N HARI/ TANGGAL ISI DATA DX TINDAKAN ISI DATA ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

O PASIEN MEDIS PENATALAKSANAAN

(Tn X, 30 thn,
170 cm, 70 kg)
Rabu, 24 Maret
1 Tn. La Icari/ Akut Memasang Infus IVFD RL 28 tpm Anamnesis
Laki-laki / 75 thn/ Abdomen Inj. Ranitidin 1 amp/iv Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu.
Kumbe Waha/03 Inj. Ketorolac 1 amp/iv Nyeri terus menerus. Mual (+), Muntah (+) sebanyak lebih dari 2
35 20 observasi kali hari ini berisi apa yang di makan, lemas (+), demam (-), batuk
(-), sesak (-) pusing (-)sakit kepala (-). BAB dan BAK normal.
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 86/50 mmHg
HR : 112 x/menit
Suhu : 36,9 C
RR: 20 x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa kering
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-),
nyeri tekan (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+)
 Extremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
2 Tn.Sardi/51 thn General Memasang Infus O2 3 lpm Anamnesis
/Laki-laki /Wajah weakness + Oksigen IVFD Ringer Lactat 28 tpm Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 hari yang lalu. Demam
jaya/ 03 35 28 Tu. Reg Inj Ranitidine 1 amp/iv (-), mual dan muntah (-), pusing (+), sakit kepala (-), batuk (-),
posterior + Drips farbion 1 amp sesak (+). Terdapat 2 buah benjolan di area punggung berukuran
reg. Inj. Ketorolac 1amp/iv 4x2 cm dan 1 benjolan di area perut berukuran 3x2 cm. Yang
abdomen awalnya kecil kemudian membesar, Konsistensi keras. BAB dab
BAK dalam batas normal
Riwayat pengobatan : OAT 4 bulan
Riwayat penyakit terdahulu : TB Paru
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 137/90mmHg
HR : 96 x/menit
Suhu : 37,6 C
RR: 40 x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa lembab
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+) Vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
- Tampak 2 buah tumor di area posterior berukuran 4x2 cm,
konsistensi keras.
Abdomen
Bising usus (+) normal, tampak 1 buah tu. Berukuran 3x2 cm, keras
Extremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
3 Ny. Junarti/ Akut Memasang Infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Anamnesis
 Wanita/32 Thn Abdomen + Inj. Ranitidine 1 amp/ iv Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu.
/Lasalimu HT grade II Captopril 25 mg 2x1 tab Nyeri yang dialami tidak menjalar dan bersifat hilang timbul. Mual
Selatan/ 03 39 30 Amlodipine 5 mg 1x1 tab (-), muntah (-), demam (-). Batuk (-) Sesak (-), nyeri kepala (+),
Observasi BAB dan BAK normal.
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 170/110mmHg
HR : 104/menit
Suhu : 36,5C
RR: 22 kali/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa lembab
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+),
Extremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)
Kamis, 25 Maret
1 Tn. Asli Jamsa / Febris pro Memasang Infus IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm Anamnesis
Wanita/ 58 thn/ evaluasi ec Inj Paracetamol 1g/iv Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu,
pasar wajo /01 77 malaria + Captopril 25 mg 2x1 tab demam terus menerus, menggigil (+), sakit kepala (+), berkeringat
87 HT grade II (+), mual (-), muntah (-), NUH (-), batuk (-), sesak (-), riwayat
keluar kota (-). BAB dan BAK normal.
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 170/105 mmHg
HR : 89 x/menit
Suhu : 38,5 C
RR: 20 x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-).
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa kering
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler (+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-).
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), peristaktik (+) normal, tympani (+)
Extremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)