini ditularkan orang yang dalam darahnya terdapat virus
dengue.Orang ini bisa menunjukkan gejala sakit, tetapi bisa juga tidak sakit, yaitu jika
mempunyai kekebalan yang cukup terhadap virus dengue.Jika orang digigit nyamuk
Aedes Aegypti maka virus dengue masuk bersama darah yang dihisapnya. Di dalam tubuh
nyamuk itu, virus dengue akan berkembang biak dengan cara membelah diri dan
menyebar di seluruh bagian tubuh nyamuk. Sebagian besar virus itu berada dalam
kelenjar liur nyamuk.Sebagian besar virus itu berada dalam kelenjar liur nyamuk. Dalam
tempo 1 minggu jumlahnya dapat mencapai puluhan atau bahkan ratusan ribu sehingga
siap untuk dituarkan/dipindahkan kepada orang lain. Selanjutnya pada waktu nyamuk itu
menggigit orang lain, maka setelah alat tusuk nyamuk (probosis) menemukan kapiler
darah, sebelum darah itu dihisap, terlebih dahulu dikeluarkan air liur dari kelenjar liurnya
agar darah yang dihisap tidak membeku. Bersama dengan liur nyamuk inilah, virus
dengue dipindahkan kepada orang lain (Irawan, 2007).
Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama
kali menyebabkan demam dengue.Reaksi tubuh merupakan reaksi yang biasa terlihat
pada infeksi oleh virus. Reaksi yang amat berbeda akan tampak, bila seseorang mendapat
infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Dan DHF dapat terjadi bila
seseorang setelah terinfeksi pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue
lainnya. Re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga
menimbulkan konsentrasi kompleks antigen-antibodi (kompleks virus-antibodi) yang
tinggi.
Virus yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty,
pertama-tama yang terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami
demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-
bintik merah pada kulit (petekie), hyperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin
terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (Hepatomegali) dan
pembesaran limpa (Splenomegali). Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti
pembuluh darah dibawah kulit.
Kemudian virus akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-
antibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan
C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan
merupakan mediator kuat sebagai faktor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler
pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstra
seluler.
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan
DF dan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat
anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikreain yang berakibat
ekstravasasi cairan intravaskuler.Hal ini berakibat berkurangnya volume plama,
terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan.
Perembesan plasma ke ruang ekstra seluler mengakibatkan berkurangnya volume
plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan
(syok).Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan atau
menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit
menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena. Terjadinya trobositopenia,
menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan
fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat , terutama
perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler dibuktikan dengan
ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum,
pleura, dan pericard yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui
infus. Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukkan
kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi
kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung,
 sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami
kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami
renjatan. Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan,
metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik. Gangguan
hemostasis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu : perubahan vaskuler, trombositopenia
dan gangguan koagulasi.
Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak
segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolic dan kematian. Sebab lain
kematian pada DHF adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan
trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.
Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis
terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan system
koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti
terganggu oleh aktifasi system koagulasi.Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS,
terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.

5. Klasifikasi
Berdasarkan standar WHO, DHF dibagi menjadi empat derajat sebagai berikut:
1. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan uji torniquet (+),
trombositopenia dan hemokonsentrasi.
2. Derajat II
Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau di tempat lain ditambah
dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis,
melena, perdarahan gusi.
3. Derajat III
Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan pasien menjadi
gelisah.
4. Derajat IV
Renjatan berat (DSS) dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
D. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF, dengan masa
inkubasi antara 13-15 hari menurut WHO sebagai berikut
1. Demam tinggi mendadak dan terus menerus 2-7 hari
2. Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji tourniquet positif, seperti
perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis. Epistaksis, Hematemesis,Hematuri, dan
melena)
3. Pembesaran hati (sudah dapat diraba sejak permulaan sakit)
4. Syok yang ditandai dengan nadi lemah, cepat disertai tekanan darah menurun
(tekanan sistolik menjadi 80 mmHg atau kurang dan diastolik 20 mmHg atau kurang)
disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan
kaki, penderita gelisah timbul sianosis disekitar mulut.
Selain timbul demam, perdarahan yang merupakan ciri khas DHF gambaran klinis
lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita DHF adalah:
1. Keluhan pada saluran pernafasan seperti batuk, pilek, sakit waktu menelan.
2. Keluhan pada saluran pencernaan: mual, muntah, anoreksia, diare, konstipasi
3. Keluhan sistem tubuh yang lain: nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan
sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada saluran tubuh dll.
4. Temuan-temuan laboratorium yang mendukung adalah thrombocytopenia (kurang
atau sama dengan 100.000 mm3) dan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit lebih
atau sama dengan 20 %)

E. Pemeriksaan Fisik
 Muka tampak merah; Pembengkakan sekitar mata, konjungtiva hiperemis, lakrimasi
dan fotopobia; Epitaksis; Bibir kering, kemungkinan sianosis; Perdarahan pada gusi.
 Pembesaran kelenjer limfe
 Nafas cepat, dispnea, takipnea
 Dapat ditemukan perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematoma) serta
perdarahan lain seperti epitaksis, hematemesis, hematuria dan malena.
 Frekuensi BAK berkurang, BAB konstipasi atau diare, hematuria
  Dapat ditemukan nyeri tekan epigastrium, pembesaran hati, perdarahan dan ulserasi
gusi, hematemesis, dan malena
 Sadar sampai penurunan kesadaran, nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang
dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh.
 Dapat ditemukan perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematoma).

F. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Ada beberapa pemeriksaan pada pasien DBD, diantaranya :
a. Tes Tourniquet yang positif
b. Pemeriksaan Hematologi, beberapa diantaranya :
a Hematokrit
Nilai hematokrit biasanya mulai meningkat pada hari ketiga dari
perjalanan penyakit dan makin meningkat sesuai dengan proses perjalanan
penyakit DBD.
b Hemoglobin
Kadar hemoglobin pada hari-hari pertama biasanya normal atau sedikit
menurun. Tetapi kemudian kadarnya akan naik mengikuti peningkatan
hemokonsentrasi dan merupakan kelainan hematologi paling awal yang dapat
ditemukan pada DBD.
c Jumlah leukosit dan hitung jenis
Pada penderita DBD dapat terjadi leukopenia ringan sampai leukositosis
sedang.Leukopenia dapat dijumpai antara hari pertama dan ketiga dengan hitung
jenis yang masih dalam batas normal.Jumlah granulosit menurun pada hari ketiga
sampai kedelapan.
d Trombosit
Trombositopenia merupakan salah satu kriteria sederhana yang diajukan
oleh WHO sebagai diagnosis klinis peyakit DBD.Jumlah trombosit biasanya
masih normal selama 3 hari pertama.Trombositopenia mulai tampak beberapa hari
setelah panas, dan mencapai titik terendah pada fase syok.
c. Diagnosis Laboratorium Infeksi Virus Dengue, uji laboratorium meliputi:
1) Isolasi Virus Dengue
 Isolasi virus merupakan cara yang paling baik dala arti sangat menentukan, tetapi
diperlukan peralatan dan teknik yang canggih, sehingga tidak dipakai secara rutin.
2) Pemeriksaan Serologi
Uji serologi dengan mendeteksi kenaikan antibodi jauh lebih sederhana
dan lebih cepat, tetapi kros reaksi antibodi antara virus dengue dan virus dari
kelompok flavirus dapat memberikan hasil positif palsu.
Ditemukannya anti bodi IgG ataupun AgM yang meningkatkan tinggi
titernya mencapai empat kali lipat terhadap satu atau lebih antigen dengue dalam
spesimen serta berpandangan. Dibuktikan adanya virus dengue dari jaringan
otopsi dengan cara immunokimiawi atau dengan cara immuno-flouresens,
ataupun di dalam spesimen serum dengan uji ELISA.
d. Pemeriksaan Radiologi dan USG
Pada pemeriksaan radiologi dan USG kasus DBD, terdapat beberapa kelainan
yang dapat dideteksi, yaitu : dilatasi pembuluh paru, efusi pleura, kardiomegali, efusi
perikard, hepatomegali, cairan dalam rongga peritoneum.

G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis
a DHF tanpa Renjatan
- Beri minum banyak ( 1 ½ - 2 Liter / hari )
- Obat anti piretik, untuk menurunkan panas, dapat juga dilakukan kompres
- Jika kejang maka dapat diberi luminal ( antionvulsan ) untuk anak <1th>1th
75 mg Im. Jika 15 menit kejang belum teratasi , beri lagi luminal dengan
dosis 3mg / kb BB ( anak <1th>1th diberikan 5 mg/ kg BB.
- Berikan infus jika terus muntah dan hematokrit meningkat
b DHF dengan Renjatan
- Pasang infus RL
- Jika dengan infus tidak ada respon maka berikan plasma expander ( 20 - 30
ml/ kg BB )
- Tranfusi jika Hb dan Ht turun
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a Pengawasan tanda - tanda vital secara kontinue tiap jam
- Pemeriksaan Hb, Ht, Trombocyt tiap 4 Jam
- Observasi intik output
- Pada pasienDHF derajat I : Pasien diistirahatkan, observasi tanda vital tiap 3
jam , periksa Hb, Ht, Thrombosit tiap 4 jam beri minum 1 ½ liter - 2 liter per
hari, beri kompres
- Pada pasien DHF derajat II : pengawasan tanda vital, pemeriksaan Hb, Ht,
Thrombocyt, perhatikan gejala seperti nadi lemah, kecil dan cepat, tekanan
darah menurun, anuria dan sakit perut, beri infus.
- Pada pasien DHF derajat III : Infus guyur, posisi semi fowler, beri O2
pengawasan tanda - tanda vital tiap 15 menit, pasang cateter, obsrvasi
productie urin tiap jam, periksa Hb, Ht dan thrombocyt.

b Resiko Perdarahan
- Obsevasi perdarahan : Pteckie, Epistaksis, Hematomesis dan melena
- Catat banyak, warna dari perdarahan
- Pasang NGT pada pasien dengan perdarahan tractus Gastro Intestinal
c Peningkatan suhu tubuh
- Observasi / Ukur suhu tubuh secara periodik
- Beri minum banyak
- Berikan kompres
3. Pencegahan
Prinsip tepat dalam pencegahan DHF:
a Manfaatkan perubahan keadaan nyamuk akibat pengaruh alamiah dengan
melaksanakan pemberantasan pada saat hsedikit terdapatnya DHF / DSS
b Memutuskan lingkaran penularan dengan menahan kepadatan vektor pada tingkat
sangat rendah untuk memberikan kesempatan penderita veremia.
c Mengusahakan pemberantasan vektor di pusat daerah pengambaran yaitu sekolah
dan RS, termasuk pula daerah penyangga sekitarnya.
d Mengusahakan pemberantasan vektor di semua daerah berpotensi penularan tinggi
 Pemberantasan penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) ini yang paling
penting adalah upaya membasmi jentik nyamuk penularan ditempat perindukannya
dengan melakukan “3M” yaitu:
a) Menguras tempat – tampet penampungan air secara teratur sekurang –
kurangnya seminggu sekali atau menaburkan bubuk abate ke dalamnya.
b) Menutup rapat – rapat tempat penampung air .
c) Menguburkan / menyingkirkan barang kaleng bekas yang dapat menampung air
hujan.

H. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi dari penyakit demam berdarah diantaranya :
1.    Perdarahan yang luas.
2.   Mengalami shock atau renjatan.
3.   Mengalami effuse pleura
4.   Mengalami penurunan tingkat kesadaran.
 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua,
dan pekerjaan orang tua.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang
kerumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.
b. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dan
saat demam kesadaran composmetis.Turunnya panas terjadi antara hari ke-3
dan ke-7 dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk
pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit
kepala, nyeri otot, dan persendian, nyeri ulu hati, dan pergerakan bola mata
terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kult , gusi (grade III.
IV), melena atau hematemesis.
c. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF anak biasanya mengalami
serangan ulangan DHF dengan tipe virus lain.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat
menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan
melalui gigitan nyamuk aides aigepty.
3. Riwayat Imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan timbulnya
koplikasi dapat dihindarkan.
4. Riwayat Gizi
Status gizi anak DHF dapat bervariasi.Semua anak dengan status gizi baik maupun
buruk dapat beresiko, apabila terdapat factor predisposisinya.Anak yang menderita
DHF sering mengalami keluhan mual, muntah dan tidak nafsu makan.Apabila kondisi
 berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak
dapat mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya berkurang.
5. Kondisi Lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih,
banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung
yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan.
6. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.

