SURAT PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PAHRI MASSIE

Tempat/tanggal lahir : ......................................

Alamat : ......................................

Pekerjaan : ......................................

Agama Dahulu : Kristen

Dengan ini menyatakan bahwa, saya benar-benar masuk islam (Memeluk Agama Islam),
berdasarkan kesadaran dan keikhlasan sendiri ( tidak ada paksaan) dari pihak manapun.
Setelah memeluk agama islam nama saya menjadi PAHRI MESSIE

Bapak Tersebut diatas sudah resmi di Ijab Kabul Oleh Bapak Penghulu Menjadi Suami Isteri.
Isteri Yang Bernama : Marlina Kaso BintI Mahdin Kaso

Demikian Surat Pernyataan ini Kami Buat dengan benar. Wasalam.

Dinyatakan di : Balantak
Pada Tanggal : 23 Nopember 2018

Yang Menyatakan, Penuntun.

PAHRI MASSIE HARDJIN LAGUNI

Mengetahui,
Lurah Talang Batu

SUSANTO BAHAR, S.Sos

NIP :
 SURAT PERNYATAAN MASUK ISLAM

Dengan mengharap ridho Alloh Subhanahu Wata’ala, dan Bershalawat atas Nabi Muhammad
Shalallohu ‘Alaihi Wa Sallam.

Pada hari ini:

 Hari / Tanggal : ..................... / ........ Nopember 2018
J a m                           : ...... : ....... Wita

Tempat                       : ......................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

            N a m a : Pahri Massie
            Tempat /Tgl. Lahir      : ................ , ............. ....................... ............

            Alamat                        : .......................................................................

            Agama Asal                : Kristen

Menyatakan diri memeluk agama Islam atas kehendak dan dorongan hati nurani saya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dengan mengucapkan dua kalimah Syahadah :

ُ ‫ش َه ُد أَنَّ ُم َح َّمدًا َّر‬

ِ‫س ْول ُ هللا‬ ْ َ‫ َو أ‬   ُ‫ش َه ُد أَنْ اَّل إِلَ َه إِاَّل هللا‬
ْ َ‫أ‬

“Saya bersaksi bahwa tiada Tuhan selain Allah

Dan saya bersaksi bahwa Muhammad utusan Allah”

Dihadapan para saksi di bawah ini. Semoga dengan kesaksian ini Allah SWT mencurahkan
rahmat, taufiq dan hidayah-Nya kepada kita sekalian. Amin.

Talang Batu, 23 Nopember 2018

Penuntun, Yang menyatakan,

( Hardjin laguni ) ( Pahri Massie )

Saksi-saksi:

1. .................................................            (………………………..)

2. .................................................             (………………………..)

3. .................................................            (………………………….)

Mengetahui,
Lurah Talang Batu,

SUSANTO BAHAR, S.Sos

Nip :
 SURAT PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

            N a m a :  ................................................................

            Jenis Kelamin :  ................................................................

            Tempat/Tgl. Lahir :  ................................................................

            Kewarganegaraan           :  ................................................................

            Agama Sebelumnya        :  ................................................................

            Pekerjaan                             :  ................................................................

            Alamat                                  :  ................................................................

            Dengan kesadaran serta keinsyafan sendiri dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa ada paksaan dari siapapun dan pihak manapun juga, pada hari ini Jum’at tanggal 23
Nopember 2018, saya menyatakan bahwa saya memeluk agama Islam dan saya akan tinggalan
semua ajaran yang menyalahi/bertentangan dengan Ajaran Agama Islam.

            Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.

                                                                                                Talang Batu, 23 Nopember 2018

                                                                                                Yang Menyatakan

                                                                                                ( ...................................................)

Saksi:

1.      ............................................ (                      )

2.      ............................................        (                         )

3.      ............................................         (                          )