WAJIB TULIS TANGAN

CONTOH SURAT LAMARAN

……………………, …………………. 2019

KEPADA
PERIHAL : LAMARAN KERJA CPNS YTH. BUPATI BENGKULU TENGAH
Up. KETUA PANITIA SELEKSI DAERAH
CPNS PEMERINTAH KABUPATEN
BENGKULU TENGAH TAHUN 2019.
di –
KARANG TINGGI

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PROGRAM STUDI :
STATUS PERKAWINAN :
AGAMA :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT LENGKAP :
NO. TELP. RUMAH/HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN LAMARAN UNTUK DITERIMA MENJADI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU
TENGAH TAHUN 2019. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI DISAMPAIKAN
BERKAS LAMARAN SEBAGAI BERIKUT :
1. ASLI FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE YANG TELAH DICETAK;
2. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 3
LEMBAR;
3. FOTOCOPY IJAZAH/STTB YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
4. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
5. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK DAN FOTOCOPY KARTU KELUARGA YANG
MASIH BERLAKU DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
6. SURAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI;
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN (SESUAI
ANAK LAMPIRAN 4 KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 14 TAHUN 2018) YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI 6000;
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN MUTASI DAN LAIN-LAIN YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI 6000 OLEH CALON PELAMAR YANG SUDAH
DIISI);
9. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK DAN FOTOCOPY KARTU KELUARGA YANG
MASIH BERLAKU DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERKENANNYA SAYA UCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

MATERAI Rp. 6.000,-

TANDA TANGAN

(NAMA LENGKAP)
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2O18
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asri Astati

Tempat Tanggal Lahir : Kampai, 27 Agustus 1986

Agama : Islam

Alamat : JL. Timur Indah 5 No 31A RT 019 RW 002 Kelurahan

Sidomulyo Kecamatan Gading Cempaka Kota

Bengkulu Kode Pos 38229

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu,15 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Asri Astati
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asri Astati

Tempat Tanggal Lahir : Kampai, 27 Agustus 1986

Agama : Islam

Alamat : JL. Timur Indah 5 No 31A RT 019 RW 002 Kelurahan

Sidomulyo Kecamatan Gading Cempaka Kota

Bengkulu Kode Pos 38229

Dengan ini menyatakan, bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan
dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
3) Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah keluar instansi Pemerintah
Kabupaten Bengkulu Tengah, sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
terhitung sejak pengangkatan sebagai CPNS;
4) Bersedia dikenakan sanksi dengan kewajiban mengganti uang sebesar
Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) untuk disetorkan pada Kas Daerah
Pemerintah Kabupaten Bengkulu Tengah apabila mengundurkan diri setelah
dinyatakan lulus hingga tahap akhir seleksi;
5) Secara jujur dan sadar menyerahkan berkas-berkas persyaratan sesuai dengan
berkas asli yang saya miliki secara sah.
6) Bersedia menerima segala hasil keputusan Panitia Seleksi Daerah CPNS
Pemerintah Kabupaten Bengkulu Tahun 2019 dan tidak akan mengganggu
gugat.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,

apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bengkulu Tengah.

Bengkulu,15 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Asri Astati