DHF disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes
aegypti. DHF sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan
yang kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas,
tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang
dibersihkan.Biasanya pada pasien DHF mengalami perubahan penatalaksanaan
kesehatan yang dapat menimbulkan masalah dalam kesehatannya.
b. Pola nutrisi dan metabolik

Biasanya pada pasien DHF mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan
selama sakit, nyeri saat menelan sehingga dapat mempengaruhi status nutrisi.
c. Pola aktifitas dan latihan

Biasanya pada pasien DHF akan terganggu aktifitasnya akibat adanya kelemahan
fisik serta pasien akan mengalami keterbatasan gerak akibat penyakitnya.
d. Pola tidur dan istirahat

Biasanya pada pasien DHF kebiasaan tidur akan terganggu dikarenakan suhu badan
yang meningkat, sehingga pasien merasa gelisah pada waktu tidur. Anak dengan
DHF sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit atau nyeri otot dan
persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya berkurang.
e. Pola eliminasi

Kebiasaan dalam buang BAK akan terjadi retensi bila dehidrasi karena panas yang
meninggi, konsumsi cairan yang tidak sesuai dengan kebutuhan. kadang-kadang
anak dengan DHF mengalami diare atau konstipasi, sementara DHF pada grade IV
 sering terjadi hematuria.
f. Pola reproduksi dan sexual

Pola ini menjelaskan tentang bagaimana keadaan system reproduksi dan seksual
klien, mengkaji adanya perdarahan pervagina pada anak perempuan.
g. Pola kognitif dan perseptual

Biasanya pada penderita DHF mengalami perubahan kondisi kesehatan dan gaya
hidup yang akan mempengaruhi pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri.
Sistem penglihatan, pendengaran, pengecap, peraba dan penghidu tidak
mengalami gangguan.Nyeri dapat menjadi keluhan pada pola sensori.
h. Pola persepsi dan konsep diri

Pada pasien dengan DHF biasanya timbul  rasa cemas, gelisah dan rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal.
i. Pola koping dan toleransi

Biasanya pada pasien DHF stres timbul apabila seorang pasien tidak efektif dalam
mengatasi masalah penyakitnya.Anak dengan DHF biasanya merasakan cemas dan
takut terhadap penyakitnya, anak cenderung ingin ditemani orang tua dan orang
terdekat
j. Pola Hubungan dan Peran

Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan interpersonal dan

peran serta mengalami tambahan dalam menjalankan perannya selama sakit,karena 
klien  harus  menjalani  perawatan  di  rumah  sakit  maka  dapat  mempengaruhi 
hubungan  dan  peran  klien  baik  dalam  keluarga, lingkungan bermain  dan 
sekolah.
k. Pola nilai dan kepercayaan

Timbulnya distres dalam spiritual pada pasien, maka pasien akan menjadi cemas
dan takut akan kematian, serta kebiasaan ibadahnya akan terganggu.
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
 Pada pasien DHF biasanya didapatkan terjadinya peningkatan suhu tubuh.
Berdasarkan tingkatan DHF, keadaan anak adalah sebagai berikut :
a) Grade I : Kesadaran composmetis, keadaan umum lemah, tanda-tanda
vital dan nadi elmah.
b) Grade II : Kesadaran composmetis, keadaan umum lemah, ada
perdarahan spontan ptechiae, perdarahan gusi dan telinga,
serta nadi lemah, kecil, dan tidak teratur
c) Grade III : Kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi
lemah, kecil dan tidak teratur, serta takanan darah menurun.
d) Grade IV : Kesadaran coma, tanda-tanda vital: nadi tidak teraba,
tekanan darah tidak teratur, pernafasan tidak teratur, ekstremitas
dingin. berkeringat dan kulit tampak biru. meliputi
inspeksi,palpasi, perkusi dan auskultasi dari ujung rambut sampai
ujung kaki.
b. Pemeriksaan fisik head to toe
a) Integument : Adanya ptechiae pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul
keringat dingin, dan lembab, kuku sianosis atau tidak.
b) Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam, kulit kepala bersih
c) Mata : Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
reflek pupil isokor.
d) Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan

pendengaran
e) Hidung : Simetris, ada perdarahan hidung / epsitaksis.
f) Mulut : Mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada perdarahan t,
terjadi perdarahan gusi.
g) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kekakuan

leher, nyeri telan.

h) Dada

Inspeksi : Bentuk dada simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan.

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Palpasi : Taktil fremitus normal
Auskultasi : Vesikuler
i) Abdomen :

Inspeksi : Bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali).

Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas
j) Ekstrimitas : Sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi

dan tulang.
k) Genetalia : Bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang kateter.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
5. Resiko tinggi terjadinya perdarahan lebih lanjut berhubungan
dengan  Trombositopenia.

C. Rencana keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Hipertermi berhubungan Setelah diberikan Fever treatment:
dengan peningkatan laju asuhan keperawatan 1. Monitor suhu sesering
metabolisme selama…x… mungkin
diharapkan suhu 2. Monitor IWL
tubuh dalam batas 3. Monitor warna dan suhu
normal dengan kulit
kriteria hasil : 4. Monitor tekanan darah,
1) Suhu tubuh nadi dan RR
pasien dalam 5. Monitor penurunan tingkat
batas normal (36 kesadaran
– 37 c). 6. Monitor WBC, Hb, dan
2) Nadi dan RR Hct
pasien dalam 7. Monitor intake dan output
rentang normal. 8. Berikan antipiretik
3) Tidak ada 9. Berikan pengobatan untuk
perubahan warna mengatasi penyebab
kulit dan tidak demam
ada pusing. 10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge
12. Kolaborasi pemberian
cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation:
1. Monitor suhu minimal tiap
2 jam
2. Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, Nadi dan RR
4. Monitor warna dan suhu
kulit
5. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan
 dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
9. Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek egatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari
hipertermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan antipiretik jika
perlu
Vital sign monitoring:
1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 5. Monitor TD, Nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktifitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.

