PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Pradisti Dewi Novitasari

Tempat Praktek : RSUD Dr. R. Soeprapto Cepu

Tanggal Praktek : 03 Juni 2021

1. Biodata :

Nama : Tn. S

Umur/ Tgl lahir : 65 Tahun/ Blora, 26 April 1956

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Ketuwan, Kedungtuban, RT 01, RW. 03, Blora

Tanggal masuk : 03 Juni 2021

Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2021

No. Register : 0054388

Diagnosa medis : Paraplegia

Penanggung jawab :

Nama : Tn. P

Umur : 42 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ketuwan, Kedungtuban, RT 01, RW. 03, Blora

Hubungan dengan klien : Menantu

2. Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan punggungnya nyeri dan sudah 1 minggu kedua kakinya
tidak bisa digerakan dan tidak berasa

3. Riwayat kesehatan sekarang (Riwayat mulai muncul keluhan sampai di bawa ke Rumah Sakit):

Pasien mengatakan punggungnya nyeri kurang lebih 3 bulan dan sudah sejak senin lalu tanggal 31 Mei
2021 kedua kakinya tidak bisa digerakan kemudian keluarganya membawanya ke IGD.

4. Riwayat kesehatan masa lalu :

Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat dirumah sakit dengan keluahan yang sama. Pasien tidak
memiliki alergi terhadap obat. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan meminum kopi.

5. Keadaan kesehatan keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti pasien.

6. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Lemah

b. Penampilan : Rapi

c. Kesadaran : Composmentis

TB :160 cm

BB : 47 kg

d. Tanda-tanda vital

TD : 90/55 mmHg

NADI : 79 x/menit

SUHU : 37,3 derajat celsius

RR : 24 x/menit
SPO : 98 %

Hr : 75 x/menit

GCS : E.4.M.6.V.5

e. Kepala :

Bentuk kepala : Tidak ada pembesaran KGB

Rambut : Beruban

Kulit kepala : Bersih

Nyeri kepala : Tidak ada

f. Mata

Normal, tidak menggunakan alat bantu kacamata saat membaca

g. Hidung

Polip : Tidak ada

Perdarahan, peradangan, sekret : Tidak ada

Fungsi penciuman : Normal, Pasien terpasang alat bantu nafas kanul nasal

h. Telinga

Nyeri, cairan, serumen, peradangan : Tidak ada

Alat bantu : Tidak ada

Fungsi pendengaran : Normal

i. Mulut

Gigi : kebersihanya, caries, gigi tanggal

Lidah : kotor

Fungsi bicara : Normal

Fungsi pengecapan : Normal

j. Leher

Tidak ada keluhan

k. Dada

Bentuk : simetris

Auskultasi : SDV (+)

Batuk : ada sputum

Pernafasan : Reguler

Suara nafas : Ronkhi

l. Jantung

I : Ictus cordis terlihat

P : Icus cordi teraba, icus cordi sada pada spatium disebelah midklavikularis sinistra, irama jantung
teratur.

P : Redup

A : BJ1 BJ2 normal, tidak ada bunyi tambahan(murmur)

n. Abdomen

Inspeksi : warna kulit disekitar abdomen normal, tidak ada lesi, tidak ada bekas luka operasi

Auskultasi : Suara bising usus 10/menit

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada pembesaran hepar dan limfa
 Perkusi : Tympani

Peristaltik usus : Flatus

o. Kulit

Inspeksi : Turgor kulit lembab

p. Muskuloskeletal :

Kekuatan otot : lemah

Atropi : Tidak ada

ROM : Tidak bisa

Lesi : Tidak ada

Nyeri : PUnggang

7. Pola kehidupan sehari-hari

a. Makan / minum

Di rumah : Pasien mengatakan makan 3x sehari

Di RS : Pasien mengatakan selalu menghabiskan makanan yang diberikan, makanan lunak

b. Tidur / istirahat

Di rumah : Pasien mengatakan tidur 6 jam dalam sehari dengan pulas

Di RS : Pasien mengatakan tidur sebentar kemudian terbangun karna rasa nyeri yang dirasakan

c. Eliminasi

BAB

Dirumah : Pasien mengatakan BAB 1 x sehari

Di RS : Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan tekstur fases lunak

BAK
 Di rumah : Pasien mengatakan BAK 4 x sehari

Di RS : Pasien mengatakan BAK dibantu dengan menggunakan kateter , urin berwarna jernih

8. Therapi

Infus Asering 20 tpm

Injeksi IV Moxifloxacin 1 x 1 ampul

Injeksi IV Ketorolac 2 x 30mg

Injeksi IV OMZ 2 x 1 ampul

Injeksi IV Lupibal 2 x 500 mg

Sanmol 3 x 1 tablet

N.ace 3 x 1 tablet

Lamosom 2 x 1 tablet

9. Pemeriksaan Penunjang

EKG :Sinus aritmia

Radiologi poto thorax : Cordis pulmo

Thorax(+)

Laboratorium :

Hematologi Hasil Satuan Harga normal

Hemoglobin 9,4 g/dl 13,2 – 17,3

Lekosit 11, 40 103 uL 3,8 – 10,6

Erytrosit 3,04 106 uL 4,4 – 5,9

Trombosit 103 103 uL 150 – 400

HCT 27,1 % % 40 – 52

MCV 89,1 fI 80 - 100

MCH 30,9 pg 26 - 34

MCHC 34,7 g/dl 32 - 36

Ureum 74 mg/dl 13 - 43

Kreatinin 0, 79 mg/dl 0, 67 – 1,17

SGOT 113 U/l 0 - 35

SGPT 99 U/l 0 - 45

K 6,54 mmol/ L 3,5 – 5,2

NA 133,8 mmol/ L 135 - 145

CA 1,30 mmol/ L 1,1 – 1,4

CL 103,2 mmol/ L 98 – 108

Tca 2,53 mmol/ L 2,2 – 2,9

Hbs Ag Negatif mmol/ L