PENGANTAR KUESIONER PENELITIAN

Kepada Yth,
Ibu Bidan

................................
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penyusunan Karya Tulis Ilmiah yang akan saya

lakukan dengan judul : “Gambaran Pengetahuan Bidan Tentang Test IVA
(Inspeksi Visual Asam Asetat) di Puskesmas Xxxxxxxxxx Kecamatan
Xxxxxxxxxx Kabupaten Xxxxxxxxxx Tahun 2010” yang merupakan salah satu
syarat untuk memperoleh gelar Ahli Madya Kebidanan dari Akademi Kebidanan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Saya mengharapkan kesediaan Saudari untuk menjawab pertanyaan yang

ada di kuesioner dengan senang hati dan sukarela. Demi kenyamanan saudara
maka identitas Saudara akan dirahasiakan. Atas kesediaan dan kerjasamanya,
saya ucapkan terima kasih.

Medan, Mei 2010

Hormat Saya

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
 PERNYATAAN PERSETUJUAN
MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Terima kasih atas tawaran berpartisipasi dalam penelitian yang akan

saudara lakukan yang berjudul “Gambaran Pengetahuan Bidan Tentang Test

IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) di Puskesmas Xxxxxxxxxx Kecamatan

Xxxxxxxxxx Kabupaten Xxxxxxxxxx Tahun 2010”

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi

responden dalam penelitian ini dengan sukarela.

Saya yang membuat pernyataan

Responden,

...........................................
 KISI-KISI KUESIONER

No Kisi-Kisi soal Nomor Item Jumlah Soal

1 Pengertian Kanker Serviks 1,2 2
2 Penyebab Kanker Serviks 3,4,5 3
3 Diagnosis 6 1
4 Pengertian Tes IVA 7,8,9 3
5 Persiapan dan syarat 10,11,12,13,14 5
6 Teknik/Prosedur 15,16 2
7 Hasil Pemeriksaan Test IVA 17,18,19,20 4
Jumlah Soal 20
 KUESIONER
GAMBARAN PENGETAHUAN BIDAN TENTANG TEST IVA (INSPEKSI
VISUAL ASAM ASETAT) DI PUSKESMAS XXXXXXXXXX KECAMATAN
XXXXXXXXXX KABUPATEN XXXXXXXXXX TAHUN 2010

No. Responden : ............ (diisi peneliti)

A. Identitas Bidan
1. Umur ibu saat ini?
a. 20-35 tahun
b. 36-45 tahun
c. 46-55 tahun
d. >55 tahun

2. Pendidikan terakhir ibu ?

a. D-I : telah menyelesaikan pendidikan bidan Diploma I.
b. D-III : telah menyelesaikan pendidikan bidan Diploma III
c. D-IV : telah menyelesaikan pendidikan bidan pendidik (D-IV).

3. Sudah berapa lama ibu bekerja sebagai bidan ?

a. <10 tahun
b. 10-20 tahun
c. >20 tahun

4. Sumber Informasi tentang Test IVA paling banyak diperoleh dari :

a. Tenaga kesehatan
b. Media cetak
c. Media elektronik
d. Teman
e. Keluarga

5. Apakah Anda pernah mengikuti seminar / pelatihan tentang test IVA?

a. Belum Pernah
b. Pernah
B. Pengetahuan
Petunjuk :
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar dengan memberi tanda silang
(X) atau melingkarinya.

1. Kanker serviks adalah............

a. Kanker yang menyerang bagian ujung bawah rahim yang menonjol ke
vagina liang senggama).
b. Tumor ganas yang tumbuh di dalam rongga rahim (uterus).
c. Tumor jinak yang dapat disembuhkan dengan opoerasi pengangkatan rahim


2. Kanker serviks menyerang organ reproduksi wanita bagian dalam yaitu ........
a. Bagian bawah ujung rahim yang menonjol ke vagina
b. Payudara
c. Rahim

3. Lesi serviks adalah ........

a. Cairan yang keluar dari uterus.
b. Kelainan serviks yang ditemukan pada saat pemeriksaan inspekulo yang
beresiko menimbulkan kanker serviks.
c. Kelainan dari uterus yang menyerang bagian bawah rahim