Ketidakseimbangan Setelah diberikan Nutrition management:

nutrisi: kurang dari asuhan keperawatan 1. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh selama ...x... makanan
berhubungan dengan diharapkan asupan 2. Kolaborasi dengan ahli
ketidakmampuan nutrisi adekuat gizi untuk menentukan
menelan makanan. dengan kriteria hasil : jumlah kalori dan nutrisi
1) Adanya yang dibutuhkan pasien
peningkatan berat 3. Anjurkan pasien untuk
badan pasien meningkatkan intak FE
sesuai dengan 4. Anjurkan pasien untuk
tujuan meningkatkan protein
2) Berat badan dan vitamin C
 pasien ideal 5. Berikan substansi gula
sesuai dengan 6. Yakinkan diet yang
tinggi badan dimakan mengandung
3) Pasien mampu tinggi serat untuk
mengidentifikasi mencegah konstipasi
kebutuhan nutrisi 7. Berikan makanan yang
4) Tidak ada tanda- terpilih (sudah
tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan
5) Pasien mampu ahli gizi
menunjukkan 8. Ajarkan pasien
peningkatan bagaimana membuat
fungsi catatan makanan harian
pengecapan dari 9. Monitor jumlah nutrisi
menelan dan kandungan kalori
6) Tidak terjadi 10. Berikan informasi
penurunan berat tentang kebutuhan nutrisi
badan yang 11. Kaji kemampuan pasien
berarti untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition monitoring:
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya
penurunan berat badan
3. Monitor type dan jumlah
aktifitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan
 selama makan
6. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan
rambut kusam dan mudah
patah
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor kadan albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
13. Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
14. Monitor kalori dan intake
nutrisi
15. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas
oral
16. Catat jika lidah berwarna
magenta, skarlet

Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan Pain Management:

dengan agens cedera asuhan keperawatan
1. Lakukan Pengkajian Nyeri
biologis. selama …x…
Secara Komprehensif
diharapkan nyeri
Termasuk Lokasi,
pasien terkontrol
Karakteristik, Durasi,
dengan kriteria hasil:
Frekuensi,Kualitas Dan
1) Klien mampu
Faktor Presipitasi
mengontrol nyeri
2. Observasi Reaksi Non
(tahu penyebab
Verbal Dari
nyeri, mampu
Ketidaknyamanan
menggunakan
3. Gunakan Teknik
teknik non
Komunikasi Terapeutik
farmakologi untuk
Untuk Mengetahui
mengurangi nyeri,
Pengalaman Nyeri Pasien
mencari bantuan).
4. Kaji Kultur Yang
2) Pasien mampu
Mempengaruhi Respon
melaporkan bahwa
Nyeri
nyeri berkurang
5. Evaluasi Pengalaman
dengan
Nyeri Masa Lampau
menggunakan
6. Evaluasi Bersama Pasien
menegement nyeri
Dan Tim Kesehatan Lain
3) Pasien mampu
Tentang Ketidakefektifan
mengenali nyeri
Kontrol Nyeri Masa
(skala, intensitas,
Lampau
frekuensi dan
7. Bantu Pasien Dan
tanda nyeri).
Keluarga Untuk Mencari
4) Pasien mampu
Dan Menemukan
menyatakan rasa
Dukungan
nyaman setelah
8. Kontrol Lingkungan Yang
nyeri berkurang
Dapat Mempengaruhi
Nyeri Seperti Suhu
 Ruangan, Pencahayaan
Dan Kebisingan
9. Kurangi Faktor Presipitasi
Nyeri
10. Pilih Dan Lakukan
Penanganan Nyeri
(Farmakilogi, Non
Farmakologi Dan
Interpersonal)
11. Kaji Type Dan Sumber
Nyeri Untuk Menentukan
Intervensi
12. Ajarkan Tentang Teknik
Non Farmakologi
13. Berikan Analgetik Untuk
Mengurangi Nyeri
14. Evaluasi Keefektifan
Kontrol Nyeri
15. Tingkatkan Istirahat
16. Kolaborasikan Dengan
Dokter Jika Ada Keluhan
Dan Tindakan Nyeri Tidak
Berhasil
17. Monitor Penerimaan
Pasien Tentang
Menagement Nyeri

Analgesic Administration:

1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
 pemberian obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesic yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesic ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesic
tergantung type dan
beratnya nyeri
6. Tentukan analgesic
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesic pertama kali
9. Berikan analgesic tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala

Intoleransi aktivitas Setelah diberikan Activity therapy:

berhubungan dengan asuhan keperawatan
1. Kolaborasikan dengan
kelemahan umum. selama …x…
Tenaga Rehabilitasi Medik
diharapkan dapat
melakukan aktivitas
dalam merencanakan
dengan baik dengan
program terapi yang tepat
kriteria hasil:
2. Bantu klien untuk
1) Pasien mampu
mengidentifikasi aktivitas
berpartisipasi
yang mampu dilakukan
dalam aktivitas
3. Bantu untuk memilih
fisik tanpa disertai
aktivitas konsisten yang
peningkatan
sesuai dengan kemampuan
tekanan darah, nadi
fisik, psikolog dan social
dan RR
4. Bantu untuk
2) Mampu melakukan
mengidentifikasi dan
aktivitas sehari-
mendapatkan sumber yang
hari (ADLs) secara
diperlukan untuk aktivitas
mandiri
yang diinginkan
3) Tanda-tanda vital
5. Bantu untuk mendapatkan
normal
alat bantuan aktivitas
4) Energy psikomotor
seperti kursi roda, krek
5) Mampu berpindah:
6. Bantu untuk
dengan atau tanpa
mengidentifikasi aktivitas
bantuan alat
yang disukai
6) Status
7. Bantu klien untuk
kardiopulmonari
membuat jadwal latihan
adekuat
diwaktu luang
7) Sirkulasi status
8. Bantu pasien atau keluarga
baik
untuk mengidentifikasi
8) Status respirasi:
kekurangan dalam
pertukaran gas dan
beraktifitas
ventilasi adekuat
9. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktifitas
10. Bantu pasien untuk
 mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual

5. Resiko tinggi terjadinya

Setelah diberikan asuhan 1. Monitor tanda-tanda
perdarahan lebih lanjut keperawatan selama penurunan trombosit yang
disertai dengan tanda
berhubungan …x… diharapkan
klinis.
dengan  Trombositopenia. perdarahan tidak ada 2. Jelaskan tentang pengaruh
lagi dengan kriteria trombositopenia pada
klien.
hasil:
3. Monitor jumlah trombosit
1. Pendarahan 4. Berikan penjelasan pada
berhenti atau keluarga klien untuk
melaporkan jika ada
tidak ada
perdarahan lebih lanjut
2. Hasil trombosit seperti hematemesis,
normal epistaksis.
(150.000/uL). 5. Kolaborasi  dalam
pemberian obat-obatan
sesuai indikasi

