FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. P EJABAT P ENILAI NO II. P EGAWAI N EGERI S IPIL Y ANG D INILAI

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerj a 5 Unit Kerj a
TARGET
NO III. K EGIATAN T UGAS P OKOK J ABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1
-

"

1$

JU%&'( ' NGK' K R)*I+ $

……………….,………………………………..20……………
Pejabat P enilai Pegawai N egeri S ipil Y ang D inilai

0 0
NIP. NIP.

Catatan :
* AK Bagi PNS yang eang!" jabatan #"ng$i%nal tertent"
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

)ang!a a!t" Penilaian 2 )an"ari $.'. + De$eber 20-

TARGET REALISASI PENG&ITU NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Poo Ja!atan AK AK
"an "a "an "a NGAN 'APAIAN SKP
a!t" Biaya a!t" Biaya
" # $ - (  /  1 0  2 "$ "%
 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 ,*I/$ DI3405

2 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 ,*I/$ DI3405

+ 0
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 ,*I/$ DI3405

- 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 ,*I/$ DI3405

( 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 ,*I/$ DI3405

 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 ,*I/$ DI3405

/ 0
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 ,*I/$ DI3405

 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 ,*I/$ DI3405

&alaan 2 'ari 2(
)ang!a a!t" Penilaian 2 )an"ari $.'. + De$eber 20-

TARGET AK REALISASI PENG&ITU NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Poo Ja!atan AK "an
"an "a "a NGAN 'APAIAN SKP
6"t "t 7"t" a!t" Biaya 6"t "t 7"t" a!t" Biaya
" # $ - (  /  1 0  2 "$ "%
10

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 ,*I/$ DI3405

0 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 ,*I/$ DI3405

)"la8 0.000 9
II. TUGAS TAMBA&AN DAN
KREATI+ITAS/ UNSUR PENUNJANG 

a. "ga$ a ba8a n 9
b. Kreati#ita$
9
*DI+/,-
Ni(ai 'a)aian SKP
*DI+/,-

P%ntiana!,+ De$eber 20-

Pejabat Penilai

0
NIP.
&alaan + 'ari 2(
 PENILAIAN PRESTASI

KERJA PEGAWAI NEGERI

SIPIL

INSANSI : ..DINAS K;S;&AAN )AN<KA AK= P;NI>AIAN

B=>AN )AN=A?I S4D D;S;7B;? 20+

 YAN< DINI>AI

a. Naa 0

b. NIP. 0

@. Pang!at < %l%ngan ? "ang,  7 0 April.200(

'. )abatan P e!erjaan 0

e. =nit 6 rgani$a$i 0

2 P;)ABA P;NI>AI

a. Naa 0

b. NIP. 0

@. Pang!at < %l%ngan ? "ang,  7 0 April.200(

'. )abatan P e!erjaan 0

e. =nit 6 rgani$a$i 0

+ AASAN P;)ABA P;NI>AI

a. Naa Drg. 7 "lti ) . B 8ataren'r%

b. NIP. 1--0  12  0 02

@. Pang!at <%l%ngan ?"ang, 7 Pebina =taa 7"'a4 I3 C April. 2001

'. )abatan P e!erjaan Kepala D ina$

e. =nit 6 rgani$a$i Dina$ K e$e8atan

- =NS=? YA N< DIN I>AI )=7>A&

a. Sa$aran K erja P NS  S KP  DI3405  0 DI3405

b. Perila!" K erja . 6rienta$i P elayanan B"r"!

2. Integrita$ B"r"!

+. K%iten B"r"!

-. Di$iplin B"r"!

(. Kerja$aa B"r"!

. Kepeipinan B"r"!

