UNIVERSITAS GADJAH MADA – FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

FORMULIR A

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Pangkat / Gol. : ______________________________________________________
NIP / NRP : ______________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________
Instansi : ______________________________________________________
______________________________________________________
Menyatakan bahwa bilamana diterima di Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis
Fakultas Kedokteran Gigi UGM Yogyakarta pada Program Studi: Bedah Mulut &
Maksilofasial / Ortodonsia / Konservasi Gigi / Periodonsia / Prostodonsia / Kedokteran
Gigi Anak SANGGUP untuk:

1. Mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di Program Pendidikan Dokter Gigi
Spesialis Fakultas Kedokteran Gigi UGM dan di tempat pendidikan diselenggarakan.
2. Bertanggungjawab atas keabsahan dan kebenaran surat dan data yang terdapat dalam
berkas lamaran
3. a. Mengundurkan diri, bila batas masa studi 1,5 N telah dilampaui
b. SPP bagi mahasiswa 0 – 1,5 N besarnya sama dengan besar SPP tahun masuk
c. Bagi mahasiswa yang telah melampaui masa studi 1,5 N, bila ada kesempatan
diperpanjang, SPP-nya disesuaikan dengan SPP tahun yang berlaku.

Surat pernyataan ini saya buat berdasarkan kesadaran dan tanpa paksaan, dan saya
sanggup menerima sanksi, apabila tidak memenuhi pernyataan ini.

Yogyakarta, ……………………………….
Yang membuat,

Materai Rp 10.000,-

( ……………………………………..……… )
*) Coret yang tidak perlu
UNIVERSITAS GADJAH MADA – FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

FORMULIR B
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Pangkat / Gol. : ______________________________________________________
NIP / NRP : ______________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________
Instansi : ______________________________________________________
______________________________________________________

Menyatakan bahwa bilamana diterima di Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis

Fakultas Kedokteran Gigi UGM Yogyakarta pada Program Studi: Bedah Mulut &
Maksilofasial / Ortodonsia / Konservasi Gigi / Periodonsia / Prostodonsia / Kedokteran
Gigi Anak Fakultas Kedokteran Gigi SANGGUP untuk:

1. Melengkapi berkas pernyataan / administrasi sampai batas waktu sebelum dimulai

perkuliahan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Fakultas Kedokteran Gigi
UGM.
2. Melengkapi berkas persyaratan yang kurang (dibuat rangkap 3)

Surat pernyataan ini saya buat berdasarkan kesadaran dan tanpa paksaan, dan saya
sanggup menerima sanksi, apabila tidak memenuhi pernyataan ini.

Yogyakarta, ……………………………….
Yang membuat,

Materai Rp 10.000,-

( ……………………………………..……… )

*) Coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS GADJAH MADA – FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

FORMULIR C
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Pangkat / Gol. : ______________________________________________________
NIP / NRP : ______________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________
Instansi : ______________________________________________________
______________________________________________________

Menyatakan bahwa:
Apabila mendapatkan beasiswa dari sumber tertentu (Kemenkes, Kemenhan,
dll............................) dan biaya tersebut belum keluar atau tidak berjalan lancar/berhenti,
sedangkan pendidikan di Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis FKG-UGM baru
akan mulai dan atau belum selesai, padahal sudah harus melaksanakan pendaftaran ulang,
kami SANGGUP untuk:

1. Membayar/melunasi terlebih dahulu SPP, BOP, dan Biaya lainnya sebelum

pembiayaan dari Kemenkes RI keluar/cair.

2. Melanjutkan pendidikan dengan biaya sendiri sesuai dengan ketentuan yang

berlaku di Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis FKG-UGM.

3. Atau mengundurkan diri/berhenti dari pendidikan.

Surat pernyataan ini saya buat berdasarkan kesadaran dan tanpa paksaan dan saya
sanggup menerima sanksi, apabila tidak memenuhi pernyataan ini.

Yogyakarta, ……………………………….
Yang membuat,

Materai Rp 10.000,-

( ……………………………………..……… )

*) Coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS GADJAH MADA – FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

FORMULIR D
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBAYAR PEMBIAYAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Pangkat / Gol. : ______________________________________________________
NIP / NRP : ______________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________
Instansi : ______________________________________________________
______________________________________________________

Menyatakan bahwa bilamana diterima di Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis

Fakultas Kedokteran Gigi UGM Yogyakarta pada Program Studi: Bedah Mulut &
Maksilofasial / Ortodonsia / Konservasi Gigi / Periodonsia / Prostodonsia / Kedokteran
Gigi Anak, SANGGUP untuk:

1. Membayar UKT sebesar Rp 13.000.000,-/Tigabelas Juta Rupiah (SPP sebesar Rp

9.000.000,-/Sembilan Juta Rupiah + BOP sebesar Rp 4.000.000,-/Empat Juta Rupiah)
per semester.
(Biaya tersebut diatas belum termasuk biaya test TOEFL, test TPA, test Psikologi,
Orientasi Rumah Sakit, Stase Rumah Sakit, biaya praktikum klinik, kegiatan
ilmiah/kursus wajib, penelitian, ujian akhir tesis, ujian komprehensif, pengabdian
masyarakat, wisuda, pelepasan, dan ujian komprehensif)
Surat pernyataan ini saya buat berdasarkan kesadaran dan tanpa paksaan, dan saya
sanggup menerima sanksi, apabila tidak memenuhi pernyataan ini.

Yogyakarta, ……………………………….
Yang membuat,

Materai Rp 10.000,-

( ……………………………………..……… )
*) Coret yang tidak perlu
UNIVERSITAS GADJAH MADA – FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

FORMULIR E

SURAT PERNYATAAN
UNTUK MENJADI MAHASISWA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS
FAKULTAS KEDOKTERN GIGI UGM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Pangkat / Gol. : ______________________________________________________
NIP / NRP : ______________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________
Instansi : ______________________________________________________
______________________________________________________

Dengan sesungguhnya saya menyatakan bahwa selain PPDGS FKG UGM juga
mendaftar di PPDGS FKG ......................................... Program Studi: Bedah Mulut &
Maksilofasial / Ortodonsia / Konservasi Gigi / Periodonsia / Prostodonsia / Kedokteran
Gigi Anak *).

Apabila dikemudian hari saya diterima di PPDGS FKG ......................................... saya

berjanji akan memberitahukan kepada PPDGS FKG UGM sebelum tanggal 8 Juni 2021
jam 15.00 WIB.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun dan saya sanggup menerima sanksi, apabila tidak memenuhi pernyataan ini.

Yogyakarta, ……………………………….
Yang membuat,

Materai Rp 10.000,-

( ……………………………………..……… )

*) Coret yang tidak perlu