D. Implementasi

Pada implementasi, perawat melakukan tindakan berdasarkan,

perencanaan mengenai diagnosa yang telah di buat sebelumnya.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
 tindakan dan pelaksanaannya berhasil dicapai. Evaluasi bisa bersifat formatif
yaitu dilakukan terus-menerus untuk menilai setiap hasil yang telah di capai.Dan
bersifat sumatif yaitu dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan
keparawatan yang telah dilakukan.Melalui SOAP kita dapat mengevaluasi
kembali.
Adapun sasaran evaluasi pada pasien demam berdarah dengue sebagai berikut :
1) Suhu tubuh dalam batas normal.
- Suhu tubuh dalam batas normal (36 – 37 ◦C).
- Mukosa bibir lembab
- Klien merasa nyaman tanpa rasa panas.
2) Asupan nutrisi adekuat.
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan.
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan.
- Tidak ada tanda tanda malnutrisi.
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
3) Nyeri pasien terkontrol.
- Klien melaporkan nyeri berkurang.
- Ekspresi wajah rileks.
- Berpartisipasi dalam aktivitas dengan tepat.
4) Melakukan aktivitas dengan baik.
- Tidak mudah lelah.
- Pasien mengungkapkan peningkatan tingkat energy.
- Menunjukkan kemampuan untuk beraktifitas sesuai dengan keinginan pasien.
5) Tidak terjadi kekurangan volume cairan.
- Pasien mampu mempertahankan keseimbangan cairan.
- Membran mukosa lembab.
- Turgor kulit elastis.
6) Tidak terjadi perdarahan.
- Trombosit dalam batas normal (150.000/uL).
- Membrane mukosa lembab.
 - Turgor kulit elastis.

DAFTAR PUSTAKA

Kurane I. Dengue Hemorrhagic Fever with Spesial Emphasis on

Immunopathogenesis.Comparative Immunology, Microbiology & Infectious
Disease.2007; Vol 30:329-40.
WHO.Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Demam Dengue dan Demam Berdarah
Dengue. Jakarta: WHO& Departemen Kesehatan RI; 2008.
Lestari K. Epidemiologi Dan Pencegahan Demam Berdarah Dengue (DBD) Di
Indonesia.Farmaka. Desember 2007; Vol. 5 No.3: hal .12-29.
Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and Management of Dengue
Hemorrhagic Fever. Bangkok: Department of Pediatrics, Faculty of Medicine,
Ramathibodi Hospital, Mahidol University;2006.
Hadinegoro, Rezeki S, Soegianto S, SoerosoT, Waryadi S. Tata Laksana Demam Berdarah
Dengue di Indonesia. Jakarta:Ditjen PPM&PL Depkes&Kesos R.I; 2009.
Harikushartono, Hidayah N, Darmowandowo W, Soegijanto S. Demam Berdarah Dengue: Ilmu
Penyakit Anak, Diagnosa dan Penatalaksanaan. Jakarta: Salemba Medika; 2011.
Soegijanto S. Patogenesa dan Perubahan Patofisiologi Infeksi Virus Dengue. [cited 2010];
Novriani H. Respon Imun dan Derajat Kesakitan Demam Berdarah Dengue dan Dengue
Syndrome Pada Anak. Cermin Dunia Kedokteran. 2006;Vol 134:46-9.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN INTENSIF (PICU)

FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN INTENSIF

Tgl/ Jam : 13-6-2021/11:00 No. RM : 742381

Ruangan : PICU Nama mahasiswa : Neneng Tri Afriani
Paraf : NIM mahasiswa : 20014104028
Nama/Inisial : An. P.M Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 15 Tahun Diagnosa Medis : DHF Grade III,
IDENTITAS

Agama : Kristen Sumber Informasi : Ny. S

Pendidikan : - Hubungan : Ibu
Suku/ Bangsa : Indonesia
Alamat : Boltim
RIWAYAT SAKIT DAN

Keluhan utama saat MRS : Demam 4 hari SMRS, Kaki tangan teraba
dingin,muntah-muntah.klien pada saat masuk rumah sakit mengalami penurunan
KESEHATAN

kesadaran.

Keluhan utama saat pengkajian : Demam

Riwayat penyakit saat ini : klien dirujuk dari rumah sakit kinapit kotamobagu
 dengan demam sejak 4 hari SMRS kaki dan tangan klien teraba dingin . saat dikaji
klien mengatakan masih merasa demam dan klien mengatakan sudah tidak muntah-
muntah.klien mengatakan merasa lemah.

Riwayat Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Pengobatan : Klien belum pernah menjalani pengobatan

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: Orang Tua Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit.

Jalan Nafas : Paten

Suara Nafas : Tidak ada
Nafas : Spontan
Gerakan dinding dada: Simetris
Irama Nafas : Cepat dan Dangkal
Pola Nafas : Tidak Teratur
Jenis : Dispnoe
BREATHING

Suara Nafas : Vesikuler

Sesak Nafas : Tidak ada
Cuping hidung Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : Tidak Ada
Pernafasan : Pernafasan Dada
Batuk : Tidak ada
Sputum: Tidak
RR : 29x/mnt
Alat bantu nafas: Tidak ada
Oksigenasi : Tidak Ada
Masalah Keperawatan:
 Nadi : Teraba lemah N: 128x/mnt
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pucat : Tidak
Sianosis : Tidak
CRT : < 2 detik
BLOOD

Akral : Dingin S: 38.50C

Pendarahan : Tidak
Turgor : Lambat
Diaphoresis: Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Muntah
IVFD : Ya , Jenis cairan: Asering 24ml/jam
Lain-lain : Oralit
Masalah Keperawatan:
Kesadaran: Composmentis
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Ada
BRAIN

Refleks fisiologis: Patela (+)

Refleks patologis : Babinzky (+)
Bicara : Lancar
Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 6 jam

Nyeri pinggang: Tidak

BLAD
DER

BAK : Lancar
 Nyeri BAK : Tidak ada
Kateter : Ada
Masalah Keperawatan:
TB : 158cm BB : 54kg
Nafsu makan : Menurun
Keluhan : tampak mukosa bibir kering
Makan : Frekuensi 1-3x/hr Jumlah : 5-8 sendok
BOWEL