/. )"la8 0

. Nilai ? ata9rata DI3405

1. Nilai P erila!" K erja DI3405  -0 DI3405

DI3405
NI>AI P?;SASI K;?)A
*DI+/,-

( K;B;?AAN DA?I P;<AAI N;<;?I SIPI>

YAN< DINI>AI APABI>A ADA

anggal, ...........................................
 interGen
@. 7en'%!
 7%nit%ring e
a. 7eng!l
b. 7engan
"paya i
1 Peanta"a
a. 7eeri
b. 7ere!%
0 7enganali$i
a. 7engi'
b. 7eng"
 Peny"$"nan
9 7eny"$

D. Pelayanan E ara$i K 8"$"$  Pelayanan

2 &%e Care
+ Ab"lat%ry
- Swae'i!a
( pelayanan
p

;. Pengab'ian a$yara!at  Keja'ian l "a

7 2 Ke$e8atan
'
+ Pr%gra K8

E Pela!$anaan t"ga$ 'itepat yang 7ela!$ana!

ep"nyai ri$i!% tinggi 'an ata" rawan
rawan

<. 7enja'i Sa!$i 'ala peng8ap"$an 7enja'i

$a! perbe!alan #ara$i 'an ata" '%!"enny
'%!"ennya

&. 7eipin $ at"an " nit ! erja 7eipin $

III Pengebangan A. 7eb"at !arya t"li$4!arya Ilia8 'i  Karya Ilia8

Pr%#e$i bi'ang #a ra$i 'i bi 'ang #a
r
a. Dala  b
na$i%nal
b. Dala
Penget

2 Karya Ilia8
'i bi'ang
#ar
a. Dala  b
b. Dala  b

+ Karya t"li$4!
$en'iri 'ala
a. Dala  b
na$i%nal
b. Dala 
  Penget

- Karya t"li$4!
$en'iri 'ala
a. Dala  b
b. Dala  b

( 7eb"at t"l
'i$ebarl"a$

 7enya pai
Ilia8 'ala

 ASIS;N AP6;K;? B. 7enerjea8!an4enya'"r b"!" 'an  erjea8an4

ba8an lain 'i bi'ang !e#ara$ian a. Dala b
na$i%nal
b. Dala
Pengeta

2
erjea8a
n ti'a!
'ip"bli
a. Dala b
b. Dala b

+ 7eb"at ab

C. 7eb"at b"!" pe'%an4pet"nj"! 7eb"at b"

pela!$anaan 4 pet"nj"! t e!ni$ ' i 'i b i'ang p
e bi'ang pelayanan !e#ara$ian

D. 7ene"!an 4 7engebang!an 7ene"!an

t!n%l%gi tepat g"na 'i bi'ang #ara$i

;. 7er""$!an Si$te Pelayanan  7er""$!a

Ke$e8atan nilai pe
r"ba

2 7er""$!a
nilai p enye

E. 7ela!"!an Peny"l"8an 'i bi'ang 7ela!"!an

!e#ara$ian 4!e$e8atan

Anga Ke0it Ku1u(ati2 Mini1a( Unsu Uta1a 34,56

UNSUR PENUNJANG
I3 P;N=N)AN< =<AS A. 7engajar4elati84 ebibing 7engajar4
yang ber!aitan 'engan bi'ang !e#ara$ian
pelayanan !e#ara$ian
 B. Peran Serta 'ala $einar4l%!a!arya  Seinar4l%!
'i bi'ang !e#ara$ian4!e$e8atan a. Sebagai
b. Sebagai
@. Sebagai

2 7engi!"ti 4 b
a. $ebagai
b. $ebagai

C. Keangg%taan 'ala !%ite Eara$i Keangg%taa

'an erapi KE ata" !epanitiaan >ainnya
lainnya

D. Keangg%taan ' ala % rgani$a$i p r%#e$i  ing!at n a$i

 Ap%te!er a. Peng"r
b.  Angg%ta

2 ing!at pr%G
a. Peng"r
b.  Angg%ta

;. Keangg%taan 'ala i Penilai )abatan  Ket"a4a!il

E"ng$i%nal A p%te!er, $ebagai: 2 Angg%ta

E. 7eper%le8 gelar !e$arjanaan lainnya  7eper%le8

a. Strata 2
b. <elar K
2 7eper%le8
a. Strata 
b. Strata 2
@. Strata +
'. <elar K

<. 7eper%le8 piaga !e8%ratan4 Satya

>en@a peng8argaa4tan'a ja $a a. +0  tiga
b. 20 
'"a @. 0
 $ep

Anga Ke0it Ku1u(ati2 Mini1a( Unsu Penun7ang 3#,56

ANGKA KREDIT KUMULATI8 MINIMAL

20 0 2-0 +20 --0 (0 0 -0
+0 -0 0 0 0 -0 /0 20

(0 200 +00 -00 ((0 /00 (0 0(0