4. Faktor pemicu timbulnya kanker serviks adalah ........

a. Keturunan, umur dan pola hidup yang tidak sehat 
b. Defisiensi zat gizi
c. Hubungan seks pada usia muda

5. Faktor risiko terjadinya kanker serviks adalah .......

a. Hubungan seks pada usia muda atau pernikahan pada usia muda
b. Bahan kimia
c. Keturunan dan umur

6. Seringnya timbul rasa nyeri di bagian bawah perut, sering terjadi pendarahan
setelah melakukan hubungan seksual dan sering timbul pendarahan setelah
memasuki masa menopause, hal ini termasuk gejala dari.
a. Kanker serviks
b. Kanker abdomen
c. Kanker ovarium

7. Inspeksi visual asam asetat (IVA) adalah...............

a. Inspeksi dengan menggunakan mikroskop
 b. Inspeksi dengan menggunakan foto abdomen
c. Inspeksi forsio dengan mata telanjang

8. Tes IVA dinyatakan positif apabila .........

a. Ada bercak merah
b. Setelah 20 detik pengolesan asam asetat 3%-5% tampak daerah berwarna
putih.
c. Tes dengan menggunakan foto abdomen

9. Tujuan test IVA adalah ..............

a. Untuk menurunkan risiko kanker serviks dan mengkaji masalah
penanggulangan kanker serviks.
b. Untuk menurunkan risiko kanker payudara dan mengkaji masalah
penanggulangan kanker payudara.
c. Untuk menurunkan risiko kanker rahim dan mengkaji masalah
penanggulangan kanker rahim

10. Inspeksi porsio pada test IVA dilakukan dengan..........

a. Mata telanjang
b. Menggunakan mikroskop
c. Menggunakan pemanasan

11. Untuk mendeteksi kanker serviks stadium dini dapat dilakukan beberapa cara
diantaranya:
a. Test IVA
b. Pemeriksaan Abdomen
c. Tes darah

12. IVA adalah singkatan dari ..........

a. Inspeksi visual asetat
b. Inspeksi visual asam asetat
c. Inspeksi asam asetat

13. Untuk melakukan pemeriksaan tes IVA ada beberapa hal yang harus
diperhatikan, kecuali ..................
a. Persiapan pasien dan tindakan sebelum pemeriksaan
b. Cara pemeriksaan tes IVA
c. Persiapan nutrisi/makanan
14. Persiapan pasien seperti ...........
a. Anjurkan pasien membersihkan alat genitalianya dan mengosongkan
kandung kemih (BAK).
b. Pasang sampiran agar terlihat lebih rapi.
c. Pasang lampu solux agar hasil lebih akurat.

15. Tindakan yang dilakukan sebelum pemeriksaan adalah .........

a. Pasang sampiran membersihkan serviks yang dijepit oval klem.
b. Mendekatkan alat-alat di sebelah kanan petugas.
c. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

16. Berapa lamakah waktu yang diperlukan untuk mendapatkan hasil tes IVA
setelah pengolesan asam asetat 3%-5%.....
a. Hanya membutuhkan waktu 20 detik.
b. Kurang lebih 1 jam karena hanya dokter ginekologi yang mengetahui
hasilnya
c. Memerlukan waktu beberapa jam karena harus dibawa ke laboratorium.

17. Di bawah ini yang termasuk cara pemeriksaan Tes IVA yang dilakukan oleh
bidan pada tahap pemeriksaan adalah ...........
a. Pasien dipersilakan naik ke meja ginekologi.
b. Serviks dipulas dengan asam cuka / asam asetat searah jarum jam.
c. Atur posisi pasien dalam posisi litotomi.

18. Tampilnya porsio dengan bercak putih dapat disimpulkan bahwa :

a. Tes IVA positif
b. Tes IVA negatif
c. Tes IVA semu

19. Metode IVA menggunakan cairan ..........

a. Asam asetat 3%-5%
b. Air DTT
c. Alkohol

20. Pemeriksaan tes IVA dengan asam asetat 3%-5% dioleskan pada ........
a. Payudara yang mengeluarkan cairan
b. Serviks/mulut rahim
c. Abdomen bagian tengah
 KUNCI JAWABAN

1. A
2. A
3. B
4. A
5. A
6. A
7. C
8. B
9. A
10. A
11. A
12. B
13. C
14. A
15. C
16. A
17. B
18. A
19. A
20. B