Minum : Frekuensi 4 gls /hr Jumlah : 150 cc/hr

Perut kembung : Tidak
BAB : Teratur klien memakai pampres
Konsistensi: Lembek Warna: kuning kecoklatan

Masalah Keperawatan:
Nyeri : Tidak ada
BONE

Problem :
Qualitas/ Quantitas :
(Muskuloskletal & Integumen)

Regio :
Skala :
Timing :
Kekuatan otot : 5/5 5/5

Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
Luka Bakar : Tidak
 Aktivitas dan latihan : 2 Keterangan:
0: Mandiri
Makan/minum : 2 1: Alat bantu
Mandi : 2 2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain & alat
Toileting : 3
Berpakaian :2
Mobilisasi di tempat tidur :2
Berpindah :2
Ambulasi :2

Masalah Keperawatan:
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : kepala Normal, tidak ada hematoma, lesi, danoedema
Leher : tidak tampak pembengkakan kelenjar tyiroid
Dada : simetris, pengembangan otot pernafasan simetris,
HEAD TO TOE

penggunaan oto bantu nafas (+), tidak tampak edema dan tidak ada luka maupun lesi
Abdomen dan Pinggang : tidak ada nyeri tekan, tidak tampak fullblast dan tidak ada
hematoma
Pelvis dan Perineum : tidak di kaji
Ekstremitas : normal, tidak ada deformitas maupun kelainan bawaan
lainnya
Masalah Keperawatan:
Hasil laboratorium (TGL): 03-06-2021
TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI

Parameter Hasil Rujukan Satuan

Hematologi
Leukosit 7.0 5.0-13.0 10^3/uL
Eritrosit 5.99 4.00-5.20 10^6/uL
MEDIS

Trombosit 61 200-490 10^3/uL

Hemoglobin 16.7 11.0-14.0 g/Dl
Hematokrit 52.6 34.0-40.0 %
MCH 27.8 24.0-30.0 %
MCHC 31.7 31.0-37.0 %
MCV 87.7 75.0-87.0 Fl
Imunologi
Anti Dengue Ig G Positif Negatif Indeks
 NSI Positif Negatif

Terapi medis saat ini (TGL):

- IVFD Asering 24ml/jam
- Ceftriaxone 2x800Mg IV
- Omeprasol 2x150
- Paracetamol 500mg IV

Masalah Keperawatan:

Data Etiologi Masalah

DS : Kehilangan cairan aktif Hipovolemia (D.0023)
- klien mengatakan merasa
lemah

DO :
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa tampak
kering
- SB : 37,5oC
DS : Proses penyakit Hipertermi (D.0130)
- klien mengatakan masih )hi
merasa demam
DO :
- Keadaan umum lemah
- SB : 37,50C
- Nadi :74 x/m

Faktor Resiko Gangguan Koagulasi Risiko

- Gangguan Koagulasi. (trombositopenia) perdarahan(D.0012)
(trombositopenia)
Kondisi Klinis terkait:
- Trombositopenia
Hasil Lab:
- Trombosit: 61

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif d/d membran mukosa bibir kering (D.0023)
2. Hipertermi b/d Proses penyakit (infeksi) (D.0130)
3. Resiko Perdarahan di buktikan dengan: (D.0012)
Faktor resiko:
- Gangguan Koagulasi. (trombositopenia)
Kondisi Klinis terkait:
- Trombositopenia
Hasil Lab:
Trombosit: 61
 I. RENCANA INTERVENSI

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1 Hipovolemia (D.0023) Setelah dilakukan Manajemen
tindakan keperawatan Hipovolemia
selama 2x8 jam, (I.03116)
diharapkan status cairan Observasi
membaik. Dengan - Periksa tanda
kriteria hasil : dan gejala
Status Cairan hipovolemia
(L.03028) : ( frekuensi
- Turgor kulit nadi
membaik meningkat,
- Membran nadi teraba
Mukosa lemah,
membaik tekanan darah
- Frekuensi nadi menurun,
membaik turgor kulit
menurun,
membrane
mukosa
kering)
- Monitor
intake dan
output cairan
Terapeutik
- Berikan posisi
modified
Tredelenburg
- Berikan
asupan cairan
oral
Edukasi
- Anjurkan
memperbanya
k asupan
cairan oral
- Anjurkan
menghindari
perubahan
 posisi
mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
cairan IV

2 Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan tindakan Manajemen

keperawatan selama 2x8 Hipertermia
jam, diharapkan hipertermia (I.15506)
menurun.Dengan kriteria Observasi
hasil : - Monitor suhu
Termoregulasi (L.14134) tubuh.
- Suhu tubuh Terapeutik
membaik - Longgarkan
atau ganti
dengan
pakaian yang
tipis
- Berikan cairan
oral.
- Lakukan
pendinginan
eksternal
(kompres
dingin pada
dahi).
Kolaborasi
- Kolaborasi
dalam
pemberian
analgetik
3. (D. 0149) Resiko Setelah di lakukan tindakan Pencegahan
Perdarahan di tandai keperawatan selama 3x8 Perdarahan (I.02067)
dengan: jam diharapkan tingkat
Faktor resiko: perdarahan menurun Observasi
- Gangguan - Monitor tanda
Koagulasi. Tingkat Perdarahan dan gejala
(trombositopenia) (L.0201) perdarahan
Kondisi Klinis terkait: - Trombositopenia - Monitor nilai
- Trombositopenia meningkat hematokrit/hemo
Hasil Lab: (200.49010^3 uL) globin sebelum
Trombosit: 61 - Hemoglobin membaik dan setelah
(11.0 -14.0 g/dL) kehilangan darah
- Hematokrit membaik - Monitor tanda-
(34.0- 40.0 %) tanda vital
- Monitor
koagulasi (mis.
prothorombin
time (PT)),
partial
thromboplastin
time
Teraupetik
- Pertahankan bed
rest selama
perdarahan
- Batasi tindakan
invasif, jika
perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda
dan gejala
perdarahan
- Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
oral
- Anjurkan
menghindari
aspirin atau
antikoagulan
- Anjurkan segera
melapor jika
terjadi
perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi
 pemberian obat
pengontrolan
perdarahan , jika
perlu
Kolaborasi pemberian
darah, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI PERTAMA

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1 Selasa, 15 Juni Hipovolemia b/d 08:00 Memonitor tanda dan gejala
2021 kehilangan cairan aktif hipovolemia ( frekuensi nadi
d/d membran mukosa meningkat, nadi teraba lemah,
bibir kering (D.0023)
tekanan darah menurun, turgor
kulit menurun, membrane mukosa
kering)
Hasil
- Nadi : 108x/menit
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa bibir
tampak kering
08.10
Memonitor intake dan output
cairan
Hasil
08.15 Intake 168 dan output 285
Memberikan posisi modified
Tredelenburg
08.20
Hasil
Klien mengikuti arahan untuk
08.25 melakukan posisi tersebut
Memberikan asupan cairan oral
Hasil
Orang tua klien memberikan
08.45 asupan oralit pada klien
Selasa , 15 Juni 2021
Jam 14:00
S:
O:
- Jam 09:00 Nadi 100x/m
- Jam 10:00 Nadi 108x/m
- Jam 11:00 Nadi 107x/m
- Jam 13:00 Nadi 100x/m
- Bibir tampak kering
- intake 468 output 285
A: Masalah belum teratasi
sesuai dengan kriteria hasil
- Turgor kulit belum
membaik
- Membran Mukosa
belum membaik
- Frekuensi nadi belum
membaik
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor frekuensi
nadi
- Monitor intake dan
output cairan
- Kolaborasi
pemberian cairan IV
 Menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
Hasil
Orang tua klien mengikuti
08.50 instruksi yang diberikan

Menganjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Hasil
Orang tua dan klien memahami
09.00 arahan yang diberikan

Mengkolaborasi
pemberian cairan IV
Hasil
Klien diberikan Asering 24 ml/jam
1.1 2. Selasa , 15 Juni Hipertermi b/d Proses 10:10 Memonitor suhu tubuh. Selasa , 15 Juni 2021
2021 penyakit (infeksi) (D.0130) Hasil : Jam 14:00
SB 37,5 S:
Keluarga mengatakan
Menganjurkan untuk demamnya mulai
10.20
melonggarkan atau memakai menurun.
pakaian yang tipis O:
Hasil : - Klien tampak masih
Keluarga mengganti pakaian kemerahan
dengan pakaian yang tipis - SB Jam 11.00 : 37,60C
- SB Jam 12.00 : 37.5,60C
- SB Jam .13.00: 37,80C
 10.25 Memberikan cairan oral.
Hasil :
Memberikan minum air putih dan
mengedukasi kepada keluarga
untuk memperbanyak asupan
cairan atau air putih kepada klien
10.30 Melakukan pendinginan eksternal
(kompres dingin pada dahi).
Hasil :
Klien diberikan kompres pada area
dahi untuk menurunkan suhu
badan klien
A : Hipertermia belum teratasi,
sesuai kriteria hasil
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor suhu tubuh.
- Memberikan cairan oral.
- Melakukan pendinginan
eksternal (kompres dingin
pada dahi).
- Mengkolaborasi analgetik

Mengkolaborasi dalam pemberian

analgetik
Hasil :
Klien diberikan obat paracetamol
11:00
500 mg

3 Selasa , 15 Juni (D. 0149) Resiko 11:10 Memonitor tanda dan gejala Selasa , 15 Juni 2021
2021 Perdarahan di tandai perdarahan Jam 14:00
dengan: Hasil:
Faktor resiko: Tidak terdapat ruam atau petekie S:
- Gangguan pada badan pasien
Koagulasi. O:
(trombositopenia) Memantau nilai
Kondisi Klinis terkait: 11:20 hematokrit/hemoglobin sebelum dan - TTV:
- Trombositopenia setelah kehilangan darah TD: 90/60 mmHg
Hasil Lab: Hasil: Lab 13 Juni 2021 R: 25x/mnt
Trombosit: 61 Hematokrit : 52.6 N:90 x/mnt
 Hemoglobin :16.7 SB: 37.oC
Hasil Lab: 13 Juni 2021
Memantau koagulasi Trombosit: 61
11.30 Hasil: Lab 13 Juni 2021 Hematokrit : 52.6
Trombosit: 61 Hemoglobin :16.7

11:40 Memonitor tanda-tanda vital

Hasil: A:
TTV: - Trombositopenia belum
TD: 90/60 mmHg R: 20x/mnt meningkat
N:89 x/mnt SB: 37.6oC - Hemoglobin belum
membaik
11:55 Mempertahankan bed rest selama
perdarahan - Hematokrit membaik
Hasil: Keluarga mengerti dan akan
P: Intervensi di lanjutkan
melakukan apa yang di anjurkan
untuk menjaga pasien agar tidak - Monitor tanda dan
banyak melakukan aktivitas gejala perdarahan
- Monitor nilai
11:57 Menjelaskan tanda dan gejala hematokrit/hemoglobin
perdarahan sebelum dan setelah
Hasil: keluarga mengerti tetntang kehilangan darah
apa yang di jelaskan dan mampu - Monitor tanda-tanda
mengulangi apa yang di berikan vital
- Monitor koagulasi (mis.
Menganjurkan meningkatkan asupan prothorombin time
12:09 cairan oral (PT)), partial
Hasil; Pasien di berikan cairan oralit thromboplastin time
, dan dianjurkan untuk minum - Pertahankan bed rest
sampai habis setiap hari untuk selama perdarahan
menambah cairan dalam tubuh - Anjurkan meningkatkan
pasien asupan cairan oral
- Anjurkan keluarga
untuk menambah asupan
makan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KEDUA

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1 Rabu, 16 Juni Hipovolemia b/d 09:10 Memonitor tanda dan gejala
2021 kehilangan cairan aktif hipovolemia ( frekuensi nadi
d/d membran mukosa meningkat, nadi teraba lemah,
bibir kering (D.0023)
tekanan darah menurun, turgor
kulit menurun, membrane mukosa
kering)
Hasil
- Nadi : 86x/menit
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa bibir
tampak kering
09.15
Memonitor intake dan output
cairan
Hasil
09.19 Intake 168 dan output 285
Memberikan posisi modified
Tredelenburg
09.25
Hasil
Klien mengikuti arahan untuk
09.35 melakukan posisi tersebut
Memberikan asupan cairan oral
Hasil
Orang tua klien memberikan
09.40 asupan oralit pada klien
Rabu , 16 Juni 2021
Jam 14:00
S:
O:
- Jam 10:00 Nadi 100x/m
- Jam 11:00 Nadi 108x/m
- Jam 12:00 Nadi 107x/m
- Jam 13:00 Nadi 100x/m
- Bibir tampak kering
- intake 468 output 285
A: Masalah belum teratasi
sesuai dengan kriteria hasil
- Turgor kulit belum
membaik
- Membran Mukosa
belum membaik
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor frekuensi
nadi
- Monitor intake dan
output cairan
- Kolaborasi
pemberian cairan IV
 Menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
Hasil
Orang tua klien mengikuti
09.50 instruksi yang diberikan

Menganjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Hasil
Orang tua dan klien memahami
10.00 arahan yang diberikan

Mengkolaborasi
pemberian cairan IV
Hasil
Klien diberikan Asering 24 ml/jam
1.1 2. Rabu , 16 Juni Hipertermi b/d Proses 10:15 Memonitor suhu tubuh. Rabu , 16 Juni 2021
2021 penyakit (infeksi) (D.0130) Hasil : Jam 14:00
SB 36,5 S:
Keluarga mengatakan
Menganjurkan untuk demamnya mulai
10.20
melonggarkan atau memakai menurun.
pakaian yang tipis O:
Hasil : - Klien tampak masih
Keluarga mengganti pakaian kemerahan
dengan pakaian yang tipis - SB Jam 11.00 : 36,60C
- SB Jam 12.00 : 36.,60C
- SB Jam .13.00: 36,0C
 Memberikan cairan oral.
10.25 Hasil :
Memberikan minum air putih dan
mengedukasi kepada keluarga
untuk memperbanyak asupan
cairan atau air putih kepada klien
Melakukan pendinginan eksternal
10.30 (kompres dingin pada dahi).
Hasil :
Klien diberikan kompres pada area
dahi untuk menurunkan suhu
badan klien
A : Hipertermia belum teratasi,
sesuai kriteria hasil
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor suhu tubuh.
- Memberikan cairan oral.
- Melakukan pendinginan
eksternal (kompres dingin
pada dahi).
- Mengkolaborasi analgetik

Mengkolaborasi dalam pemberian

analgetik
Hasil :
Klien diberikan obat paracetamol
11:00 500 mg

3 Selasa , 15 Juni (D. 0149) Resiko 11:10 Memonitor tanda dan gejala Selasa , 15 Juni 2021
2021 Perdarahan di tandai perdarahan Jam 14:00
dengan: Hasil:
Faktor resiko: Tidak terdapat ruam atau petekie S:
- Gangguan pada badan pasien
Koagulasi. O:
(trombositopenia)
Kondisi Klinis terkait: 11:20 Memonitor tanda-tanda vital - TTV:
- Trombositopenia Hasil: TD: 90/60 mmHg
Hasil Lab: TTV: R: 25x/mnt
Trombosit: 61 TD: 110/70 mmHg R: 20x/mnt N:90 x/mnt
 N:89 x/mnt SB: 36.6oC SB: 37.oC

11.30 Mempertahankan bed rest selama A:

perdarahan - Trombositopenia belum
Hasil: Keluarga mengerti dan akan meningkat
melakukan apa yang di anjurkan - Hemoglobin belum
untuk menjaga pasien agar tidak membaik
banyak melakukan aktivitas
- Hematokrit membaik

11:55 Menganjurkan meningkatkan asupan P: Intervensi di lanjutkan

cairan oral
- Monitor tanda dan
Hasil; Pasien di berikan cairan oralit
gejala perdarahan
, dan dianjurkan untuk minum
- Monitor nilai
sampai habis setiap hari untuk
hematokrit/hemoglobin
menambah cairan dalam tubuh
sebelum dan setelah
pasien
kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda
vital
- Monitor koagulasi (mis.
prothorombin time
(PT)), partial
thromboplastin time
- Pertahankan bed rest
selama perdarahan
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan oral
- Anjurkan keluarga
untuk menambah asupan
makan
JURNAL PENELITIAN
 Judul dan Metodologi (Populasi, sampel, desain) Intervensi (apa, bagaimana, kapan) Hasil, Simpulan dan Saran
Penelitian
Judul : Populasi : Apa : Kesimpulan :
Efektifitas Pasien di ruang anak Paulus RS kompres air hangat dengan kompres 1. Rerata suhu badan
kompres air Bethesda Kota Tomohon. plester terhadap penurunan suhu tubuh sebelum kompres air
hangat hangat adalah 38.20 dan
anak demam
sesudah kompres air suhu
dengan Sampel : hangat 37.25
kompres Sampel untuk penelitian ini Bagaimana : 2. Rerata suhu badan
plester berjumlah 34 sampel, pada Penggunaan kompres air hangat adalah sebelum kompres plester
terhadap masing- masing kelompok melapisi permukaan kulit dengan adalah 38.15 dan sesudah
penurunan berjumlah 17 sampel. handuk yang telah dibasahi air hangat. kompres pleter adalah
suhu tubuh kompres yang dianggap lebih praktis, 37.70
anak demam Desain : 3. Terdapat perbedaan suhu
modern dan saat ini sudah beredar
tubuh sebelum dan suhu
usia pra- Desain Penelitian ini secara luas di masyarakat yaitu plester tubuh sesudah kompres
sekolah di menggunakan desain kompres, dimana plester ini dibuat dari air hangat dan kompres
ruang anak penelitian Quasi bahan hydrogel yang mengandung plester
Paulus RS Eksperimen yang 4. Adanya perbedaan antara
hydrogel on polyacrylate-basis dengan
termasuk dalam jenis pemberian kompres
Bethesda kandungan paraben dan menthol yang
penelitian hangat dan kompres
Kota
Eksperimen, dengan dapat menurunkan suhu tubuh melalui plester terhadap
Tomohon. jenis penelitian evaporasi penurunan suhu tubuh
Pretest Postest anak demam usia pra-
Control Group. sekolah di ruang anak RS
Instrument penelitian Bethesda Tomohon.
adalah SOP
penurunan kompres
air suhu hangat dan
SOP kompres plester
thermometer air
raksa. Penelitian ini
menggunakan Analisa
data Paired T-Test
dan Pooled T-Test.